Общее лечение раненого с гнойными осложнениями.
1. Применение антибиотиков. Начинать с простых, менять через 5-7 дней на
более сложные под контролем посева. Учитывать тропность к тканям
организма. Можно применять 2 антибиотика с учетом синергизма.
Сочетание с сульфаниламидами синергистами - сульфален, нитрофураны.
Помнить, что антибиотики являются сильнейшими иммунодепрессантами,
поэтому требуют длительного восстановления иммунной системы.
2. Применение активной (стафилококковый анатоксин) и пассивной
иммунизации (стафилококковый гаммаглобулин, переливание
геспериммунной плазмы, крови переболевших больных).
3. Биоактивные препараты, стимулирующие иммунную систему (тактивин,
протегеозин, метилурацил, алоэ, стекловидное тело, дибазол и др.).
4. Хорошее питание, парентеральное питание. Для усвоения белков давать
анаболические гормоны, углеводов - инсулин.
5. Для улучшения микроциркуляции назначать реополиглюкин, гемодез.
6. Витамины в повышенных дозировках (при тяжелых септических состояних
- в 10-кратной).
7. При недостаточном лечении местное осложнение может перейти в токсико-
резорбтивную лихорадку и сепсис.
АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Великая Отечественная война - 0,5-2% всех раненых.
Летальность - 40-50%, 30% всех умерших в армейском районе погибали от анаэробной инфекции.
Нередко анаэробы сочетаются с сапрофитами. Все анаэробы образуют споры и выделяют токсин. Токсины расплавляют живые ткани.
Способствуют развитию анаэробной инфекции:
—■ огнестрельные раны ягодичной области, бедра, верхней трети голени;
— раны, загрязненные землей;
— нарушение артериального кровоснабжения;
— раны, имеющие слепые карманы;
— наложение глухих швов или тампонада раны.
Классификация:
по скорости распространения: молниеносная, быстро прогрессирующая (1—2 сут.), медленно прогрессирующая (больше недели);
по клиническим проявлениям: газовая форма, отечная форма, гнилостно-гнойная форма;
по глубине расположения: субфасциальная форма, эпифасциальная форма.
Клиника.
Ранние симптомы:
— усиление боли в ране, не снимаемые наркотиком;
— жалобы на давление повязкой;
— возбуждение и беспокойство раненого;
— высокая температура;
— частый пульс;
— субъектеричность склер.
Местные симптомы:
— отек тканей вокруг раны; симптом лигатуры;
— кожа бледная, сине-багровая, м. б. геморрагические пузыри;
— хруст при ощупывании; симптом бритвы;
— тимпанит при перкуссии;
— отделяемого из раны мало;
— мышцы выпирают из раны, серого цвета («вареные»).
Предупреждение анаэробной инфекции:
— ранняя ПХО;— использование антибиотиков (инфильтрация раны).
ЛЕЧЕНИЕ
Анаэробная инфекция появляется через 3-5 дней. В госпиталях — специальные отделения или палаты. В ОМБ — отдельная палатка, перегороженная пополам (одна половина—перевязочная, другая — стационар).
— ВХО с иссечением мертвых мышц, дренирование;
— нанесение лампасных разрезов;
— рыхлое дренирование ран марлей, смоченной перекисью водорода,
марганцево-кислым калием;
— ампутация при быстро прогрессирующей форме (гильотинная).
Общее лечение:
— нейтрализация токсинов введением противогангренозной сыворотки (по 50
тыс. каждой, в/в, разводят в физрастворе 1:5);
— антибиотики в больших дозах (пенициллин — 8—10 млн., морфоциклин,
ристомицин в/в);
— большое количество жидкостей в/в (2—4 л); переливание крови;
— усиленное (зондовое) питание;
— гипербарическая оксигенация.
Все подозрительные на анаэробную инфекцию подлежат эвакуации, которая возможна на 7—8 день после операции и после устранения явлений анаэробной инфекции.
СТОЛБНЯК
Летальность 75% (Великая Отечественная война), в мирное время 40 - 45%.
Частота — 0,6—0,7 случаев на 1000 раненых.
Эпидемиология — столбнячная палочка, способна к спорообразованию.
Столбнячная палочка вырабатывает экзотоксин, который приводит к возникновению судорог и гемолизу эритроцитов, нейротропный.
Клиника столбняка:
— инкубационный период от 10 до 20 дн.
Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк.
Клиника общей формы столбняка:
Мышечный гипертонус распространяется сверху вниз, захватывая все новые группы мышц. Наконец, все мышцы туловища и конечностей (проксимальные и их отделы) оказываются в состоянии тонического напряжения, на фоне которого возникают мучительные клонические судороги с расстройством дыхания.
Ранние симптомы:
— тянущие боли в ране, судорожные подергивания мышц в ране;
— затруднение и боль при глотании, гипертермия (АНГИНА!);
— повышение рефлекторной возбудимости, сокращение жевательных мышц
(тризм), ригидность затылочных мышц.
ТРИАДА — тризм, дисфагия, ригидность мышц затылка, потение (запах конюшни).
Часто присоединяется застойная, аспирационная пневмония. Профилактика столбняка:
— ранняя ПХО, - удалить микробы и споры;
— антибиотики;
— активная иммунизация анатоксином.
0,5—1,5 мес. — 0,5 — 12,5 мес. — 0,5 — 1 раз в 5 лет — 0,5.
Экстренная профилактика у иммунизированных осуществляется подкожным введением 0,5—1,0 мл анатоксина.
Если не было активной иммунизации, то по Безредко противостолбнячная сыворотка 3000 ME и в другой участок тела 0,5 мл анатоксина. Лечение столбняка:
— больные не опасны;
— раненые изолируются в специальные палаты;
— борьба с судорожным приступом — введение нейроплегических смесей
(аминазин 2,5% — 2 мл, омнопон 2% — 1 мл, димедрол 2% — 2 мл, атропин
0,1% — 0,5 мл) и в/м барбитураты (гексенал, тиопентал натрия) или
хлоралгидрат в клизмах. В тяжелых случаях введение миорелаксантов и
управляемое дыхание;
— профилактика легочных осложнений (уход, антибиотики, ингаляция);
— парэнтеральное питание (зонд через нос), в/в вводят глюкозу, плазму,
белковые препараты; внутривенно и через зонд — питательную смесь из
сахара, спирта, бульона, яиц, сливочного масла, фруктовых соков, витаминов;
нейтрализация циркулирующего токсина в/в введением противостолбнячной сыворотки по 200 тыс. ед. с физраствором 1:5. Сыворотку вводят в первые 10 дней болезни в/в.
— гипербарическая оксигенация.
ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Осложняет раны с большим количеством размозженных тканей. Каловые флегмоны, мочевые флегмоны, укушенные раны. Условия: шок, кровопотеря, комбинированные поражения, несвоевременная ПХО. Возбудители:
Клиника:высокая лихорадка, озноб, интоксикация с бредом и менингеальными симптомами, гипопротеинемия, сердечная слабость, печеночно-почечная недостаточность.
Рана - обширные некрозы, обильное зловонное отделяемое, прекращение регенерации.
Лечение:ПХО (радикальная!), антибиотики (комбинации), дезинтоксикация, симптоматическая терапия.
1. Разбор 5-10 больных с осложненной травмой в палатах и перевязочной (с историями
болезни и рентгеновскими снимками).
2. Работа студентов в перевязочной состоит в перевязке больных с осложненным течением
повреждений (открытые переломы, рваные раны, посттравматические остеомиелиты,
гангрена). При этом студенты вместе с преподавателем уточняют вопрос о выборе
перевязочных средств, наиболее рациональном в зависимости от течения раневой инфекции,
о показаниях к некрэктомии, сисвестрэктомии, ампутации, "лампасным" разрезам - и как эти
разрезы делаются. Студенты в перевязочной должны произвести забор материала в
стерильную пробирку для посева и изучения флоры. Разбираются вопросы наиболее
целесообразного выбора антибиотиков, способов их введения и сочетания антибиотиков с
другими бактериостатическими и бактерицидными средствами в зависимости от вида
инфекции.
3. В заключение преподаватель подводит итоги занятия, отвечает на вопросы студентов.
5. Общие принципы специализированного лечения термических ожогов
Лечение в период септицимии и септикопиемии.
6. Местное лечение ожогов /первичный туалет ожога, первичная хирургическая
обработка глубокого ожога, сроки кожной пластики - первичная, первично-
отсроченная, вторичная ранняя и вторичная поздняя. Виды кожной пластики.
7. Особенности лучевых и химических ожогов.
8. Отморожения. Этиология, патогенез, классификация.
8. Клиника и диагностика отморожений. Осложнения.
9. Лечение и профилактика отморожений в условиях действующей Армии.
Основные принципы медицинской сортировки и лечения на этапах
медицинской эвакуации.
Список литературы:
5. Лисицин К.М., Шапошников Ю.Г. Военно-полевая хирургия.-М, Медицина,
1982.
6. Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия: Учебник для
студентов мед.институтов.- М., Медицина. 1995.
7. Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия. - М., ГЭОТАР, 1996.
8. Материалы лекции. Периодическая печать (журналы):
Медицина катастроф;
- Военно-медицинский журнал.