Открытые ранения позвоночника
Классификация огнестрельных ранений позвоночника:
— по виду ранящего снаряда — пулевые и осколочные;
— по характеру раневого канала — сквозные, слепые, касательные;
— по отношению к позвоночному каналу — проникающие, непроникающие,
паравертебральные;
— по уровню — шейный, грудной, поясничный, крестцовый отделы.
Выделяются также изолированные, сочетанные (с повреждением других органов), множественные и комбинированные ранения.
Проникающими ранениями позвоночника называют повреждения, при которых разрушается костное кольцо позвоночного канала.
Остро наступающее повреждение спинного мозга сопровождается спинальным шоком, который проявляется угнетением всех функций спинного мозга ниже места повреждения. Состояние спинального шока продолжается 2-4 недели и поддерживается очагами раздражения спинного мозга, инородными телами (металлические осколки, костные отломки, обрывки связок), участками травматических и циркуляторных некрозов.
КЛИНИКА
При определении степени повреждения спинного мозга различают следующие клинические синдромы:
— синдром полного поперечного разрушения спинного мозга с тетра- или
параплегией, тетра- или параанестезией, нарушением функции тазовых
органов, прогрессирующим развитием пролежней, геморрагическим циститом,
быстро наступающей кахексией, отеком нижних конечностей. Этот синдром
наблюдается у 30-35% раненных в позвоночник;
— синдром частичного повреждения спинного мозга; диагностируется в 4-6%
случаев. Острый период характеризуется различной выраженностью симптомов
— от сохранения движений в конечностях с незначительной разницей в
рефлексах до параличей с нарушением функции тазовых органов. Верхняя
граница нарушений чувствительности обычно нестойкая и может изменяться в
зависимости от степени нарушения кровообращения, отека мозга и др.;
— синдром сдавления спинного мозга; при огнестрельных ранениях в раннем
периоде возникает вследствие давления на вещество мозга ранящим снарядом,
костными отломками, смещенными позвонками, а также вследствие
образования субдуральных и эпидуральных гематом, в позднем периоде —
вследствие арахноидитов и эпидуритов;
Повреждение шейного отдела позвоночника наблюдается у 20-25% пострадавших. Повреждение верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга сопровождается выраженным нарушением дыхания, утратой сознания, расстройсством глотания, сердечно-сосудистой деятельности. При локализации ранения нижнешейном отделе симптоматика выражается нарушением дыхания, тетраплегией, нарушением чувствительности ниже уровня ключицы, сужением зрачка, глазной щели и западением глазного яблока (симптом Горнера).
Ранения грудного отдела позвоночника наблюдаются в 45-50% случаев,
занимая ведущее место по частоте среди других локализаций. Клиника включает параплегию нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов и расстройство чувствительности ниже уровня поражения.
Частота ранений поясничного отдела позвоночника составляет 20-25%. Симптомы поражения этого отдела выражаются параплегией, нарушением функции тазовых органов по типу недержания и расстройством чувствительности книзу с паховых складок.
В течении спинальной болезни различают 4 периода:
1. Начальный (острый) период продолжается 2-3 суток. В клинической
картине преобладают явления полного нарушения нервной проводимости
спинного мозга (параличи и анестезии кожи ниже очага повреждения спинного
мозга, задержка мочеиспускания и др.). Общее состояние больных тяжелое из-
за явлений травматического шока, который характеризуется потерей крови,
падением АД и учащением пульса.
2. Второй - ранний период продолжается в течение 2-3 недель. Восста
навливается функция спинного мозга у самой легкой категории больных с
сотрясением спинного мозга. У остальных больных остаются явления полного
или частичного нарушения проводимости. Возникают и прогрессируют
осложнения, типичные для повреждения спинного мозга: 1) трофические
нарушения в виде пролежней в местах, где кожа расположена близко к костным
выступам. 2) восходящая инфекция мочевыводящих путей (гнойные циститы,
пиелонефриты). 3) присоединение пневмоний, которые протекают особенно
тяжело при повреждениях спинного мозга на уровне шеи и грудного отдела.
3. Третий - промежуточный период начинается спустя 3 недели после
ранения и длится 2-3 месяца. В этот период исчезают явления спинального
шока. Становится возможным определить истинный характер повреждения
спинного мозга, т.е. выявить обратимые явления при ушибе мозга и
анатомический перерыв. При частичном повреждении спинного мозга
появляются признаки восстановления тазовых органов, чувствительности и
трофики.
4. Четвертый - поздний период длится несколько лет. В этот период
продолжаются процессы восстановления утраченных функций. Степень
восстановления зависит от характера повреждения спинного мозга и
правильности проводимой терапии.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных с повреждением спинного мозга должно проводиться по показаниям. При сотрясении и ушибе спинного мозга показано консервативное лечение. Оно включает: 1) фиксацию позвоночника на жестком щите и вытяжение по оси; 2) дегидратационную терапию (лазикс, 40% глюкоза, эуфиллин); 3) препараты, способствующие восстановлению проводимости по нервным волокнам (вит.гр.В,2 и Вь прозерин); 4) симтоматическое лечение обезболивание); 5) рассасывающую терапию, направленную на предупреждение возникновения рубцов в мозге; 6) массаж и ЛФК для
восстановления мышц.
Оперативное лечение показано: 1) при сдавлении спинного мозга (нужна декомпрессия); 2) при повреждениях позвоночника с полным или частичным перерывом спинного мозга. Наиболее эффективным является раннее оперативное лечение.
Основные осложнения,угрожающие жизни больного:
1. Застойная пневмония при повреждении шейного и верхнегрудного
отделов позвоночника, так как выключается грудной тип дыхания
(межреберные нервы не функционируют).
2. Восходящая уроинфекция при тазовых расстройствах. Система Монро
в профилактики уроинфекции и тренировке мочевого пузыря на растяжение.
3. Пролежни на участках, где кожа подвергается повышенному давлению
(крестец, лопатки, пятки и др.) - гнойные осложнения.
4. Восходящий отек ствола мозга при ранении С4 позвонка и выше -
остановка дыхания.
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ
Первая мед.помощь:1) наложение асептической повязки; 2) введение обезболивающих, дача антибиотика; 3) вынос лежа спиной на щите или на носилках на животе.
Первая врачебная помощь:1) подбинтовка или исправление повязки; 2) введение антибиотика, столбнячного анатоксина, обезболивание; 3) эвакуация на носилках со щитом; 4) катетеризация мочевого пузыря с оставлением катетера, при невозможности - пункция мочевого пузыря над лобком; 5) в I очередь эвакуации на ОмедБ подлежат раненые: а) с неостановленным кровотечением; и с наличием шока III степени; б) с сочетанными повреждениями внутренних органов нуждаются в экстренной операции. Во II очередь эвакуируют в «госпиталь для раненых в голову, шею, позвоночник» всех с повреждением позвоночника и спинного мозга.
Квалифицированная мед.помощь:
1. Всем спинальным больным проводится инфузионная противошоковая
терапия.
2. Экстренные операции на внутренних органах при сочетанных
повреждениях.
3. ПХО, связанные с остановкой кровотечения из раны.
4. Введение антибиотиков, профилактика пролежней и пневмоний.
5. Постоянный катетер, надлобковая пункция.
6. Эвакуация в ГБФ.
Специализированная хирургическая помощь.На этом этапе должны быть выполнены все необходимые операции на поврежденных сегментах позвоночника и спинного мозга.
Показания к оперативному лечению огнестрельных ранений
позвоночника и спинного мозга:
— проникающие ранения позвоночника и спинного мозга независимо от
неврологического синдрома. Проникающее ранение распознается на основании
ликвореи (безусловный симптом), наличия инородных тел (ранящие снаряды,
костные отломки) в просвете позвоночного канала (относительный признак),
сквозного ранения позвоночника с разрушением, как передних, так и задних
структур позвоночного столба;
— непроникающие ранения позвоночника с переломами дужек, с ушибом
спинного мозга, его сдавлением;
— слепые непроникающие ранения позвоночника с наличием ранящего
снаряда в непосредственной близости от позвоночного столба.
В ходе оперативного вмешательства при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга необходимо максимально использовать все возможности современной реконструктивной хирургии, приемы микрохирургии, адекватного ведения раны:
— герметизацию дурального мешка местными тканями или свободными
фасциальными лоскутами;
— шов корешков конского хвоста при их отрыве или создание неврально-
корешковых анастомозов;
— стабилизацию позвоночника путем переднего спондилодеза, задней
фиксации пластинами Каплана.
— дренирование послеоперационной раны активными аспираторами или
приливно-отливное дренирование с добавлением неэпилептогенных
антибиотиков в течение 5-7 дней послеоперационного периода.
При огнестрельных ранениях позвоночника предпочтительно делать ламинэктомию, выполняемую из линейных разрезов в положении больного на животе. Рану дренируют до эпидурального пространства двухпросветной трубкой или приливно-отливной системой и ушивают наглухо.
Передний доступ имеет ограниченные показания и, как правило, используется в отдаленном периоде при разрушении тел позвонков, расположении инородных тел в переднем эпидуральном пространстве или телах позвонков, при гнойных осложнениях в виде дисцита, остеомиелита,
Все раненые после оказания им специализированной помощи подлежат эвакуации в госпитали тыла страны с учетом окончательного исхода и длительности лечения, так как все они в будущем будут иметь инвалидность.
При закрытых повреждениях позвоночникадиагностика синдрома сдавления спинного мозга основывается на данных рентгенологических, неврологических и специальных методов исследования, включающих спинномозговую пункцию с проведением ликвородинамических проб и пневмомиелографии.
При сдавлении спинного мозга выполняют декомпрессивную ламинэктомию. Устранения или ослабления сосудистых расстройств в спинном мозге можно достичь только при ранней операции, так как возникшие в момент
травмы функциональные сосудистые расстройства в более поздние сроки приводят к органическим изменениям с развитием распространенных ишемических размягчений. Ламинэктомия должна быть выполнена в первые 12 час. после травмы, когда нарушения функции спинного мозга считаются обратимыми. Показания к оперативному вмешательству:
— нарастание неврологических симптомов нарушения функций спинного мозга
в первые часы или дни после травмы;
— раздражение или сдавление корешков конского хвоста, вызванное
отломками костей или выпавшим межпозвонковым диском.
Переломы позвонков без повреждения спинного мозга лечат консервативно; переломы тел поясничного и грудного отделов — вытяжением лямками за подмышечные области на кровати с наклонным щитом, применением расклинивающих валиков для репозиции позвонков в постели; шейного отдела
— скелетным вытяжением за теменные бугры или скуловые кости.
При травмах спинного мозга без повреждения позвоночника проводится консервативное лечение (рассасывающая и стимулирующая терапия). Хороший эффект дает внутритканевая электростимуляция позвоночника. Специальный электрический ток улучшает кровообращение спинного мозга, уменьшает отек, а главное восстанавливает проводящую функцию периферических нервов.
ЛЕЧЕНИЕ В ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ
В послеоперационном периоде больные укладываются в гипсовую кроватку. В дальнейшем производится фиксация гипсовым корсетом до 4-8 месяцев. Большое внимание уделяется медицинской и социальной реабилитации таких больных. Созданы специальные центры восстановления спинальных больных, где им проводят восстановление функции пораженных мышц, обучают ходьбе, снабжают протезами. К сожалению, полного восстановления функций конечностей и внутренних органов при повреждении спинного мозга не происходит. В позднем периоде спинальной болезни показано курортное лечение с применением грязелечения, сероводородных и радоновых ванн.