Занятие. 1. Иммунодиагностика и аллергодиагностика

Цель иммунодиагностики –идентификация нарушенного звена иммунной системы, от которого зависит развитие данного заболевания.

Иммунограмма – набор тестов, позволяющих оценить звенья иммунной системы.

Выделяют четыре группы заболеваний иммунной системы, при которых показано иммунологическое обследование:

ü иммунодефициты;

ü аутоиммунные заболевания;

ü аллергические заболевания;

ü лимфопролиферативные заболевания.

Наибольшее значение иммунодиагностика имеет при иммунодефицитах,которыеподразделяют напервичные и вторичные.

В соответствии с российскими рекомендациями (Р.В. Петров, Б.В. Пинегин, 1984, 2014 гг) все методы иммунодиагностики разделены на тесты I и II уровня. Тесты I уровня направлены на идентификацию грубых дефектов иммунной системы и позволяют осуществить диагностику основных первичных иммунодефицитов. Тесты II предназначены для углубленного изучения функционального состояния иммунной системы и применяются для выявления причин вторичной иммунной недостаточности. При этом их объем для каждого конкретного случая должен быть строго индивидуален.

Иммунорегуляторный индекс

При некоторых заболеваниях диагностическое и прогностическое значение имеет соотношение CD4/CD8 или иммунологический индекс (ИРИ). Норма: 1,2-2,5.

CD4/CD8 (ИРИ) повышен –аутоиммунные заболевания, острый Т-лимфобластный лейкоз, тимома.

CD4/CD8 (ИРИ) снижен – вирусные инфекции, хронические заболевания, опухоли. Величина ИРИ менее 1 косвенно соответствует иммунодефициту.

Натуральные киллеры (НK-клетки, CD16CD56)

НK-клетки – большие гранулярные лимфоциты, лизирующие клетки - мишени, инфицированные вирусами, внутриклеточными возбудителями, а также опухолевые клетки, без специфического распознавания, необходимого для Т-киллеров.

Уровень НK-клеток (CD3^+-CD16⁺CD56⁺)повышен – острый воспалительный процесс, бронхиальная астма, злокачественные новообразования, лейкоз.

Уровень НK-клеток(CD3^-CD16⁺CD56⁺)снижен – врожденные иммунодефициты, аутоиммунные заболевания, опухоли, стресс, прием цитостатиков и кортикосероидов.

НКТ-клетки (CD3CD16CD56)

НKТ-клетки имеют рецепторы, как НK-клеток, так и Т-лимфоцитов. Осуществляют регуляторную функцию, синтезируя цитокины.

Уровень (CD3⁺CD16⁺CD56⁺)повышен –при острых тяжелых воспалительных процессах, онкологических заболеваниях.

Уровень (CD3⁺CD16⁺CD56⁺) снижен –при аутоиммунных заболеваниях.

В-лимфоциты (CD19,CD20)

Уровень СD19⁺,CD20⁺повышен – бактериальные и паразитарные инфекции,хронический В-лимфолейкоз, аутоиммунные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит); бронхиальная астма.

Уровень СD19⁺,CD20⁺ снижен – гипо- и агаммаглобулинемии (врожденные и приобретенные); Т-лимфолейкозы, спленэктомия, прием иммунодепрессантов.

Диагностика нарушений синтеза иммуноглобулинов (Тесты I уровня)

Определение содержания иммуноглобулинов важно при диагностике и клиническом мониторинге врожденных иммунодефицитов, моноклональныхгаммапатий, инфекций и аутоиммунных заболеваний. Методы определения иммуноглобулинов: радиальная иммунодиффузия по Манчини, нефелометрия. Уровень IgE определяют методом ИФА.

IgM (Норма 0,60-4,00 г/л).Уменьшение отмечается при гипогаммаглобулинемии,повышение – при остром воспалительном инфекционном процессе.

IgG (Норма 6,5-16,0 г/л).Снижение концентрации характерно для гипогаммаглобулинемии, может наблюдаться при длительных воспалительных процессах. Повышение отмечается при инфекционных заболеваниях, чаще бактериальной природы.

IgA (Норма 0,55-2,50 г/л).Снижение соответствует гипогаммаглобулинемии,повышение, как правило, ассоциируется с острыми воспалительными заболеваниями слизистых оболочек.

Гипогаммаглобулинемии

n Лекарственноиндуцированная

Каптоприл, карбамазепин, ГКС, пеницилламин, фенитоин, сульфасалазин, фенклофенак.

n Генетические синдромы(врожденные иммунодефициты).

n Инфекционные болезни– ВИЧ, врожденная краснуха, врожденная ЦМВ-инфекция, врожденный токсоплазмоз, ВЭБ.

n Онкология –хронический лимфобластный лейкоз, неходжкинскаялимфома, В-клеточная пролиферация.

n Системные болезни –иммунодефицит, связанный с выраженной потерей иммуноглобулинов (нефроз, тяжелын ожоги, лимфангиэктазия, тяжелая диарея).

Бытовые аллергены

Домашняя пыль имеет сложный состав, в который входят клещи домашней пыли и продукты их жизнедеятельности, растительные и неорганические частицы, споры плесневых грибов, бактерии, шерсть и выделения домашних животных и грызунов (мышей, крыс), аллергены тараканов, а также формальдегид и летучие органические соединения (из линолеума, синтетических напольных покрытий, фурнитуры, мебели и т.д.).

Основное значение имеют пироглифидные клещи (Dermatophagoidespteronyssimus и Dermatophagoidesfarina). Это мельчайшие членистоногие размером около 0,3 мм, которые питаются чешуйками слущенного эпидермиса человека и животных. Наилучшими условиями для жизнедеятельности и размножения клещей является высокая влажность > 60% при t 22-27°, поэтому к излюбленным местам обитания клещей относится постель (подушки, одеяла, матрасы), мягкая мебель, ковры. Чрезвычайно аллергенными являются тараканы. Хорошо известна роль корма для аквариумных рыбок (причиной является аллергия к дафнии – основной составляющей этого корма).

Эпидермальные аллергены

Аллергены различных животных и птиц: кошек, собак, хомячков, лошадей, перо птиц. Аллергенами бывает не столько шерсть, сколько белки эпидермиса, слюны, продукты потовых и сальных желез, моча, семенная жидкость, фекалии животных.

Наиболее частыми виновниками эпидермальной аллергии являются аллергены кошки, в меньшей степени – собаки. Эпидермальные аллергены можно обнаружить не только в воздухе помещений, где обитают эти животные, но и в составе домашней пыли, коврах, мебели. При удалении животного высокая концентрация аллергена в помещении сохраняется в течение 6 мес. и более. Мыши, крысы, морские свинки могут стать причиной аллергии у тех, кто с ними контактирует.

Пыльцевые аллергены

Наиболее частой причиной поллиноза является легкая пыльца ветроопыляемых растений. Концентрация пыльцевых аллергенов выше в сухие жаркие дни и уменьшается в дождливые дни.

Деревья (береза, ольха, лещина, дуб, ольха)

Злаковые травы (ежа, тимофеевка, овсяница, мятлик, райграс)

Сорные травы(амброзия, полынь, лебеда, чертополох)

Пищевые аллергены

Продукты животного и растительного происхождения (молоко, яйцо, курица, арахис, орехи, соя, морепродукты, рыба, пшеница).

Споры плесневых грибов

В воздухе жилых и производственных помещений, подвалов, а также в атмосферном воздухе определяется более 100 видов плесневых грибов. Высокая концентрация плесневых грибов выявляется в ванных комнатах, библиотеках, плохо проветриваемых жилых помещениях. Большинство грибов размножаются круглогодично, хотя концентрация некоторых из них увеличивается в осенние месяцы. К наиболее распространенным грибковым аллергенам относятся грибы семейств Alternaria, Cladosporium, Aspergilus, Penicillium.

Инсектные аллергены

Аллергены насекомых, которые могут поступить в организм ингаляционно или при ужалении, укусе. При ужалении насекомыми наиболее часто инсектная аллергия развивается на яд пчел, ос, шмелей, шершней. Реже наблюдаются аллергические реакции на укусы кровососущих насекомых – комаров, мошек.

Лекарственные аллергены

Аллергенные свойства лекарственных препаратов существенно зависят от их структуры и молекулярной массы. Высокомолекулярные соединения (сыворотки, стрептокиназа, инсулин) способны индуцировать иммунный ответ. Из низкомолекулярных соединений наиболее часто аллергию вызывают антибиотики пенициллинового ряда, сульфаниламиды.

Классификация аллергических реакций:

По скорости:

· немедленного типа (развивается в течение 15-20' после контакта с аллергеном )

· отсроченные или поздние (от нескольких часов до 1 суток)

· замедленного типа (через 2-3 суток после контакта с аллергеном)

По механизму развития:

· IgE-опосредованные

· Не IgE-опосредованные

Патогенез

Классификация аллергических реакций по Gell&Coombs:

I тип – реагиновый, анафилактический (гиперчувствительность немедленного типа – ГНТ). Взаимодействие аллергенов с IgE (реже IgG4), фиксированными на поверхности тучных клеток и базофилов, приводит к выделению из этих клеток медиаторов, вызывающих аллергическую реакцию.

Клинические проявления: АР, БА, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок. Симптомы возникают в течение часа после контакта.

II тип – цитотоксический. Антитела класса IgG или IgM фиксируются на различных клетках. При взаимодействии этих АТ с аллергенами и при участии комплемента возникает повреждение клеток.

Клинические проявления: лекарственные цитопении – лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, болезнь Рейно.

III тип – повреждение иммунными комплексами (иммунокомплексный, феномен Артюса). Иммунные комплексы, состоящие из аллергенов и АТ (IgG и IgM) вызывают аллергическое поражение тканей. При этом происходит активация системы комплемента, стимуляция протеолитических процессов, выделение гистамина.

Клинические проявления: сывороточная болезнь, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, гельминтозы, крапивница, отек Квинке.

IV тип – аллергическая реакция замедленного типа, гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). В развитии участвуют сенсибилизированные лимфоциты после их контакта с аллергеном. Возникают у сенсибилизированных людей через 24–48 ч после контакта с аллергеном.

IVa тип – связан с Т-хелперами I типа (Th1), которые активируют макрофаги путем секреции ИФ-γ и выступают как стимуляторы воспалительного ответа.

Клинические проявления: аллергический контактный дерматит.

IVb тип – связан Т-хелперами II типа (Th2), которые секретируют IL-4, IL-13, IL-5, способствующие продукции IgE и IgG4. IL-5 опосредует эозинофильное воспаление.

Клинические проявления: аллергический ринит, бронхиальная астма, крапивница.

IVс тип – связан с Т-лимфоцитами, которые мигрируют в ткани и атакуют собственные клетки с помощью перфорина и гранзима.

Клинические проявления: лекарственные аллергии – макуло-папулезная сыпь, буллезные дерматиты – синдром Стивенсона-Джонсона, Лайела.

IVd тип – связан с Т-клетками, которые активируются антигеном и стимулируют развитие стерильного нейтрофильного воспаления.

Клинические проявления: генерализованныйэкзематозныйпустулез.

Аллергические реакции развиваются в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном.

Диагностика

Анамнез при аллергических болезнях играет основную роль, учитывая неоднородность популяции и особенности лабораторных методов исследования.

Собирая анамнез, необходимо помнить, что нет специфических патогномоничных симптомов и лабораторных тестов. Зачастую больные с отрицательным аллергологическим обследованием имеют серьезные заболевания, связанные с иммунным воспалением. При лекарственной гиперчувствительности достоверных анализов просто нет. Следовательно, опрос играет ведущую роль в постановке предварительного диагноза. Однако диагноз должен быть подтвержден результатами иммунологического/аллергологического обследования.

Традиционно сбор анамнеза начинают с жалоб больного. Следует учитывать, что аллергические болезни – это хронические заболевания, с которыми пациенты живут десятилетиями. Яркие зудящие дерматозы, сезонные ухудшения, необычные реакции на пищу и укусы насекомых привлекают внимание и об этих событиях больные охотно рассказывают.

О круглогодичных проблемах, связанных с постоянной заложенностью носа, храпом, непереносимостью НПВС, редком, но длительном удушающем кашле при ОРВИ, тотальной сухости кожи, аллергии при ношении сережек при первом контакте с врачом обычно умалчивается. Что не означает отсутствие астмы, аллергического ринита, контактной аллергии на металлы, высокого риска анафилаксии и прочих явлениях, способных оказать влияние на проведение анестезии, хирургических вмешательств, ортодонтического лечения.

При различных нозологиях будут предъявляться различные жалобы. Универсальной жалобой, связанной с гистамином является зуд. Рассмотрим 3 группы аллергологических заболеваний и типичные закономерности в опросе больных.

Аллергологические заболевания кожи. Основные жалобы у этой группы больных на зудящие яркие сыпи. Выясняются обстоятельства появления сыпи, связь с аллергеном, время начала болезни, факторы, способствующие ухудшению.

Так, для аллергических дерматитов характерно циклическое течение с рецидивами, излюбленные места сыпи в различных возрастных группах, наличие зуда, сухости кожи и шелушения, усиливающегося после употребления продуктов, контакта с аллергенами.

Крапивницы имеют характерную уртикарную сыпь в виде зудящих волдырей, мигрирующую, зачастую появляющуюся на фоне вирусных болезней, пищевых провокаций.

Контактные дерматиты возникают в месте контакта с металлами, красками, латексом, моющими средствами, косметикой. Соответственно жалобы будут указывать на это взаимодействие.

Аллергологические заболевания дыхательной системы:

Аллергический ринит/конъюнктивит сезонный – зуд в носу, глазах, эквивалент зуда – чихание, серозное отделяемое из носа. Круглогодичный – постоянная заложенность, снижение обоняния, утреннее чихание.

Бронхиальная астма – кашель с раннего возраста, не связанный с длительным стажем курения, больше ночной, обратимый, приступообразный, практически без мокроты, с дистанционными музыкальными хрипами. Возникающий, как реакция на нагрузку и контакт аллергеном, на резкие запахи и холод, так же быстро купирующийся без терапии или бронхолитиками короткого действия. Часто сочетается с зудом в носу, глазах, чиханием и развивается на 3-5 сутки ОРВИ, после нормализации температуры. Таковы основные черты аллергической астмы.

Немедленные иммунологические реакции (анафилаксия, лекарственная аллергия, инсектная аллергия) – быстрое (минуты, часы) появление макуло-папулезных сыпей, потеря сознания с гипотензией, бронхоспазм, ангионевротический отек, выраженный абдоминальный синдром, появляющиеся при попадании аллергена.

Положительный ответ на блокаторы основных медиаторов аллергии: антигистаминные, бронхолитики, гормоны должен наводить на мысли о аллергических болезнях.

Типичные черты анамнеза:

· Генетическая отягощенность – семейные случаи аллергии, или наличие типичных жалоб у родственников.. При атопии у матери риск заболеть у ребенка около 50-60%, у отца – 40%, еслибольны оба родителя – 70-80%, без атопического анамнеза примерно 15-20%.

· «Атопический марш» – цикличная смена или присоединение нозологических форм у пациента с течением времени: дерматит – аллергический ринит – астма. С началом в раннем возрасте.

· Выясняются ранее перенесенные заболевания с упором при опросе на атопические болезни, анафилаксию.

· Лекарственный анамнез – реакции на введения ЛС, вакцин, сывороток, анестетиков, антибиотиков, НПВС.

· Бытовой анамнез – прицельно уточняется усиление жалоб при контакте с аллергеном, сезонно, при уборке, выездах на природу, ухудшение при нахождении в сырых помещениях, контакте с плесенью, домашней пылью, животными, и пр.

· Уточняется усиление симптомов на физические факторы: нагрузку, инсоляцию, охлаждение, давление, вибрацию.

· Связь развития аллергических реакций с острыми респираторными болезнями.

· Циркадный характер жалоб (ночь-день).

Физикальное обследование является общетерапевтическим и проводится по тем же принципам.

Параклиническое обследование. Делится на 2 группы – специфическоеаллергологическое и общеклинические тесты.

Общеклинические маркеры малоинформативны в постановке диагноза, отражают динамику состояния конкретного больного. Наиболее важные – это эозинофилы в ОАК. Эозинофилия выше 3% в ОАК при БА и АР позволяет сделать вывод о наличии эозинофильного воспаления. При острых аллергических реакциях, отеках возможен незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В условиях хронической гипоксии при БА – отмечается рост Hb, гематокрита, эритроцитов и т.п.

Аллергологические методы диагностики разделяют на обследование invivo и invitro.

Invivo.Наиболеепризнаны кожные пробыи провокационные тесты. Проводятся врачом аллергологом в условиях оборудованного противошоковым набором кабинета. Принцип проведения кожных проб: нанесение специфического диагностического аллергена на кожу, повреждение кожного покрова для проникновения аллергена (прик, скарификация, подкожное, внутрикожное тестирование) и оценка иммунологической реакции через установленное время. Для ГЗТ применяют патч-тесты – аппликация без повреждения раствора аллергена на кожу на 24-48 часов.

Занятие. 1. Иммунодиагностика и аллергодиагностика

Иммунограмма – набор тестов, позволяющих оценить звенья иммунной системы.

Выделяют четыре группы заболеваний иммунной системы, при которых показано иммунологическое обследование:

ü иммунодефициты;

ü аутоиммунные заболевания;

ü аллергические заболевания;

ü лимфопролиферативные заболевания.