Неингаляционной анестезии (внутривенная).
Использование различных препаратов с избирательным воздействием на различные структуры головного и спинного мозга предупреждает развитие стрессовых реакций организма на операцию. Вариантов и комбинаций много. Например, анестезия фентанилом и кетмином: введение в анестезию осуществляют этими препаратами; для расслабления мышц - миорелаксин; нейровегетативную блокаду обеспечивают дроперидолом с седуксином; анальгезию поддерживают фентанилом; выключение сознания - кетамином.
В военно-полевых условиях можно использовать нейролептанальгезию фентанилом и дроперидолом. Действие дроперидола достаточно для длительной операции, кроме того, его используют для улучшения микроциркуляции тканей. НЛА в сочетании с другими препаратами и искусственной вентиляцией легких является идеальным для дачи наркоза в военных условиях.
2. Ингаляционная анестезия.Из всех средств для ингаляционной анестезии
широкое использование получила закись азота.Слабая растворимость в крови
и тканях определяет очень быстрое наступление анастетического эффекта и
быстрое пробуждение. Она дает сильный анальгетический эффект, но слабый
наркотический, поэтому производят комбинацию ее с другими средствами.
Анестезия фторотаномиспользуется со времени Вьетнамской войны. Он обладает сильным, быстрым и управляемым наркотическим эффектом, более других обладает наркотическим действием. Фторотан способен в наркотических концентрациях расслаблять мышцы. Очень удобен для применения в военных условиях. При дефиците ОЦК может снизить АДи создать опасность. Его не следует использовать при нарушении функции печени.
Диэтиловый эфирв практике мирного времени применяют очень редко. Главной причиной отказа от эфира остается взрывоопасность его паров, особенно в смеси с кислородом. Выход из наркоза очень медленный. Введение в наркоз осуществляется тиопенталом натрия, а эфир подключают лишь после интубации в условиях миореалаксации.
II. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Из методов местного обезболивания в практике ВПХ применяют терминальную, инфильтрационную и регионарную (проводниковую, эпидуральную и спинальную) анестезию.
1. ТЕРМИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯдля некоторых операций на
слизистых оболочках. Применяют лидокаин, тримекаин до 5 мл 5% раствора
для смазывания слизистых оболочек.
2. МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ.Метод
разработан хирургом А.В.Вишневским в виде инфильтрации тканей по способу
ползучего инфильтрата на основе представлений о футлярном строении
человеческого тела. Раствор новокаина 0,25 или 0,5% вводят внутрикожно
шприцем по ходу предполагаемого разреза, образуя при этом кожный желвак («лимонная корочка»). Дальнейшее обезболивание тканей по ходу операции должно осуществляться послойно, под контролем глаза. Однако, анестезия будет неэффективна, если инфильтрация будет производиться после вскрытия или случайного повреждения футляра. При операциях на конечностях анестезию сочетают с проводниковой анестезией или футлярной. При лапаротомии новокаин вводят в брыжейку. При операциях на органы малого таза выполняют пресакральную блокаду. При торакотомии делают межреберную новокаиновую блокаду со стороны плевральной полости.
Относительным противопоказанием местной анестезии является тяжелый шок из-за гипотезивного действия местных анестетиков. Они расширяют капилляры на периферии, уменьшая ОЦК, этим ухудшается состояние при кровопотере.
3. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯвключает плексусную, проводниковую, эпидуральную, внутрикостную и др. применяют 1-2% растворы лидокаина, тримекаина и 0,5-0,75% р-р бупивокаина. Новокаин быстро распадается (не более 30 мин.) и плохо диффундирует в нервные проводники. Доза лидокаина однократно не должна превышать 1000 мг. На лидокаин и тримекаин анафилактический шок возникает редко. Концентрированные растворы в малых объемах дают хороший обезболивающий эффект.
Проводниковая анестезиядостигается подведением раствора непосредственно к нервному стволу или сплетению нервов. При пункции получать парестезию, а раствор вводить веерообразно. Во время операций на нерве анестетик лучше вводить под эпиневрий, но иногда после эндоневральных инъекций могут возникнуть невриты.
Проводниковой блокаде присущи простота выполнения, отдаленность блокады от основного очага поражения, широта операционного поля, в сочетании с сильной анальгезией, хорошей мышечной релаксацией и минимальным числом побочных эффектов и осложнений. При этом методе отсутствуют воздействия на жизненноважные системы организма, на гемостаз и гомеостаз. Возникает надежная анальгезия в ближайшем послеоперационном периоде, без сопутствующей депрессии сознания, а также профилактика послеоперационных тромбоэмболитических осложнений, улучшение репаративно-пролиферативных процессов, улучшение течения операционной раны.
Недостатки:1) некоторые пациенты предпочитают операцию во сне; 2) время проведения блокады длительно не менее 20 мин.; 3) анестезия может быть неполной, требует дополнений; 4) не все операции удается проводить под регионарной анестезией; 5) возможно повреждение нервов.
Блокада плечевого сплетения межлестничным доступом применяется при операциях на ключице, акромиально-ключичном сочленении, плечевом суставе, надплечье. Разобрать со студентами анатомию и технику выполнения. Вкол производят в межлестничную борозду в месте пересечения наружной яремной вены с горизонтальной линией на уровне перстневидного хряща.
Возможные осложнения: в/а введение, пневмоторакс, блокада звездчатого узла (триада Горнера - миоз, птоз и ангидроз).
Блокада плечевого сплетения надключичным доступом применяется при операции на дистальном отделе плеча и ниже. Разобрать подробно со студентами. Осложнения: пневмоторакс, блокада диафрагмального нерва.
Анестезия плечевого сплетения подмышечным доступом применяется при операциях от середины плеча до кисти. Наиболее полноценная анестезия. Разобрать со студентами.
Блокада кисти на уровне лучезапястного сустава применяется при ПХО ран кисти и пальцев, шве сухожилий, нервов. Блокада срединного (карпальный канал), локтевого (гийонов канал) и лучевого нерва.
Блокада седалищного нерва и бедренного нерва для операций на нижней конечности. Разобрать со студентами анатомию и технику.
Регионарная блокада голени применяется при операции на голени и стопе.
Эпидуральная анестезияв настоящее время используется очень широко. Существенное ее преимущество заключается в возможности продления обезболивания в послеоперационном периоде.
Началу анестезии, проведение которой требует таких же асептических условий, как и операция, должна предшествовать подготовка стерильной укладки со всеми необходимыми принадлежностями. Пункция выполняется в положении пациента сидя или лежа на левом боку с максимально приведенными к животу ногами и выгнутым наружу позвоночником. Иглу Туохи вводят строго сагиттально параллельно прилегающим остистым отросткам. Пройдя надостистую и межостистую связки, игла встречает значительное сопротивление при соприкосновении с плотной желтой связкой, прикрывающей эпидуральное пространство. Дальнейшее продвижение иглы требует особой осторожности, так как после преодоления сопротивления желтой связки игла по инерции может проникнуть в субдуральное пространство. Нужно иметь в виду, что эпидуральное пространство, заполненное клетчаткой и венозными сплетениями, очень узкое. Оно составляет в грудном отделе 2-3 мм, в поясничном — до 5 мм. Подсоединить шприц, наполненный изотоническим раствором хлорида натрия с пузырьком воздуха. Как только острие иглы проникает в эпидуральное пространство, пузырек расправляется и жидкость начинает свободно уходить из шприца. О правильном положении иглы свидетельствуют также отсутствие поступления из ее просвета жидкости и втягивание в просвет подвешенной к павильону иглы капли при форсированном дыхании. При проведении катетера небольшое сопротивление он встречает при выходе, из просвета иглы в эпидуральное пространство. Его продвигают краниально на расстояние 4-5 см. Далее следует проверить проходимость катетера, хорошо фиксировать его к коже пластырем и обеспечить введение раствора анестетика. Для эпидуральной анестезии применяют тримекаин и лидокаин, обычно в виде 2% раствора. Доза зависит от числа сегментов, в которых необходимо выключить болевую чувствительность. Нужно исходить из того, что для анестезии 1 сегмента необходимо около 2 мл раствора. Уровень введения катетера в эпидуральное пространство зависит от области и объема планируемой операции (таблица).
Уровень пункции эпидурального пространства в зависимости от области операции
| Область операции | Уровень |
| Легкие, трахея, бронхи Желудок, печень, поджелудочная железа | Т4-Т6 Т7-Т9 |
| Слепая и восходящая толстая кишка | Т8-Т9 |
| Нисходящая толстая и сигмовидная кишка | T12-L4 |
| Почки и мочеточники | T7-L2 |
| Матка и мочевой пузырь | T7-L2 |
| Нижние конечности | L2-L4 |
Вводимый в эпидуральное пространство анестетик распространяется от места инъекции одинаково краниально и каудально. Помимо волокон, несущих болевую и иную чувствительность, в корешках спинного мозга блокируются и симпатические волокна. Одним из существенных непосредственных последствий выключения симпатической иннервации становится расширение сосудов в соответствующих сегментах, что создает предпосылки для развития умеренной гипотензии. Особенно велика ее опасность у раненых с дефицитом объема циркулирующей крови и при шоке. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи показания к ее применению ограничены, особенно при массовом поступлении раненых.
Спинальная анестезия.Этот метод имеет много общего с эпидуральной анестезией, но он технически проще, поскольку нет необходимости в мерах предосторожности в отношении прокола твердой мозговой оболочки. Положительным является также быстрое наступление обезболивания после введения анестетика. К недостаткам спинальной анестезии относятся невозможность повторного введения анестетика в ходе операции и использования ее с целью послеоперационного обезболивания, а также более значительная вероятность глубокой гипотензии, чем при эпидуральной анестезии. Опасность последствий можно уменьшить введением вазопрессоров или добавлением адреналина (1:200 000) к раствору анестетика. В качестве анестетика используют 5% раствор лидокаина или тримекаина (1,4 мл) или 1% раствор дикаина (1,4-1,6 мл). Длительность анестезии лидокаином и тримекаином до 2 ч, дикаином — до 4 ч. Метод можно использовать наряду с эпидуральной анестезией, но только на этапе оказания специализированной помощи при операциях в малом тазу и на нижних конечностях.
Внутрикостная анестезияв настоящее время не находит широкого применения. Однако при большом потоке раненых травматологического профиля и загруженности анестезиологов показания к такой анестезии могут быть расширены. Накладывают жгут или эластичный бинт с целью полного выключения кровообращения. Намечают место внутрикостного введения анестетика (обычно мыщелки бедренной, плечевой или большеберцовой костей, имеющие губчатую структуру). В выбранном месте анестезируют кожу и надкостницу. Для введения анестетика в кость пользуются иглой длиной около 6 см с просветом 1-1,5 мм. Ее продвигают в губчатое вещество кости осторожными вращательными движениями. Когда игла оказывается в фиксированном положении, приступают к введению 0,5% раствора новокаина или тримекаина. По мере введения раствор распространяется в кровеносных сосудах конечности, достигая уровня капилляров, где и дает обезболивающий эффект. Количество необходимого раствора анестетика зависит от уровня наложения жгута. Для операций на костях предплечья требуется около 50 мл, на стопе и голени — 60-70 мл. Анестезия наступает через 10-15 мин. после введения раствора и сохраняется до снятия жгута. После его удаления болевая чувствительность восстанавливается в течение 10 мин.