Особенности эпидемиологии гриппа у беременных

Эпидемиологически значимыми для человека являются 2 подтипа вируса гриппа А – H3N2 и H1N1 и вирус гриппа В. В результате ко-циркуляции разных подтипов вируса в один и тот же эпидемический сезон в различных странах возможны массовые вспышки заболевания с разной этиологией. Гетерогенность популяции эпидемических вирусов также возрастает за счёт дивергентного характера изменчивости вирусов гриппа, что приводит к одновременной циркуляции вирусов, относящихся к различным эволюционным ветвям. В этих условиях создаются предпосылки для одновременного инфицирования человека различными возбудителями, что приводит к формированию смешанных популяций и реассортации как между вирусами ко-циркулирующих подтипов, так и среди штаммов в пределах одного подтипа [1, 11, 12, 13].

В основу классификации вирусов гриппа положены антигенные различия двух поверхностных гликопротеинов – гемагглютинина (HA) и нейраминидазы (NA). В результате, все вирусы гриппа подразделяют на 3 типа – вирусы гриппа типа А, типа В и типа С. Различают 16 подтипов HA и 9 подтипов NA (рис.1) [11].

Подтипы гемагглютинина	Подтипы нейраминидазы
НА1		NА1
НА2		NА2
НА3		NА3-NА9*
НА4-НА15*

Рис. 1. Классификация вирусов гриппа А и виды животных и птиц - промежуточные и конечные хозяева в цепи передачи инфекции к человеку.

*Примечание: НА₇ и NА₇-NА₈ выявили и у лошадей

В популяции человека до настоящего времени выявлены вирусы гриппа А только трёх подтипов с НА₁, НА₂ и НА₃. При этом вирусы содержат только два типа нейроминидазы – NA₁ и NA₂. Доказана их стабильная циркуляция в течение 20-го столетия, начиная с пандемии 1918 года [14]. Вирусы гриппа А (в меньшей степени В) способны изменять структуру HA и NA. Для вируса гриппа А характерны два типа изменчивости [12]:

1. Точечные мутации в вирусном геноме с соответствующим изменением в HA и NA (антигенный дрейф);

2. Полная замена одного или обоих поверхностных гликопротеинов (HA и NA) вируса путём реассортации/рекомбинации (антигенный шифт), в результате которого появляется принципиально новый вариант вируса, способный вызывать гриппозные пандемии.

Для вируса гриппа В антигенная изменчивость ограничивается только дрейфом, т.к. до сих пор не находят его природного резервуара среди птиц и животных. Для вируса гриппа С характерна большая стабильность антигенной структуры и с ним связаны лишь локальные вспышки и случаи спорадического заболевания [11, 12].

Один из главных вопросов механизма внезапного происхождения новых пандемических вирусов – выяснение возможных мест резервации возбудителя в биосфере. Существует мнение о существовании прослойки лиц в человеческой популяции с особым гипоэргичным иммунным ответом, в которых вирус гриппа может длительно персистировать с выходом в повторную эпидемию [1].

Возникновение пандемии гриппа A/H1N1/v 2009 года среди населения планеты объясняется сложной генетической комбинацией и животным происхождением генов, кодирующих поверхностные белки вируса (HA и NA) на фоне низкого уровня популяционного иммунитета. Грипп А/H1N1/v является более вирулентным, чем сезонный грипп (коэффициент инфицирования сезонным гриппом А составляет 5-15%, в то время, как пандемическим штаммом – 22-33%) [11].

В России, как и в других странах, основная тяжесть гриппа А/H1N1/v пришлась на детей школьного возраста и молодых взрослых людей. Заболеваемость детей 0-2 и 3-6 лет была традиционно высока, но превышала среднюю эпидемическую заболеваемость за последние 20 лет всего на 2-7%, в то время, как в возрасте 7-14 лет это превышение достигало 12,1% (в 1,6 раза выше, чем в обычные эпидемии). Вместе с тем, заболевания среди детей 0-2, 3-6 и 7-14 лет протекали относительно легко, что подтверждается достаточно редкой госпитализацией заболевших: 5,3%, 1,9% и 1,5% соответственно. Больные в возрасте 15-64 лет и старше 65 лет нуждались в госпитализации в 3,4 и 2,8 раза чаще, чем в предыдущую эпидемию. Из числа госпитализированных женщин с подтверждённым гриппом А/H1N1/v на долю беременных приходилось 31,5%, в то время, как из числа заболевших обычным (сезонным) гриппом А – лишь 19,4%. В некоторых регионах России было выявлено, что в 2009-2010 годах, в период доминирования в циркуляции нового пандемического штамма вируса гриппа А/H1N1/v временно исчез из циркуляции предыдущий подтип A/H1N1/, вызывающий сезонные эпидемические подъёмы [15, 16, 17].

По официальным данным, из 531 случаев смерти от лабораторно подтверждённого гриппа 79,4% приходилось на возраст 18-53 года, 4,5% - на детей 0-17 лет и 3,0% - на лиц 65 лет и старше. Число умерших в эпидемию гриппа А/H1N1/v в 50-100 раз превышало число смертельных исходов в эпидемии двух последних десятилетий, когда в наблюдаемых городах регистрировалось всего от 5 до 10 случаев смерти. Анализ случаев смертельного исхода от лабораторно подтверждённого гриппа выявил, что наиболее часто отягощающими обстоятельствами являлись заболевания эндокринной системы – 9,2%, в том числе ожирение – 5,8%, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ, болезни крови и новообразования – по 5,3%, а также заболевания сердечно-сосудистой системы – 6,4%, беременность – 4,5%, хронические заболевания лёгких – 3,6% [17, 18, 19].

Эпидемиологическую опасность для окружающих определяют два фактора: количество вируса в слизи верхних дыхательных путей и выраженность катарального синдрома у больного человека. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные гриппом в разгар заболевания. В тоже время известно, что и в период реконвалесценции вирус продолжает выделяться во внешнюю среду. Так, сроки обнаружения вируса гриппа А/H1N1/ составляют 21-26 дней, вируса А/H2N2/ - 25 дней, А/H3N2/ - 22 дня, вируса В – до 30 дней. В редких случаях длительность заразного периода может удлиняться до 150-180 суток от начала заболевания.

После перенесенной инфекции информация о вирусе сохраняется в иммунной памяти человека на всю жизнь. При заражении новым подтипом гриппа первыми в крови появляются антитела к тем штаммам, которыми человек переболел ранее, а позднее – к текущему вирусу [1, 12].

Беременные составляют группу высокого риска по неблагоприятному течению респираторных инфекций, среди которых грипп является лидирующим заболеванием, часто заканчивающимся трагично для самой беременной и её будущего ребёнка.

Описаны крайне тяжелые формы гриппа у беременных с высоким уровнем летальности, наблюдаемые во время пандемии начала 20-го столетия. Пандемия гриппа А/H2N2/ 1957 года унесла из жизни более 50% женщин, находящихся на разных сроках беременности, что составило до 10% всех смертельных случаев от этой инфекции в эпидемический сезон [20, 2, 22, 23].

Эпидемиологические наблюдения за заболеваемостью гриппом в межпандемический период в высокоразвитых странах за последние 20 лет в сезоны пиковой заболеваемости показали более частые госпитализации беременных по сравнению с обычными женщинами. Так, в Канаде до 60% заболевших гриппом беременных нуждались в госпитализации в связи с развитием у них тяжёлых осложнений со стороны органов дыхания [24, 25].

События, вызванные последней пандемией гриппа, обусловленной циркуляцией вируса штамма A/California/7/2009(H1N1)v показали примерно сопоставимую частоту госпитализаций беременных с тяжёлым течением инфекции. В странах Европы и Северной Америки необходимость помещения беременных в стационар составила от 4,3% (Ирландия) до 13% (США) от числа всех госпитализаций населения, связанных с гриппом [26;27;28]. Около 60% больных женщин нуждалось в интенсивных лечебных мероприятиях [29;30]. Наиболее часто беременные госпитализировались во втором или третьем триместрах беременности, причём до 51% из них имели различные отягощающие фоновые состояния [31].

Летальность среди беременных, с тяжёлой гриппозной инфекцией, вызванной вирусом A/California/7/2009(H1N1)v в разных странах была различной. Так, в Нидерландах смертельных исходов за весь период пандемии зарегистрировано не было. В тоже время в других странах Европы летальность от гриппа среди беременных составляла от 0,7% (Греция), до 6,9% (Великобритания) [26, 27, 32]. За весь пандемический период в Англии летальность среди беременных составила 90:100 000 клинических случаев. В Австралии и США доля умерших беременных женщин среди всех смертельных случаев от пандемического гриппа составляла от 1.6% до 16% [26]. В России этот показатель составил 0,22 – 0,3% от всех беременных, повысив материнскую летальность до 15,8%. По данным статистики только в Ульяновской области материнская смертность с сентября 2009 по октябрь 2010 год достигла 42,8% [33].

Большинство смертельных случаев наблюдается в третьем триместре гестации, как наиболее критичном периоде беременности для женщины в плане трудно предсказуемого исхода гриппа [34].

Сезонный грипп имеет меньшее число осложнённого течения среди беременных. Так, при анализе 503 заболевших гриппом людей было показано, что в 381 случае (76%) пациенты нуждались в госпитализации и 122 (24%) - в помещении больных в отделение реанимации. Из всех наблюдаемых только 7 пациентов были беременными женщинами (1,4%). Ни у одной госпитализированной беременной с сезонным гриппом не было тяжёлых осложнений, потребовавших пребывание пациента в палате интенсивной терапии. Летальных исходов также зарегистрировано не было [35]. По данным других источников, при наблюдении за 107 госпитализированными беременными с диагностированным гриппом A (сезон 2003/04), 12% этих женщин заболели пневмонией. В тоже время у них не было выявлено особенностей акушерского анамнеза и течения неонатального периода у их новорожденных [36].

Ограниченность данных по частоте осложнённых форм гриппа среди беременных и их госпитализаций во время сезонных эпидемий объясняется тем, что до недавнего времени системы мониторинга обычно не включали таких больных в особую группу наблюдения, и все случаи гриппа у беременных входили в общую статистику инфекционной заболеваемости населения [26].