Желудочно-пищеводное соединение

Физиология и анатомия

Желудочно-пищеводное соединение и мочевой пузырь являются областями, наиболее подвержен­ным механическим стрессам, поскольку оба располагаются в зонах конфликтного изменения давления. Желудочно-пищеводное соединение располагается там, где грудная клетка встречается с брюшной поло­стью, а мочевой пузырь - где встречаются брюшная и тазовая полости.

Внутригрудное давление отрицательно (около -5 см Н₂0), что позволяет легким расширяться. Внутрибрюшное давление положительно (примерно +5, +10 см Н₂0). Эти две зоны противоположных давле­ний разделены диафрагмой, имеющей несколько отверстий. Отверстие для пищевода окружено мышеч­ной и фиброзной соединительной тканью и может варьироваться в диаметре в зависимости от дыха­тельной и пищеварительной активности. Это отверстие должно обеспечивать проход жидкостей и твер­дых масс в желудок и предотвращать обратный ход в пищевод; оно играет особую важную роль в предотвращении рефлюкса желудочных секретов (пищеводный рефлюкс).

Желудочно-пищеводное соединение функционирует как сфинктер (я часто рассматриваю его как "нижний пищеводный сфинктер"), хотя технически это не так. Это область высокого давления (между +5 и +10 см Н₂0) по сравнению с давлением внутри желудка. Она расслабляется при глотании до прихода пищеводной перистальтической волны и остается закрытой на протяжении ночи. Многочис­ленные факторы (о которых речь пойдет ниже), способны вмешаться в оптимальное функционирование этой области.

Диафрагма находится в постоянном движении, и ее пищеводное отверстие должно функциониро­вать, следуя за движениями диафрагмы. Это дополнительно увеличивает силы, являющихся результа­том противоположных давлений. Даже незначительное изменение тонуса, эластичности или растяжи­мости фибромышечной системы в данной области приводит к растяжению и изнашиванию тканей пищевода под воздействием нагружающего действия диафрагмы. Острые периоды характеризуются воспалением и раздражением тканей, заживление сопровождается развитием фиброзных и склероти­ческих изменений. В результате нарушаются амортизирующая и окклюзивная функции желудочно-пищеводного соединения, что приводит к неправильному функционированию или болезни (о чем речь пойдет далее). Чтобы четко визуализировать мобильность этого соединения, необходимо понять, что на вдохе она интраабдоминальна, а на выдохе - интраторакальна.

Желудочно-пищеводное соединение является анатомическим и физиологическим единством. Его хорошее функционирование требует определенного тонуса и эластичности мышечных волокон пищевода и кардиальной части желудка (его верхней части), которая не должна быть ни слишком расслаблена, ни слишком напряжена. Соединение не должно испытывать напряжений со стороны соседних анатоми­ческих структур, включающих сердце, средостение, плевру, легкие, диафрагму, печень (спигелиеву долю), дно желудка, брюшину, позвоночный столб и ребра. Открытие и закрытие соединения ассоции­руется при взгляде сверху с ротацией пищевода по и против часовой стрелки, соответственно.

Во время вскрытий у меня была возможность увидеть много типов соединений между областью средостения и желудочно-пищеводным соединением. Большинство аутопсий были сделаны с субъектов, страдавших туберкулезом или другими серьезными легочными заболеваниями. Соединение имеет об­щие волокна с плеврой и средостением; в присутствии рубцовой ткани нарушается анатомическая гармония всей области. Рядом с соединением находится левая треугольная связка печени, которая может фиброзироваться после гепатита. В книге "Висцеральные манипуляции" мы говорим о постоянном молотообразном действии диафрагмы и, в меньшей степени, сердца. Ограничения данной области ведут к проблемам с эластичностью и растяжимостью и, как результат, к структурным поражениям.

Пройдя через диафрагмальное отверстие, абдоминальная часть пищевода сопровождается блуждаю­щими нервами (левым передним и правым задним). Механическое нарушение может вызвать натя­жение этих нервов и последующие серьезные вагусные проблемы, о которых мы поговорим позднее. Хирурги с большой предосторожностью приближаются к этой области ввиду ее богатой иннервации. Очень близко к кардиальной части (сзади и справа) находится чревное сплетение.

Патология

Силы негативного внутригрудного давления привлекают диафрагмальную область и подвешенные к ней органы. При нарушении механической гармонии желудочно-пищеводного соединения именно желудок всегда смещается к пищеводу, а не наоборот. В случае разрывов или грыж передней фиброзной части диафрагмы селезеночная флексура толстого кишечника могут войти в грудную полость (я дей­ствительно это видел). Мой коллега, Pierre Mercier показал мне случай миграции части поджелудочной железы в грудную клетку; это еще один пример величины сил в этой области.

Следующие общие элементы обеспечивают нормальное функционирование желудочно-пищеводного соединения:

• эластичная и тоническая диафрагма

• хорошее продольное напряжение пищевода

• податливая эластичная ткань, опосредованно влияющая на соединение (например, поясничные мышцы через диафрагму)

• баланс между грудным и брюшным давлениями

• хорошее общее состояние тела

Существует ряд других более специфичных требований. Угол кардиальной вырезки должен быть острым. Этот угол усиливается складкой слизистой оболочки. Воздушный карман желудка вносит свой вклад в формирование кардиальной вырезки, дно желудка обнаруживается выше в кардиальном отделе.

Порция диафрагмы, образующая фиброзное кольцо вокруг пищеводного отверстия, должна обладать хорошим тонусом и эластичностью. Внутренняя поверхность субдиафрагмального апоневроза, удержи­вающего основание пищевода, должна быть неповрежденной. Существование давления, компрессирую­щего часть диафрагмы под соединением, является необходимым для сохранения анатомической грани­цы между пищеводом и желудком. Данное явление (давление, усиливающее сфинктероподобную функ­цию) напоминает тазовое манометрическое ограждение мочевого пузыря.

Нарушение перечисленных условий может привести к появлению хиатальной грыжи или пище­водного рефлюкса (см. ниже).

ХИАТАЛЬНАЯ ГРЫЖА

В норме весь желудок располагается ниже диафрагмы (илл. 3-1). При хиатальной грыже часть желудка выходит в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Эти грыжи могут подраз­деляться на скользящий и разворачивающийся типы.

Скользящий (или пищеводный) тип (илл. 3-2а) встречается наиболее часто. Тип характеризуется одновременным движением желудка и желудочно-пищеводного соединения в грудную клетку; иногда это движение приводит к их выходу над отверстием диафрагмы. На радиограмме пищевод выглядит укороченным, желудочно-пищеводное соединение находится в грудной полости, где оно лишено влияния брюшного давления. При разворачивающемся (или около-пищеводном) типе (илл. 3-26) кардиальный отдел желудка выходит через отверстие диафрагмы рядом с желудочно-пищеводным соединением. Этот тип грыжи встречается, в основном, у женщин. Возможны также и смешанные грыжи.

Я провел лечение большого количества пациентов с симптомами хиатальной грыжи, не подтверж­денной рентгенологически. Подобная ситуация может являться результатом спазма желудочно-пище­водного соединения или аномального напряжения окружающих тканей, то есть аномальной эластично­сти или растяжимости фиброзной соединительной ткани, либо изменения тонуса мышечных тканей. Рассмотрите пример спазма левой половины диафрагмы вследствие увеличения воздушного кармана

Иллюстрация 3-1

Пищеводное отверстие (нормальные отношения)

желудка или ограничения левого шестого реберно-позвонкового сочленения. Оба эти состояния представ­ляют собой функциональные механические проблемы, сходные с хиатальной грыжей; постановка диаг­ноза возможно только остеопатическими средствами.

Иллюстрация 3-2а

Скользящая (пищеводная) хиатальная грыжа

Иллюстрация 3-2б

Разворачивающаяся (околопищеводная) хиатальная грыжа

Клинические признаки

Частым проявлением хиатальных грыж, особенно скользящего типа, является пищеводный рефлюкс (см. ниже). К сожалению, прослушивание не позволяет отличать хиатальную грыжу от простого пищеводного рефлюкса. К симптомам пищеводного рефлюкса, вызываемого хиатальной грыжей, отно­сятся:

• изжога

• отрыжка, регургитация, дисфагия

• эпигастральная или загрудинная боль, усиливающаяся при определенных движениях (напри­мер, наклонах вперед)

• боль в желудке, водянистые и вязкие рвоты, кислотное дыхание

• боль в нижней части груди

• боль, усиливающаяся при кашле и форсированном выдохе

• боль, сопровождающая прием пищи

• головные боли, проходящие после рвоты

ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС

Я хотел бы заметить, что незначительный физиологический пищеводный рефлюкс может суще­ствовать и в норме при расслаблении желудочно-пищеводного соединения во время сна или приема пищи. Этот тип легко преодолим перистальтикой пищевода (которая противостоит рефлюксу) и слюной (которая нейтрализует остаточную кислоту).

Другие типы рефлюкса требуют большего внимания. Желудочно-пищеводному соединению не­обходим хороший нейрогормональный контроль и хорошее анатомическое окружение. Возможны несколько механизмов рефлюкса. Периоды хаотической релаксации мышечной ткани вокруг желу­дочно-пищеводного соединения нарушают его сфинктероподобную функцию. Давление в желудке может оказать слишком сильное воздействие на гипотоничный сфинктер. Любая аномалия меха­нических давлений вокруг сфинктера также способна нарушить его функцию. Склеродерма или последующее хирургическое вмешательство способны привести к мышечным изменениям. Любая операция на грудной или брюшной полости может повлиять на состояние желудочно-пищеводного соединения вследствие дисбаланса реципрокных давлений. Аналогичным образом часто возникают паховые грыжи после, казалось бы, безобидных операций, вследствие нарушения нормального взаимодействия волокон прямой мышцы живота. Говоря на страницах данной главы о мышеч­ных изменениях, я имею ввиду результаты хирургических вмешательств на пищеводе или желу-дочно-пищеводном соединении.

Механизмы рефлюкса, вовлекающие "плохое анатомическое расположение", включают скользящую - хиатальную грыжу, при которой желудочно-пищеводное соединение обнаруживается в грудной полости, а усиление со стороны брюшного давления отсутствует. Скользящая хиатальная грыжа является очевид­ным примером, тем не менее, даже самая незначительная аномалия тканей вокруг желудочно-пище­водного соединения способна нарушить его функцию.

Нейрогормональные изменения оказывают влияние на весь базовый тонус желудочно-пищеводного соединения. Общими причинами являются депрессия и беременность. К прочим обстоятельствам, изме­няющим этот тонус, относятся определенные медикаменты (например, оральные контрацептивы, антидепрессанты, транквилизаторы, седативные препараты), продукты питания (например, шоко­лад, цитрусовые, кофе, сигареты, вино, сульфиты) и ограничения, влияющие на передачу нервных импульсов к определенной области и от нее. Хорошо известен пищеводный рефлюкс, связанный с беременностью, его развитие часто объясняется повышением внутрибрюшного давления. Тем не менее, наиболее вероятным объяснением может быть гормональное торможение сфинктероподобной функции по аналогии со стрессовым недержанием у беременных.

Плохое очищение пищевода является еще одним возможным механизмом. При всех нарушениях, связанных с изменением слизистой пищевода (эзофагит, склероз пищевода, склеродерма, фиброз около­пищеводных тканей, идиопатическое расширение пищевода и так далее) очищение ненормально. При этом может поражаться как сам пищевод, так и желудочно-пищеводное соединение.

При пищеводном рефлюксе давление желудочно-пищеводного соединения обычно в норме. Это указывает на то, что причина проблемы должна быть где-то еще. Проблемы соседних органов также способны вызвать рефлюкс. Пролапс желудка или его фиксация спайками, например как результат язвы, вызывает напряжение его прикреплений. Растяжение, особенно на уровне желудочно-диаф-рагмальной связки и верхней части дна создает аномальные напряжения холинергических волокон желудка и блуждающего нерва. Создаются, таким образом, механические ограничения и повышается секреция кислоты в желудке; оба эти состояния способствуют появлению рефлюкса. Другие органы могут тянуть блуждающий нерв, например нижний край печени или система оболочек легких и сердца. Ограничения L1-L2 часто сопровождают аномальные анатомические напряжения желудочно-пищеводного соединения.

Симптомы

Изжога является основным пищеварительным симптомом пищеводного рефлюкса. Регургитация пищи или кислоты желудка часто сопровождается ощущениями жжения, начинающимся ниже мече­видного отростка и распространяющимся вверх за грудиной. Симптомы усиливаются при наклоне вперед или ношении тесной одежды с тугими поясами, вызывающими компрессию живота. Изжога часто наблюдается у беременных ввиду абдоминальной компрессии и гормонально обусловленного гипо-тонуса сфинктера (см. выше), симптомы часто усиливаются после приема пищи. Пациенты могут ошибочно называть это жгучее ощущение "гастритом". Рефлюкс может также вызвать несварение и повышение производства слюны, возможно, вследствие возбуждения блуждающего нерва и физиологи­ческой попытки нейтрализовать раздражение пищевода. Пациенты, страдающие изжогой, предпочи­тают отказываться от кислых продуктов (особенно в конце приема пищи), и очень любят конфеты. Дыхание часто кислотно. Пищеводный рефлюкс часто вызывает спазм желудочно-пищеводного соеди­нения и диафрагмы.

Существует множество других симптомов, не имеющих очевидной связи с системой пищеварения. К ним относятся: раздражение и сухость глотки по утрам, ушная боль как следствие воспаления слухового прохода, чувствительность левой половины лица, ночной и послеобеденный кашель, астмаподобные приступы бронхитного кашля особенно в периоды максимальной ночной активности блуждающего нерва (2-4 часа утра). Последний симптом является результатом не только кислотного раздражения бронхов, но также и бронхо-констрикции вагусного происхождения. Такие астмаподобные приступы могут также возникать после чрезмерного приема пищи или слишком быстрого ее потребления. Этим, возможно, объясняется ряд хороших результатов, которые некоторые люди с поспешной готовностью относят к лечению истинной астмы ввиду чувствительности или иных проблем бронхиол.

Прочие симптомы включают псевдо-стенокардию (эти боли в нижней части грудной клетки имеют вагусное происхождение или могут являться симптомом раздражения пищевода) и кардиореспиратор-ный дистресс у новорожденных. Последний был описан в 1986 году профессором Charpoy из Марселя (Symposium des Ormeau в Гавре). Пищеводный рефлюкс у новорожденных чаще связан с неврологичес­ким созреванием, чем с соматическим развитием. Так, неврологическое созревание желудочно-пищевод­ного соединения завершается очень поздно во внутриматочном периоде развития. В послеродовом пери­оде сфинктеру может потребоваться от шести до восьми недель для того, чтобы стать полностью функци­ональным. До возраста пятнадцати месяцев рефлюкс проявляется, главным образом, как пищевари­тельные проблемы, после этого периода появляются респираторные проблемы.

Регургитация - отвержение содержимого пищевода или желудка через рот без особого усилия или дискомфорта. Это не одно и тоже с пищеводным рефлюксом, необязательно является это и признаком указанного состояния. Иногда она проявляется ранними утренними рвотами у алкоголиков. Когда-то каждый может испытать регургитацию, часто после завтрака. Явление встречается достаточно часто и, как правило, объясняется тем, что желудок с трудом адаптируется к большому количеству жидкости.

Хронический пищеводный рефлюкс может привести к пептическому эзофагиту, при котором мед-. ленно разрушается внутренняя стенка пищевода. В таком состоянии нормальная внутренняя оболочка пищевода замещается склерозированной рубцовой тканью до появления стеноза.

Дисфагия (затруднение глотания) после приема твердой пищи и, особенно, жидкостей может слу­жить предупреждающими признаком рака. Хронические проблемы пищевода несут в себе риск развития рака. В подобных случаях не пренебрегайте радиографическим или эндоскопическим исследованием.

Этиология

Хиатальная грыжа и пищеводный рефлюкс не всегда развиваются вместе. Те не менее, они имеют ряд сходных предрасполагающих факторов. Одной важной причиной является ослабление соединительных тканей и утрата общего тонуса с годами. Возраст как таковой не является причин­ным фактором; указанные состояния обычно наблюдаются у пациентов от 35 до 50 лет и мне они кажутся связанными с гормональными циклами. Приобретенный грудной кифоз вызывает измене­ние взаимосвязей между желудочно-пищеводным соединением и диафрагмой, снижая эффектив­ность сфинктероподобной функции.

Депрессия и другие нарушения, влияющие на общий тонус пациента могут служить фактором гипотонуса желудочно-пищеводного соединения. Непривычные усилия (кашель, чихание, дефекация, отхаркивание), провоцирующие существенное повышение внугрибрюшного давления (от 50 до 100 см Н₂0), способны привести к раздражению и повреждению соединения и его прикреплений.

Менопауза и климакс у мужчин являются периодами гормонального дисбаланса, способными спро­воцировать проблемы. Существуют и другие циклы, такие как сезонные изменения или изменение уровней тестостерона, происходящие в конце третьего десятка. Клинически эти циклы кажутся связан­ными с развитием рефлюкса, однако механизмы остаются неясными.

Хирургическое вмешательство приводит к дисбалансу напряжений во всех тканях, связанных с рубцом. Определенные профессии (помимо классического примера оператора пневматического отбойного молотка) могут внести свой вклад в дестабилизацию желудочно-пищеводного соединения, например, малярные работы, требующие поднятия рук в воздух. Сидячая работа, особенно вибрации, связанные с частыми переездами, способствуют расслаблению прикреплений желудочно-пищеводного соединения. Кроме того, у определенной категории пациентов отмечается предрасположенность к подобному типу патологии без очевидных тому причин. Страдают ли они врожденным или наследственным изменени­ем положения желудочно-пищеводного соединения?

Остеопаты знают, что бессимптомные ограничения могут создать дистантные поражения. Таким образом, ограничения ножки диафрагмы способны повлиять на состояние желудочно-пищеводного со­единения. Фактически, мой опыт подсказывает, что наличие верхних поясничных ограничений у пациентов с проблемами желудочно-пищеводного соединения дает возможность получить лучшие лечеб­ные результаты (когда в лечение включается мобилизация этих ограничений), чем у пациентов без верхних поясничных ограничений.

Краниальная травма также может отражаться на состоянии желудочно-пищеводного соединения через аномальную стимуляцию блуждающих нервов на выходе из яремных отверстий. У меня нет объективных доказательств этой этиологии, однако клинические факты говорят сами за себя. И все же, успехи, которых я добивался, используя краниальные манипуляции у новорожденных, требуют очень осторожной интерпретации, иногда проблема состоит в неврологической незрелости желудочно-пище­водного соединения, которая самостоятельно разрешается со временем. Ускоряет или просто сопровождает манипуляция благоприятное развитие ситуации?

Позволить грыже разрешиться самостоятельно, значит подвергнуть пациента серьезному риску. В случаях обструкции, перфорации, странгуляции или кровотечения может потребоваться хирургическое вмешательство. Однако следует использовать любую возможность избежать хирургического вмешатель­ства, заменив его более мягкими техниками.

ПРОЧИЕ НАРУШЕНИЯ

В начале данного раздела мне хотелось бы обратить внимание на ту осторожность и резервные возможности, которые всегда должны использоваться специалистом в присутствии патологии. Читатель уже успел отметить, что нарушения, лежащие в диапазоне от самых тривиальных до несущих угрозу жизни, могут иметь сходные симптомы.

Кардиоспазм относится к нарушенной двигательной функции дистальной части пищевода и не­способности кардиального отдела желудка к релаксации. Это может привести к пищеводному рефлюксу ввиду аномального напряжения как кардиального отдела, так и пищевода. Перистальтика нарушается, и соединение укорачивается. Следовательно, нормальные перистальтические сокращения подменяются неупорядоченными стационарыми сокращениями, соединение более не укорачивается, отражая изме­нение холинергической иннервации пищевода. Отмечается разрежение сплетений Мейснера и Ауэрба-ха. Стаз и дилятация пищевода приводит к его аномальному расширению.

Кардиально-пищеводная лацерация (разрывы) (синдром Малори-Вейсса) характеризуется про­дольными разрывами слизистой желудочно-пищеводного соединения; разрывы сопровождаются мас­сивными кровотечениями. Этот синдром может развиться после любого процесса, негативно влияющего на желудочно-пищеводное соединение, например, рвоты, кашля, родов, затрудненной дефекации, груд­ной травмы, алкоголизма, хиатальной грыжи и хирургического вмешательства в области пищевода.

Перфорации пищевода, случающиеся после сильного кашля или рвоты, удара или инфекции, характеризуются интенсивной болью, воздухом в средостении в сопровождении подкожной эмфиземы и респираторными осложнениями, такими как гемопневмоторакс. Плевра средостения подвергается силь­ному воздействию или даже переваривается желудочными соками. Результаты этих перфораций гово­рят о значимости давлений в данной области.

Поддиафрагмальный абсцесс характеризуется ретроскапулярной болью, абдоминальной болью, эпи­зодами неконтролируемой икоты, бронхиальным застоем и лихорадкой.

Синдром Крювелье-Баумгартена характеризуется крайним расширением околопупочной венозной системы (как голова медузы), портальной гипертензией, атрофией печени, спленомегалией и варикоз­ным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка. Это явление возникает, когда стаз портальной вены приводит к тому, что часть венозной крови использует анастомоз портальной и полой вен, что приводит к варикозному расширению вен пищевода и геморрою. Этот синдром наблюдается у пациентов старшего возраста, беременных, при депрессии, потере веса, проблемах печени, общей уста­лости, переедании, алкоголизме и неблагоприятных рабочих позах.

Рак пищевода - это пятая по частоте развития форма рака у мужчин; риск этого заболевания у взрослых мужчин выше, чем у женщин. К симптомам относятся: прогрессивная дисфагия, которая начинается с твердой пищи, затем распространяется на полумягкую и затем переходит на жидкость, анорексия, существенная потеря веса за короткий период времени, загрудинные, грудные и шейные боли, ощущение жжения за грудиной после приема горячих напитков, кровь в массах регургитации, метастазы в лимфатических узлах, особенно в левой надключинной ямке (известной как сигнальный узел или узел Вирхова), и подкожная эмфизема шеи от медиастинита.

Будьте очень внимательны относительно вышеперечисленных состояний (за исключением кар­диоспазма). Они представляют абсолютное противопоказание к прямым манипуляциям в этой области ввиду риска массивного кровотечения.

В заключение отметим, что наиболее частые нарушения желудочно-пищеводного соединения явля­ются структурными по своей природе. Конечно, остеопаты наиболее эффективно устраняют именно

такие нарушения. Следует тщательно исследовать как само соединение, так и окружающие его структу­ры. Ваши действия и степень успеха будут зависеть от степени фиброзированности тканей. Чем более фиброзированы ткани, тем с большей структурой вам придется работать, и поэтому успешная манипу­ляция приведет к потрясающим значительным изменениям.

Диагностика

С точки зрения общего прослушивания сложно дифференцировать проблемы желудочно-пищевод­ного соединения и проблемы желудка. В обеих ситуациях пациент наклоняется строго вперед, а затем поворачивается влево. При проблемах желудочно-пищеводного соединения наклон вперед более выра­жен, чем при проблемах желудка.

Для локальной дифференциальной диагностики желудочно-пищеводного соединения положите руку на живот пациента так, чтобы средний палец располагался вдоль срединной линии, основание ладони находилось на пупке, а пальцы были слегка разведены. Средний палец притягивается к мечевидному отростку и, постепенно ладонь также движется вверх. Затем ладонь тянется кзади, к позвоночному столбу (Т11) и незначительно влево (кардиальный отдел находится чуть левее срединной линии). В конце процесса ладонь уплощается и оказывает компрессию на мечевидный отросток.

Для диагностики чревного сплетения ладонь остается немного снизу и справа от мечевидного отро­стка и перекатывается либо вперед-назад, либо из стороны в сторону. Проблемы чревного сплетения отмечены поверхностными эмоциональными проблемами или дисфункцией блуждающего нерва. Для диагностики печени средний палец уводится вправо, а ладонь осуществляет контакт с нижним правым реберным краем. Для желудка средний палец смещается влево от срединной линии, а ладонь находится между пупком и нижним левым реберным краем.

Дифференциальная диагностика затруднена при повреждениях нижних участков легочной области. Ладонь не остается против мечевидного отростка, а имеет тенденцию к перемещению над ним. При латеральном легочном повреждении диагностика более проста; кисть безошибочно движется на грудную клетку. Для пищевода, кисть привлекается и уходит за мечевидный отросток. В то же время рука не тянется кзади столь глубоко, сколь при прослушивании желудочно-пищеводного соединения.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ МАНИПУЛЯЦИЯ

При хиатальной грыже боль в области кардиального отдела усиливается на выдохе. При выдохе желудочно-пищеводное соединение уже находится во внутригрудном положении, а форсированный выдох увеличивает его грудную пенетрацию., вызывая ощущение боли. Однако, и форсированный вдох вызывает боль, заставляя удлинняться поддерживающие ткани соединения. При вдохе пациент оста­новится до завершения движения, чтобы предотвратить это растяжение. Кашель и чихание, как и висцеральная манипуляция, заставляющая живот двигаться при неподвижной диафрагме, также сти­мулируют эту область, вызывая боль.

Аггравация/облегчение

При хиатальной грыже техника аггравации может выполняться в положении пациента сидя. Встаньте за пациентом и положите пальцы чуть ниже и левее мечевидного отростка, а затем проведите их вглубь, как будто пытаясь достать до позвоночного столба (илл. 3-3). Чем ниже пациент наклоняется

Иллюстрация 3-3

Техника аггравации

вперед, тем легче пальцам пройти вглубь вследствие расслабления прямой мышцы живота, брюшины, большого сальника и желудка. При максимальном углублении, не делая технику болезненной, проведите пальцы вверх и немного вправо. Желудок таким образом смещается кзади-кверху (подтверждено флуо-роскопией). При хиатальной грыже вы мгновенно вызовите ощущение боли за мечевидным отростком, сравнимой с той, которая хорошо знакома пациенту. Эта боль часто сопровождается тошнотой и ощути­мым недомоганием. Чтобы еще более аггравировать проблему, попросите пациента сделать полный выдох в конце техники.

В конце техники аггравации быстро устраните давление (техника отдачи). Если пациент чувствует глубокое раздражение, это свидетельствует о раздражении желудочно-пищеводного соединения и окру­жающих тканей, а также о возможном фиброзе. Если манипуляция сопровождается болью, это указывает на раздражение самого желудка. Альтернативно, сильно надавите на левое одиннадцатое реберно-позвонковое сочленение или задний угол R11 слева. При раздражении кардиального отдела вы усилите ощущение дискомфорта или боль, ощущаемые пациентом. Эта техника может выполняться изолиро­ванно или при активном участии дыхания.

Техника облегчения (илл. 3-4) выполняется в положении пациента сидя, пальцы располагаются под ребрами, как в технике аггравации. Сместите пальцы на животе вперед и вниз, чтобы ослабить давление на желудочно-пищеводное соединение в грудной полости. Если пациент чувствует облегчение,

Иллюстрация 3-4

Техника облегчения

это указывает на проблему с вовлечением желудочно-пищеводного соединения.

Уменьшение или усиление симптомов указанным образом поддерживает диагноз механического нарушения на уровне желудочно-пищеводного соединения. Однако это не исключает возможности более серьезной патологии.