Сплетения автономной нервной системы

Сплетения автономной нервной системы играют важную роль в висцеральных манипуляциях, но с трудом вписываются в канву данной книги. Поэтому я обращаюсь к разговору о них теперь.

Выполняя висцеральную манипуляцию, я часто начинаю работу с фокусировки на спайках, фикса­циях, фиброзах и т.д., т.е. я начинаю с работы на мобильности конкретного органа. Когда мобильность нормализована, я работаю на мотильности органа. Другими словами, я работаю дискретно и получаю дифференцированную ответную реакцию тела. Чтобы распространить влияние на все тело, необходимо стимулировать и использовать нервную систему, являющуюся первичной интегративной системой тела. Это важный шаг: мобилизация печени не имеет достаточного эффекта, если ответная реакция не вовлекает все тело.

Поэтому я использую крупные сплетения автономной нервной системы, представляющие собой агрегации нервов и узлов на уровне туловища. Нередко в сплетениях обнаруживается небольшое количе­ство адренальной ткани, что отражает их эмбриологическое развитие. Нервы из этих сплетений иннер-вируют внутренние органы. Тремя наиболее крупными сплетениями являются кардиальное, чревное (или солнечное) и нижнее подчревное, каждое из которых рождает многочисленные малые сплетения для отдельных органов и структур, иннервируемых ими.

АНАТОМИЯ

Поскольку чревное сплетение является самым большим из наиболее крупных автономных сплете­ний, мы остановимся на нем более детально. Оно образовано двумя ганглиями, расположенными кзади от желудка, спигелиевой доли печени и бурсы сальника. Они располагаются кпереди от ножки диафраг­мы, начала брюшной аорты и нижней полой вены (на уровне Т10-12 и L1). Ганглии медиально ограничены чревным стволом, а сеть исходящих из них нервов окружает чревный ствол и его ветви.

Чревные ганглии не имеют четкой формы, по цвету они серовато-красные. Верхняя часть каждого ганглия смыкается с большим внутренностным нервом, нижняя часть - с малым внутренностным нервом. Два чревных ганглия соединяются большим и малым внутренностными нервами с обеих сторон, как и некоторыми волокнами блуждающего и диафрагмального нервов. С клинической точки зрения они, таким образом, формируют единое сплетение. Эфферентные ветви проходят спереди от аорты и вокруг чревного ствола и верхней брыжечной артерии. Чревное сплетение дает ветви практичес­ки ко всем абдоминальным органам и брюшной стенке. Эти ветви следуют по ходу различных артерий, окружая их, и формируют вторичные сплетения, такие как диафрагмальное, печеночное, левое желудоч- • ное, селезеночное, надпочечниковое, почечное, брюшной аорты, нижнее брыжечное и яичников.

Чревное сплетение иногда называется "брюшным мозгом", поскольку регулирует работу всех внут­ренних органов. Травма сплетения способна спровоцировать обморок и, редко, смерть. Раздражение сплетения после перитонита или механического воспаления может привести к сердечным, дыхатель­ным, пищеварительным, почечным или надпочечниковым проблемам.

Проекция чревного сплетения для прослушивания располагается непосредственно справа от пересе­чения срединной линии и поперечной линии, соединяющей девятые реберно-хрящевые сочленения (обычно на 2см ниже мечевидного отростка). С т.зр. анатомии нельзя предполагать столь ограниченную проекцию, поскольку чревное сплетение состоит из малых ганглиев, расположенных на площади, зна­чительно превышающей описанную локализацию. Однако, с точки зрения локального прослушивания, наибольшая информация о сплетении поступает именно с данного участка. Чревное сплетение также может определяться мануальным надавливанием, поскольку компрессия всегда вызывает эпигастраль-нуюболь.

Подчревное сплетение образуется двумя билатеральными ганглиями, расположенными у нижней части задней поверхности мочевого пузыря, шейки и маточно-крестцовых связок у женщин, и у нижней части задней поверхности мочевого пузыря и латеральной части прямой кишки у мужчин. Сплетения образованы подчревным нервом и ветвями тазовых внутренностных нервов. Подчревное сплетение дает волокна к внутренним органам таза, либо непосредственно, либо сопровождая ветви внутренней подвздошной артерии. Несмотря на то, что некоторые из этих волокон иннервируют нисходящую и сигмо­видную кишку, это сплетение известно также как "урогенитальный мозг". Для работы на нижнем подчревном сплетении положите руку на лобковый симфиз так, чтобы ладонь располагалась точно спереди от крестца.

Кардиальное сплетение делится на две части. Поверхностная часть расположена непосредственно под дугой аорты и кпереди от правой легочной артерии и формируется ветвями от верхнего шейного ганглия и левого блуждающего нерва. Глубокая часть кардиального сплетения располагается кпереди от трахеальной бифуркации и кзади отдута аорты. Она формируется ветвями шейного и верхнего грудного ганглиев симпатического ствола и ветвями блуждающего и возвратного гортанного нервов. Кардиальное сплетение, главным образом, посылает волокна к различным частям сердца и коронарных артерий, а также к крупным артериям грудной клетки. На передней поверхности тела проекция кардиального сплетения находится на уровне первого и второго левых грудинно-реберных сочленений. При прослуши­вании положите ладонь на пятый левый реберно-хрящевой сустав, а пальцы на первый и второй суставы, при этом кисть будет наклонно направлена вверх и вправо. Если вы расположите кисть сагиттально, вы будете получать информацию с суставов, а не со сплетения.

ПАТОЛОГИЯ

Когда сплетение находится в состоянии гиперактивности, оно освобождает избыточную энергию для сохранения баланса. В зависимости от пациента эта энергия может быть направлена на скелетно-мышечную, кранио-сакральную или висцеральную системы. Если структура слабая, она испытывает чрезмерную стимуляцию и, в свою очередь, влияет на высвобождение энергии. Например, в случаях гастрита с гиперактивным чревным сплетением желудок получает наибольшее количество высвобож­денной энергии, еще более обостряющее гастрит, что, в свою очередь, дополнительно стимулирует чревное сплетение и т.д. и т.п. по порочному кругу. Чревное сплетение тесно связано с эмоциями. Очень часто первая эмоциональная ответная реакция тела проходит через чревное сплетение к желчному пузырю или желудку. Например, когда вы слышите плохие новости, подобные "вашу машину украли", желчный пузырь мгновенно приходит в состоянии спазма, и вы чувствуете сокращение верхней части живота. Этот спазм обычно не представляет опасности для тела; напротив, он подсказывает мозгу, как избавить­ся от некоторого эмоционального напряжения. Тем не менее, устойчивый или хронический характер процесса способен вызвать обратное воздействие на тело.

ОСТЕОПАТИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Когда чревное сплетение притягивает руку при локальном прослушивании, основание кисти нахо­дится на 2см ниже и чуть правее мечевидного отростка, а пальцы - на грудине. Обычно при локальном прослушивании вы знаете, что находитесь на уровне ограничения, когда рука достигает того участка, на котором становится неподвижной. Однако, достигнув любого из автономных нервных сплетений, рука начнет перекатываться, либо из стороны в сторону, либо вперед и назад. В умеренно тяжелых случаях движение представлено примерно 15 циклами в минуту и, конечно, не связано с циклами дыхания. Чем выше амплитуда и частота движения, тем выше уровень напряжения нервной системы пациента. Если сплетение функционирует нормально, оно вообще не будет притягивать руку при локальном про­слушивании.

Чтобы сфокусировать локальное прослушивание ни сплетении, сначала положите руку на проекцию этого сплетения и легко надавите кзади. Затем ослабьте давление настолько, чтобы единственной су­ществующей силой был вес вашей руки. Когда вы настроитесь на движение сплетения, вы почувствуете поверхностное волнообразное движение на коже, аналогичное описанному выше. Прослушивание органа отличается от прослушивания сплетения. Прослушивая орган, вы визуалируете его анатомию и макси­мально точно фокусируетесь на его физиологии. Прослушивая сплетение, вы пытаетесь удержать в воображении полную картину организма пациента. Задача оказывается более легкой, если вы смотрите пациенту в лицо, что способствует восприятию психологических факторов.

Часто диагностические техники приводят нас к автономному нервному сплетению. Основа такого привлечения остается неясной, как неясным остается и механизм перекатывающего движения. Повер­хностные проекции сплетений несомненно являются "энергетическими участками", тем не менее, и природа этой энергии также остается неясной.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение автономных сплетений производится одной из форм индукции. Сначала вы настраивае­тесь на перекатывающееся движение и следуете за ним, как при индукции органа. При этом на некоторое время увеличится амплитуда и частота этого движения. Затем без какого-либо активного участия с вашей стороны амплитуда будет уменьшатся, а частота снижаться до тех пор, пока движение либо не замедлится до менее чем до 15 циклов в минуту, либо не прекратится совсем. Релиз, следующий за индукцией сплетения, может быть мгновенным и очень сильным. Чтобы эта лечебная техника была эффективной, ваше прикосновение должно быть очень легким, а следование за движением - точным.

Обычно я начинаю с работы на чревном сплетении. После релиза перехожу к локальному прослуши­ванию на очень поверхностном уровне, чтобы почувствовать направление притяжения руки - кверху или книзу. Если она притягивается книзу - на нижнем подчревном сплетении. Индукция сплетений может выполняться в самом начале лечебных сеансов, если волнение пациента мешает телу реагиро­вать на другие техники. Данное лечение полезно в качестве подготовки пациента к другим техникам, поскольку снимает спазмы как с висцеральной системы (желчного пузыря, пилориса, сфинктера Одди, и т.д.), так и со скелетно-мышечной системы. Мною выявлено, что оно также способствует получению хороших результатов краниосакральных техник. Обычно, однако, индукция сплетений выполняется в конце лечебного сеанса для балансировки энергии тела.

Завершая висцеральное лечение, особенно если вы концентрировались на конкретном компоненте тела, вы можете столкнуться с проявлениями чрезмерной активности или энергии на небольшом учас­тке. Балансировка обоих абдоминальных сплетений помогает гармонизировать и балансировать энер­гию тела, позволяя телу дать общую ответную реакцию на лечение и интегрировать эту реакцию на психологическом и эмоциональном уровнях. Положите одну руку на чревное сплетение, а другую на подчревное сплетение. Позвольте каждой руке следовать за перекатывающимися движениями сплете­ний. Дайте амплитуде и частоте движения повыситься, затем следуйте за ними по мере их затухания, пока движение обеих рук не прекратится (илл 1 -9). Это также является чудесным средством расслабле­ния пациента либо до, либо после другого лечения. Поскольку техника способна вызвать сильные психо­логические и эмоциональные реакции, она может привести к интенсивному эмоциональному релизу, и к этому надо быть готовым.

Рекомендации

Каждая глава данной книги будет завершаться рекомендациями относительно противопоказаний, советов пациентам и т.д.

Абсолютные противопоказания включают те органические повреждения, манипуляции при кото­рых представляют риск инициирования инвазивного процесса или травмы сосудов. Например, мани­пуляция при язве двенадцатиперстной кишки в стадии начальной перфорации способна вызвать кровотечение. Глава 4 содержит подробное описание клинических симптомов, требующих осторожности при лечении желудка и двенадцатиперстной кишки.

Другим противопоказанием к абдоминальной манипуляции является аневризма брюшной аорты. Я сталкивался с несколькими случаями аневризмы аорты в своей практике и полагаю, что ее обнаружение и последующее хирургическое лечение спасло жизни пациентов. Вы должны быть в состоянии распоз-

1 -чревное сплетение

2 - нижнее подчревное сплетение

Иллюстрация 1-9

Прослушивание: Автономные сплетения

нать аневризмы, что позволило бы вам избежать прямых, опасных в подобных случаях, манипуляций. Я никогда не слышал о манипуляции, приведшей к разрыву аневризмы, однако, тонкость стенок некоторых аневризм заставляет учитывать существующий риск.

Большинство аневризм возникает между точкой ответвления почечных артерий и бифуркаций брюшной аорты на две общие подвздошные артерии (илл. 1 -10). Они редки, но очень опасны. Установ­лено, что риск смерти при достижении аневризмой диаметра 6 см составляет 25% в течение первого года, 50% - в течение пяти лет, этот риск повышается до 50% и 90% соответственно при диаметре аневризмы, значительно превышающем 6 см. У большинства пациентов с аневризмой отсутствуют постоянные симптомы, однако, если аневризма появляется около нижнего участка двенадцатиперстной кишки, пациент может испытывать абдоминальную боль, тошноту и рвоту.

При абдоминальной пальпации пациента с аневризмой вы почувствуете отчетливую абдоминаль­ную пульсацию, пересекающую срединную линию. Пульсаторная масса безболезненна, однако пульса­ции могут создавать дискомфорт в положении пациента на животе. Иногда присутствуют признаки

Иллюстрация 1-10

Аневризма брюшной аорты

артериальной недостаточности нижних конечностей. Может наблюдаться боль в спине как результат компрессии спинного мозга или спинномозговых нервов. Расширение аневризмы может проявляться как острая поясничная боль. В заключение, будьте крайне осторожны, если ощутите крупную пульсиру­ющую массу, пересекающую срединную линию, особенно если пациент жалуется на поясничную боль, не зависящую от движения. В подобных случаях следует заподозрить аневризму и обязательно рекомендо­вать ультразвуковое исследование.

Следует обратить также внимание на возможную повышенную чувствительность у пациента во время висцеральных манипуляций, они никогда не должны вызывать сильной боли. Если боль присут­ствует, немедленно прекратите манипуляцию и определите причину боли. При невозможности, на­правьте пациента к другому специалисту, способному определить причину боли.

Советы пациентам должны отражать ваш клинический опыт и вести к предотвращению рециди­вов. Вряд ли окажется очень эффективным улучшение подключичного кровотока пациента, который в тот же день будет красить потолок. Пациент должен быть очень внимателен к тому, как он использует свое тело. Тем не менее, за исключением нескольких специфичных движений, которых следует избегать, я обычно советую пациентам ничего не менять в повседневной жизни.

Некоторые пациенты с неустановленной причиной поясничной боли и отсутствием лечения могут быть вынуждены вести более спокойный образ жизни в течение нескольких лет для предотвращения рецидива. Остеопатические лечения, направленные на причину, способны устранить необходимость изменения образа жизни. Будьте осторожны, давая советы, помните, что им могут последовать; не должна нарушаться физическая гармония человека, не должно быть бесцельных ограничений.

Я полагаю, что все проблемы являются результатом компенсаций тела в ответ на хронические стрессы. Лечение должно быть направлено на устранение этих стрессов, и в меньшей степени на последствия недавних травм. Например, я живу в районе, окруженном Альпами, и тем не менее, я вижу больше пациентов с поясничной болью, развившейся при наклоне за маленьким предметом, чем тех, у кого боль является следствием опасного катания на лыжах.

Глава вторая:

Брюшина

Содержание

ГЛАВА ВТОРАЯ

Большой сальник…………......................................................................43

Механические проблемы...........................................................................44

Париетальная брюшина..........................................................................45

Диагностика ограничений........................................................................45

Прослушивание...........................................................................................46

Тест растяжимости......................................................................................46

Тест мотильности........................................................................................47

Лечение.......................................................................................................48

Рекомендации............................................................................................50

Брюшина

Проблемы перитонеальных структур редко составляют первичную или причинную патологию, тем не менее, это структуры практически всегда поражаются проблемами органов брюшной полости, включая лапаратомию, инфекции или травмы. В данной главе я расширю анатомические описания, приведенные в книге "Висцеральные манипуляции", и дополню их мобилизационными техниками на брюшине. Эти техники следует выполнять после лечения других органов, поскольку действие последних осуществляется через брюшину и часто создает ее ограничения. Большой сальник и передняя париетальная брюшина манипулируются одними и теми же техниками.

Большой сальник

Данное деление брюшины начинается в виде двух висцеральных перитонеальных складок, покры­вающих переднюю и заднюю поверхности желудка; две складки соединяются у большой кривизны желудка и спускаются оттуда. Далее большой сальник покрывает большую часть передней поверхности тонкого кишечника, заворачивается кверху, чтобы прикрепиться к передней поверхности поперечно-ободочной кишки (или 2-1). Он составляет продолжение висцеральной брюшины поперечно-ободочной кишки и, соответственно, мезоколона, который соединяет толстый кишечник с задней париетальной брюшиной на уровне почек. Латерально, прикрепления большого сальника часто путают с диафраг-мально-ободочными связками.

Большой сальник изрешечен многочисленними сосудистыми отверстиями, он несет в себе сосуды, кровоснабжающие желудок, и в норме выстлан жировой тканью, что облегчает его распознавание при диссекции. Можно сказать, что большой сальник имеет четыре края и две поверхности. Верхний край прикрепляется к поперечно-ободочной кишке, большой кривизне желудка и часто к диафрагмальнс— ободочным связкам. Латеральные края покоятся на восходящей и нисходящей кишке. Неправильный нижний край спускатся над лобком и паховой связкой, продолжаясь вниз слева. Передняя и задняя поверхности обращены, соответственно, к передней брюшной стенке и тонкому кишечнику.

Большой сальник, несомненно, играет механическую защитную роль в брюшной полости, то есть действует как амортизатор. Он также выполняет важную сосудистую функцию в системе пищеварения, о чем свидтельствуют многочисленные сосуды, проходящие через него. Жировой слой действует как изолятор, предотвращая быстрое накопление или потерю тепла от кишечника.

Иллюстрация 2-1

Большой сальник

Большой сальник также содержит большое количество лимфатических узлов и поэтому выполняет иммунную функцию; на его состояние оказывают влияние такие процессы как аппендицит, другие абдоминальные инфекции, туберкулез и другие злокачественные абдоминальные новообразования.

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Большой сальник легко попадает в грыжевые "проходы" и часто составляет основную часть грыж, ассоциирующихся с тонким кишечником. По мере опускания слева вниз он легко проникает в левые грыжевые проходы.

Поскольку он часто поражается при инфекционных процессах, большой сальник также способен образовывать спайки. Спайки, затрагивающие тонкий кишечник, могут нарушить транзит и оказать нежелательное влияние на абдоминальный кровоток, особенно в периоды пищеварения или интенсив­ной физической активности. Эти спайки также могут нарушить мобильность и мотильность кишечни­ка. При ходьбе, наклонах и так далее кишечник должен обладать свободой движения в брюшной полости. Ограничения большого сальника мешают этому движению и вызывают спазмы систем пищеварения и кровообращения. Если пациент жалуется на острую боль после бега, обратите внимание на вероятность механической проблемы большого сальника. Если боль ослабевает во время пищеварения или после физического усилия, логичнее думать о рефлекторной сосудистой абдоминальной проблеме, происходя­щей из большого сальника.

По ряду причин, например пролапса желудка или поперечно-ободочной кишки, может возникнуть пролапс большого сальника. При свободно подвижном пролапсе пациент ощущает незначительный абдоминальный дискомфорт. Однако, наличие спаек превращает ситуацию в более критическую, спо­собную затронуть пищеварительные или мочевыводящие органы.

Пролапсы большого сальника и желудка обычно возникают вместе и вызывают обычно одни и те же клинические симптомы. Существует тяга диафрагмально-ободочных связок, вызывающая спазмы флексур кишечника и аккумуляцию в нем воздуха. Нарушается движение диафрагмы особенно на выдохе, поскольку именно эта фаза характеризуется повышением напряжения упомянутых структур.

Париетальная брюшина

Брюшина в значительной степени представляет собой наиболее сложную серозную оболочку. Ее висцеральная порция покрывает органы брюшной полости и образует такие структуры, как большой сальник и брыжейка, тогда как париетальная порция выстилает брюшную полость. Висцеральные манипуляции требуют способности достигать уровня париетальной брюшины и проводить ее лечение. Спереди-снизу париетальная брюшина поддерживается срединной и медиальными пупочными связками (Висцеральные манипуляции, с.230). Тонкая спереди, она утолщается сзади, особенно в пояс­ничной области и выстилается субперитонеальным жировым слоем.

Часть брюшины, называемая мезотелием, секретирует серозную жидкость, улучшающую движение органов и скольжение париетального и висцерального слоев. Раздражение или инфекция способны значительно повысить секрецию этой жидкости, становящейся более вязкой. Как следствие могут быстро появиться спайки, иногда их формирование происходит в пределах нескольких часов.

Хирургические вмешательства часто являются причиной ограничений брюшины. Лапароскопия часто приводит к передним перитонеальным спайкам, располагающимся обычно на 3-4см ниже пупка. Подобные спайки могут приводить к разнообразным проблемам, которые проявляются при наклоне пациента назад. Поскольку при этом движении пупок удаляется от лобка и происходит растяжение передней части брюшины, оно провоцирует боль в точке ограничения.Подобные спайки часто являются причиной висцеральных механических нарушений, поскольку они нарушают скольжение между органами. В свою очередь, растяжение органов и связок вызывает местную боль и спазмы сосудов, ухудшая самочувствие пациента и заставляя его искать лечение. Ввиду отсутствия объективных признаков симптом рассматривается как субъективный, а пациент - гипохондрик. Нами был обнаружен такой пациент, жаловавшийся на острую абдоминальную боль во время пищеварения. Посмертное вскрытие (в котором я принимал участие) показало множественные абдоми­нальные спайки, которые могли нарушать сосудистый кровоток и транзит по кишечнику.

Диагностика ограничений

Пальцами невозможно отличить большой сальник от передней париетальной брюшины, обе струк­туры располагаются непосредственно под абдоминальными мышцами. Они простираются как мате­рия, и для их тестирования необходимо выбрать две точки давления, одна из которых будет служить точкой фиксации, а другая даст вам возможность растянуть брюшину и оценить ее эластичность. Чтобы избежать мышечных сокращений, следует вначале избирать точки давления на пересечении мышц. Спереди такие точки давления находятся вдоль наружных краев прямой мышцы живота, непосред­ственно под реберными прикреплениями абдоминальных мышц, вдоль срединной линии и паховой связки и вокруг пупка.

Латерально, такие точки находятся в треугольной области, ограниченной передним краем широ­чайшей мышцы спины, задним краем наружной косой мышцы живота и гребнем подвздошной кости. Задние точки располагаются в треугольнике Гринфельтга (Grinfeltt's triangle), известном как простран­ство Лессгафта (Lesshaft's space), ограниченном сверху R12 и задней зубчатой мышцей, сзади - квадрат­ной мышцей поясницы и спереди - задним краем внутренней косой мышцы живота.

ПРОСЛУШИВАНИЕ

В данном случае также может использоваться локальное прослушивание. Чтобы прослушать пере­днюю брюшину и большой сальник, положите два указательных и больших пальца, соответственно, на верхне-латеральный и нижне-латеральный аспект прямой мышцы живота и сфокусируйтесь на передней части туловища. Для прослушивания латеральной части брюшины большие и указательные пальцы располагаются аналогичным образом, а мизинцы отстоят как можно латеральнее. Чтобы про­слушать заднюю часть брюшины, средние падльцы размещаются латерально у поперечных отростков 13, а остальная кисть находится на задне-латеральной поверхности туловища, если кисть достаточно большая, можно сразу прослушать всю брюшину, не меняя положения рук. Локальное прослушивание выполняется так, как описано в Главе 1, то есть кисти и разум пассивны и притягивают тело пациента. Возможные "брюшные" проблемы обычно локализуются по "углам* коробки, образованной вашими руками (например, правый верхнелатеральный угол - это прямая мышца живота). Всегда слушайте брюшину после выполнения других техник.

ТЕСТ РАСТЯЖИМОСТИ

Этот тест включает фиксирование одного участка брюшины одной рукой и растяжения брюшины другой, пытаясь исключить любое мышечное участие работой между двумя мышцами или двумя слоями мышц. Техника может выполняться либо в положении пациента сидя (илл. 2-2), либо лежа на спине.

Для передне-верхнего теста положите пальцы левой руки на левый верхнелатеральный край пря­мой мышцы живота и немного подтолкните их кзади. Пальцы правой руки симметрично располагают­ся на правом верхнелатеральном крае той же мышцы. Далее либо отодвигайте одну руку от другой (той, которая осуществляет фиксацию), либо смещайте обе руки друг от друга, растягивая брюшину. Старай­тесь избегать какого-либо участия тонкого кишечника, исключая слишком сильное давление кзади. Возможна другая разновидность теста: оставьте пальцы левой руки в верхнем положении как указано выше, и положите правую кисть на нижнелатеральный край прямой мышцы живота около илеоце-кального соединения или ниже. Растяните эти две зоны для оценки растяжимости брюшины. Альтер­нативно можно надавливать на точку под мечевидным отростком и точку за лобковым симфизом, растягивая брюшину между этими точками. Существует много возможных вариантов этого теста, кото­рые я оставляю игре вашего воображения.

Два момента заслуживают внимания: необходимость избегать вовлечения соседних внутренних органов и захватывать как можно большую поверхность для получения истинного эффекта растяжения, подобного расправлнию скатерти. Сравните эластичность справа и слева, помня о том, что сальник покрывает больший абдоминальный участок слева. Обращайте внимание на ощущения пациента. Париетальная брюшина имеет чувствительные волокна, идущие от диафрагмального нерва, блуждаю­щего нерва и поясничного сплетения; растяжение не должно быть болезненным. Часто боль является показателем ограничения. Иногда у пациента возникает чувствительность на более глубоких уровнях,

Иллюстрация 2-2

Тест растяжимости брюшины (сидя)

что указывает на зоны спаек других складок брюшины (например, мезоколона, брыжейки, малого сальника). Тестирование этих складок аналогично тестированию внутренних органов, для которых они служат перегородками и поддержкой.

ТЕСТ МОТИЛЬНОСТИ

Тесты мотильности брюшины могут выполняться в положении пациента на спине с согнутыми ногами или сидя. В положении на спине (илл. 2-3) плоско положите обе кисти с разведенными пальца­ми по обе стороны от срединной линии. Работает только вес рук, дайте им возможность слушать. Когда брюшина свободна от спаек и ограничений, кисти будут выполнять легкую супинацию, как будто большие пальцы поднимаются от тела, а гороховидные косточки давят на живот. В случае спаек или ограничений ладонь движется к пораженной области.

Диагностика поражений, находящихся более глубоко, требует большего давления рук. Если вы счи

Иллюстрация 2-3

Тест мотилыности брюшины (лежа на спине)

таете, что обнаружили перитонеальное ограничение, усильте давление. Возвращение теста мотильности к норме подтверждает относительно поверхностную локализацию ограничения. Отсутствие возврата к норме позволит предположить висцеральное участие, обычно тонкого или толстого кишечника.

В другом варианте этого теста пациент сидит, свесив ноги с кушетки. Положите руки большими пальцами сзади на треугольник Гринфельтта и остальными пальцами на латеральные части живота, не захватывая ребер. Преимущество данной техники состоит в возможности охватить пальцами значи­тельную часть живота; а ее недостаток состоит в относительной неточности ввиду определенной несба­лансированности и подвижности положения пациента. Таким образом, этот вариант теста мотильности утрачивает специфичность. При наличии ограничения вы ощутите цилиндр, вокруг которого ротирует­ся живот. Соединяйте этот тест с вариантом положения пациента лежа на спине.

Лечение

Прямая лечебная техника в положении пациента на спине состоит из освобождения зафиксирован­ных участков, определенных диагностическими тестами с использованием растяжения одной или дву­мя руками. Например, в случае ограничения сальника вокруг илеоцекального соединения можно зафик­сировать область под латеральным краем прямой мышцы живота, обращенным к слепой кишке, и использовать симметрично противоположную точку для растяжения. Можно также зафиксировать илеоцекальную область и растянуть правую паховую область. Можно даже создать противодавление на уровне треугольника Гринфельтта на подреберном прикреплении брюшины спереди от правой или левой диафрагмально-ободочной связки, либо в любой другой подходящей области. Лечение состоит из ритмичных, осторожных, повторяющихся растяжений до наступления расслабления тканей. Дополни­тельно к указанным прямым манипуляциям возможно выполнить непрямые техники, соединяя рота­ции туловища и нижних конечностей.

В качестве общего правила сначала постарайтесь растянуть поверхностные слои живота. Слишком часто я вижу, как студенты сразу стараются погрузить пальцы вглубь, освобождая сагиттально направ­ленные глубокие перитонеальные ограничения, игнорируя поверхностные ограничения. Устранение глубокого ограничения может не оказать никакого влияния на поверхностные ограничения.

Вариант этой техники выполняется в положении пациента сидя, пальцы рук сплетены за головой. Давайте вновь предположим, что ограничение локализуется около илеоцекального соединения. Держа пациента за локти, вы приводите его в положение заднего наклона, левого латерального наклона и правой ротации. Свободной рукой фиксируете илеоцекальную зону для увеличения растяжения.

Как отмечалось выше, передняя и задняя порции большого сальника прикрепляются соответствен­но к желудку и поперечно-ободочной кишке. Для мобилизации сальника можно использовать мобилиза­цию этих двух внутренних органов. Выбирая точки надавливания медиальнее флексур толстого кишеч­ника (то есть печеночной и селезеночной), поднимите медиальные части флексур латерально-вверх. Если давление не чрезмерно, вам удастся избежать воздействия на толстый кишечник. В конце движе­ния наклоните пациента назад. Ввиду значительной природной мобильности поперечно-ободочная кишка оказывается слегка задействованной в этой техники.

При третьем варианте прямой техники пациент стоит, опираясь на локти и колени. Встаньте несколько сзади и сбоку от пациента (правшам удобнее в данном случае стоять слева от пациента) и

Иллюстрация 2-4

Растяжение брюшины (положение на локтях и коленях)

положите основания обеих ладоней непосредственно латеральнее латеральных краев прямой мышцы живота, пальцы переплетены (илл. 2-4). Встаньте близко к пациенту, чтобы использовать для движе­ния пациента все свое тело, а не только руки. Сводите ладони вместе (иногда сначала подтягивая их кзади для захвата большего количества мягких тканей), а затем смещайте их кпереди (то есть к поверхности стола), по-прежнему фокусируясь на ограничениях. Техника растягивает кожу, брюшину и тонкий кишечник. Ввиду большой амплитуды растяжения она воздействует на латеральную, заднюю, равно как и на переднюю часть брюшины и повышает эффективность техники. Можно избирательно фокусироваться на передней, латеральной или задней части в зависимости от локализации и направ­ления ограничения. Полезным часто оказывается использование техники отдачи в начале и конце описанного лечения.

Несмотря на то, что манипуляции обеих почек воздействуют на заднюю париетальную брюшину, трудно добиться одновременной мобилизации. Чтобы устранить задние париетальные ограничения, я использую растяжение поясничной мышцы, диафрагмы, нижних ребер, области верхних поясничных и нижних грудных позвонков. Последние часто находятся в состоянии ограничения, и растяжение не всегда оказывается достаточным. Может появиться необходимость использования прямого траста для устранения задних перитонеальных ограничений.

Рекомендации

Я призываю вас всегда помнить о важной механической роли брюшины. Перитонеальное ограни­чение нарушает сцепление и функционирование органов брюшной полости. Даже квалифицированная манипуляция слепой кишки без освобождения брюшины не даст существенных результатов! Завершай­те лечение индукционными техниками. Помните общее правило индукции; сначала вы следуете или идете в сторону ограничения; когда ограничение устраняется, вы постепенно уходите от него; в конце наступает полный релиз и движение прекращается.

Глава третья:

Желудочно-пищеводное соединение

Содержание

ГЛАВА ТРЕТЬЯ

Физиология и анатомия....................................................................55

Патология............................................................................................56

Хиатальная грыжа................................................................................57

Клинические признаки..........................................................................58

Пищеводный рефлюкс.........................................................................58

Симптомы.............................................................................................60

Этиология..............................................................................................61

Прочие нарушения……........................................................................62

Диагностика.........................................................................................63

Диагностическая манипуляция...........................................................63

Аггравация/облегчение.......................................................................63

Ассоциированные скелетные ограничения.......................................65'

Прочие диагностические вопросы......................................................66

Ле<