Занятие Лекарственная аллергия

Тесты invivo

1.Кожные тесты. Прик-тесты и внитрикожные тесты применяются при IgE зависимых реакциях. Патч-тесты показаны при реакциях замедленного типа с участием T-лимфоцитов. Кожные тесты проводят только со стандартными лекарственными аллергенами. Их чувствительность 70-90%. Однако, коммерческие тест-системы разработаны лишь для бетта-лактамных антибиотиков.

Следует подчеркнуть, что юридическое право проводить тесты с лекарственными аллергенами имеет лишь врач-аллерголог в условиях аллергологического кабинета, оборудованного средствами для оказания медицинской помощи при анафилаксии.

2.Провакационные тесты. В зависимости от вида ЛС и способа его введения различают назальный, конънктивальный, подъязычный и пероральный провакационные тесты. При подъязычном тесте аллерген наносят на слизистую подъязычной области (1/8-1/4 табл. или 2-3 кап.р-ра) на 5-10 мин. Затем остаток препарата извлекается и рот прополаскивается физиологическим раствором. При положительной пробе появляется отек слизистой, гиперемия, зуд.

3.Градуированная провокация. Принцип – введение малых доз ЛС до достижения терапевтической дозы с определением необходимого интервала времени.

Проводится только аллергологом в условиях специализированного кабинета, оборудованного противошоковым набором.При подготовке следует оценить риски, убедиться в неинформативности других методов, отсутствии альтернативных лекарственных препаратов и получить письменное согласие пациента на тест.

Провокация не проводится если ранее в анамнезе были пузырчатые высыпания, эксфолиативные сыпи, васкулиты, анафилактический шок, органоспецифические проявления ЛА (пневмонит, неврит, гепатит, СКВ).

Тесты « invitro» (лабораторная диагностика)

· IgE специфический к ЛС.Определяется для ограниченного перечня ЛС, обладающих высокой молекулярной массой и являющихся истинными аллергенами (бета – лактамы, инсулины, желатин).

· Тест активации базофилов при ГНТ и неаллергической гиперчувствительности (метод проточной цитометрии).

· Определение уровня триптазы и гистамина для определения анафилаксии (триптаза повышается через 1-2 часа после развития анафилаксии).

· Реакция бласттрансформации лейкоцитовдля диагностики замедленных реакций.

· Тест Кумбса, определение компонентов комплемента, антиядерных (ANA) антител, антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) при специфических органных поражениях.

В практике врача-стоматолога большое значение имеет непереносимость местных анестетиков.Достаточно часто больным с любыми проявлениями побочных реакций на местные анестетики, стоматологи рекомендуют исключить прием всех «-каинов» и назначают для обезболивания потенциально более опасный общий наркоз.

При этом большинство НРЛна местные анестетики связано с вегето-сосудистыми нарушениями, токсическими и истерическими реакциями. Истинные проявления ЛС встречаются нечасто.

Возможны псевдоаллергические реакции на сульфиты и парабены, входящие в состав некоторых анестетиков в качестве консервантов. Особенностью анестетиков являются узкий интервал между максимальной терапевтической и минимальной токсической дозами, поэтому даже незначительное превышение дозы может привести к токсическим эффектам.

Химическая классификация анестетиков

Группа I

Эфиры бензойной кислоты

§ Бензокаин (анестезин)

§ Прокаин (новокаин)

§ Кокаин

§ Пропаракаин

§ Тетракаин (дикаин)

Группа II

Амиды

§ Бупивакаин (анекаин, меркаин)

§ Лидокаин (ксикаин)

§ Мепивакаин (изокаин, скадонест)

§ Ультракаин (артикаин)

§ Пиромекаин (бумекаин)

Эфиры бензойной кислоты вызывают перекрестные аллергические реакции внутри I группы, но не к препаратам IIгруппы. Внутри препаратов II группы не существует перекрестной сенсибилизации. При непереносимости препаратов Iгруппы назначают ЛС IIгруппы.

Клинические проявления. Чаще всего аллергические реакции на местные анестетики проявляются в виде контактного дерматита, реакции немедленного типа (крапивница, отек Квинке, шок) встречаются реже.

Диагностика

Важное значение имеетанамнез. Пациент должен ответить на вопросы:

1. Какое лекарство было принято и когда?

2. Была ли превышена доза?

3. Принимались ли одновременно другие препараты и могли ли они повлиять на метаболизм подозреваемого ЛС?

4. Какое было сопутствующее заболевание?

5. Как анестетик переносился ранее?

6. Случались ли подобные реакции ранее?

Ведение больных:Если у пациента наблюдалась аллергическая реакция на местный анестетик, следует использовать препарат, относящийся к другой группе. Так, если подозреваемое ЛС относится к производным эфира бензойной кислоты, можно применить препарат, содержащий амидную группу. Если реакцию вызвало вещество амидной структуры, применяют другое амидное соединение.

К сожалению, точно идентифицировать подозреваемоеместноанестезирующее ЛС невозможно.

Применение обычных провокационных тестов в отношении местных анестетиков не рекомендуется. Они плохо воспроизводятся из-за свойств анестетиков (онемение, горький вкус, быстрая всасываемость со слизистых). Нет четко регламентированного протокола проведения теста.Они не одобрены юридически.

Для местных анестетиков разработана следующая схема провокационного тестирования.

Пробы проводятся аллергологом с интервалом в 15-20 мин в условиях процедурного кабинета при наличии противошокового набора.

1. Получить информированное согласие пациента.

2. Выбрать местный анестетик для последующего использования. Оно не должно иметь перекрестную реакцию с подозреваемым препаратом и не должно содержать эпинефрин/адреналин.

3. Провести кожные диагностические пробы методом prick-test/скарификационный тест с неразведенным анестетиком. При отсутствии реакции:

4. п/к ввести 0,1 мл анестетика в область предплечья в разведении 1:100

5. п/к ввести 0,1 мл анестетика в разведении 1:10

6. п/к ввести 0,1 мл анестетика

7. внутрикожно ввести 1,0 мл препарата

8. внутрикожно ввести 2,0 мл препарата

После завершения обследования выдать справку, что пациент получил 3,0 мл препарата без побочных реакций. Риск анестезии минимален.

Профилактика ЛА.К профилактическим мерам ЛА относится тщательный сбор фармакологического анамнеза, применение ЛС по показаниям.При назначении ЛС необходимо избегать полипрагмазии, использовать рациональный способ введения, соответствие дозы возрасту, весу. Обязательно наличие противошоковых наборов в кабинете стоматолога. В случае необходимости врач должен уметь провести неотложные мероприятия пациенту с аллергией на ЛС.

Для профилактики псевдоаллергии – гистаминолибераторы (йодсодержащие ЛС, ванкомицин)вводятся медленно. За 30 мин до введения проводят премедикацию – преднизолон 30-60 мг или дексаметазон 4-8 мг + хлорпирамин 0,2 % или клемастин 0,1% 1- 2 мл в\м.При истинных IgE- зависимых реакций на ЛСпремедикация слабоэффективна.

Профилактика повторной аллергической реакции.Не назначают ЛС, которое вызвало иммунную реакцию. Так же не применяют метаболиты ЛС, комбинированные препараты, содержащиеданное ЛС, коммерческие препараты с одинаковым МНН. Учитывают перекрестную чувствительность препаратов (например анестетики группы эфиров бензойной кислоты).

Препарат, вызвавший НРЛ указывается на истории болезни, больной предупреждается о возможности развития НРЛ при повторном применении.

Лечение

Начало терапии с отмены причиннозначимого препарата и сходных ЛС с учетом перекрестной чувствительности.Лечение ЛА в соответствии с клиническими проявлениями.

Сенсибилизация медицинского персонала, стоматологических учреждений.


У медицинского персонала стоматологических кабинетов причиной немедленных IgE-­обусловленных аллергических реакций является латекс, а причиной реакций гиперчувствительности замедленного типа (контактного дерматита) – резины, отдушки, акрилаты и формальдегид.

Раздражающее действие стоматологических материалов у медицинского персонала стоматологических кабинетов проявляется ирритантным дерматитом, а у некоторых больных –ирритантныммукозитом.

Анафилаксия (А.)

Анафилактический шок (АШ) –острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики. Как правило, развивается как нежелательная реакция на введение лекарственных препаратов, вдыхание частиц латекса и пр.

Протокол лечения АШ адаптировано из федеральных клинических рекомендации по анафилактическому шоку 2013 (неотложные мероприятия).

Препарат выбора – раствор адреналина гидрохлорида 0,1%, все остальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия (Антигистаминные не вводить снижают АД!). Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при АШ.

1. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм. В случае введения ЛС выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток. Приложить лед к месту инъекции ЛС.

2. Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательныхпутей, сознание, состояние кожи и вес пациента. Немедленно начинать выполнять пункты 4, 5, 6.

3. Срочно вызвать реанимационную бригаду (если это возможно) или скорую медицинскую помощь (если Вы вне медицинского учреждения).

4. Как можно быстрее ввести в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида) взрослым (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 млг), для детей – расчет 1 млг/кг веса максимум – 0,3 мл. При необходимости введение эпинефрина (адреналина) можно повторить через 5-15 минут. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина.

5. Необходимо уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.

6. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (6-8 л/мин.) (по показаниям).

7. Наладить внутривенный доступ. Если препарат вводился в/в, то необходимо сохранить доступ. Вводить 1-2 литра 0,9% раствора хлорида натрия (то есть для взрослого 5-10 мл/кг впервые 5-10 минут; для ребенка – 10 мл/кг).

8. Будьте всегда готовы к проведению сердечно-легочной реанимации. Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) необходимо проводить с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям – 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки – 2:30.

9. Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации. Транспортировать больного в отделение реанимации.

Занятие Лекарственная аллергия

Лекарственная аллергия. Этиология, патогенез, клинические формы, диагностика. Местные анестетики.Сенсибилизация медицинского персонала, стоматологических учреждений.


По определению ВОЗ – нежелательные реакции на лекарства (НРЛ) –любые вредные и нежелательные реакции, возникающие в результате применения лекарственных средств (ЛС), назначенных для лечения или профилактики, что позволяет прогнозировать риск от повторного применения ЛС.

Эпидемиология: Распространенность НРЛ колеблется от 7 до 15% от всех случаев применения, примерно у 5%– это лекарственная аллергия (ЛА). Атопические болезни утяжеляют протекание ЛА. Частоту ЛА увеличивают вирусные инфекции (чаще встречаются у молодых женщин). Основная летальность обусловлена анафилаксией и синдромом Лайела.

НРЛ часто вызывают антибиотики, местные анестетики, НПВС, вакцины, сыворотки, йодсодержацие препараты. Большинство реакций обусловлено токсическими и псевдоаллергическими механизмами.

Предсказуемые реакции, могут возникнуть у любого пациента:

· Передозировка – превышение дозы ЛС.Парацетамол, витамин А при передозировке вызывают поражение печени. Местные анестетики при передозировке снижают системное АД.

· Побочныеэффекты обусловлены свойствами ЛС, применяемым в терапевтической дозе врамках фармакологического действия. Лидокаинспособен вызвать тошноту, головокружение и пр.

· Вторичные непрямые эффекты, опосредованные приемом ЛС (изменения нормальной флоры после действия антибиотика).

· Взаимодействие между препаратами. Бета-адреноблокаторы повышают вероятность развития брадикардии и гипотензии при приеме лидокаина. Макролиды увеличивают в крови уровень препаратов, метаболизируемых в системе цитохрома `P450 (теофиллин, противогрибковые средства).

Непредсказуемые реакции обусловлены индивидуальной непереносимостью ЛС из-за дефицита ферментов и других особенностей организма и независящие от известных фармакологических свойств препарата(идиосинкразия).

Псевдоаллергия – развивается без участия специфических реакций образования IgEи предшествующей сенсибилизации. Обычно это прямая активация тучных клеток метаболитами ЛС и выброс медиаторов, активация системы комплимента с образованием анафилотоксинов, ингибирование ЦОГ и образование лейкотриенов.

Лекарственная аллергия (ЛА) – повышенная чувствительность организма к лекарственному средству (ЛС), в развитии которой участвуют иммунные механизмы.

Признаками ЛА являются: возникновение от минимальных количеств ЛС,симптомы проявляются в виде классических аллергических заболеваний и не напоминают фармакологическое действие ЛС. После первого контакта обычно проходит 5-7 суток (исключение скрытая сенсибилизация) и симптоматика повторяется при повторных введениях причиннозначимого ЛС или аналога со сходной химической структурой.

По клиническим проявлениям это могут быть общие(системные) и местные реакции.

Системные реакции –анафилаксия, острые дерматозы,cывороточная болезнь,системный лекарственный васкулит, лекарственно-индуцированный волчаночный синдром, лекарственная лихорадка, синдром лекарственной гиперчувствительности.

Местные реакции– изолированное поражение органов дыхания, кроветворения и кровообращения, желудочно-кишечного тракта, поражения мочевой и нервной системы. Отдельно стоит выделить кожу (макулопапулезные экзантемы, крапивница и ангиоотек,аллергический кожный васкулит, контактный аллергический дерматит, фиксированная эритема и другие фиксированные токсидермии, многоформная экссудативная эритема, фотодерматиты, феномен Артюса-Сахарова).

Этиология:большинство ЛС это низкомолекулярные вещества, поэтому они не могут являться истинными аллергенами. Аллергенные свойства ЛС, с молекулярной массой менее 1 кДа, приобретают после связывания с белками – это гаптены. ЛС более 5 кДа – истинные аллергены. Следует помнить о возможности перекрестных реакций между различными ЛС, имеющими сходную химическую структуру. Например местные анестетики и сульфаниламиды (бисептол, альбуцид, бактрим, ингалипт).

Патогенез ЛА зависит от химических свойств и молекулярной массы ЛС. Развиваются разнообразные иммунологические реакции ГНТ и ГЗТ по Джеллу и Кумбсу.