Раны. огнестрельные раны. (методика проведения занятия для преподавателя)
Еще древние врачи отмечали, что огнестрельные раны протекали существенно тяжелее, чем неогнестрельные раны. Роль Н.И.Пирогова в разработке тактики открытого лечения ран. Он одним из первых начал рассекать и дренировать раневой канал (пример с Гарибальди). Тяжесть ранения возрастала с совершенствованием оружия и зависит от скорости пули. Вспомнить формулу энергии. В ВОВ скорость пули в среднем была 450-500 м/сек, сейчас 900-1050 м/сек. Применение легких пуль (малокалиберных 5,56 и 5,45), но с высокой скоростью полета создало им неустойчивость, что приводит к отклонениям раневого канала. Поэтому особенностями таких ранений является тяжесть, неровность и непредсказуемость раневого канала, более обширная зона некроза, а зона молекулярного сотрясения в 40 раз превышает диаметр пули, образование свободных радикалов, что существенно отягощает течение шока.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАН по С.С. Гирголаву
1. По виду оружия:
Огнестрельная Неогнестрельная
1) пулевая 1) ножевая
2) осколочная 2) сабельная
3) штыковая
2. По характеру раны: резаная, колотая, рубленая, ушибленная, размозженная.
3. По виду ранения: слепая, сквозная, касательная.
4. По отношению к полостям: проникающие и непроникающие.
1) с повреждением внутренних органов, артерий, нервов костей.
2) без повреждения внутренних органов, артерий, нервов костей.
5. По количеству: одиночные и множественные.
6. По локализации:
- Изолированные (головы, шеи, груди, живота, позвоночника,
конечностей).
- Сочетанные (2 анатомические области или системы органов).
7. Специфические раны (комбинированные): укушенная, зараженная ОВ,
радиоактивными веществами.
8. Рана, подлежащая оперативному лечению, неподлежащая (поверхностные,
огнестрельные, сквозные ранения мягких тканей - дренируют; глубокие
раны, когда операция травматичней, чем само ранение.
БАЛЛИСТИЧЕСКАЯ ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Ознакомить студентов с 3 зонами повреждения.
1. Раневой канал- имеет резаная рана.
2. Зона контузии+ зона раневого канала - при ушибленных ранах и
размозженных.
3. Зона молекулярного сотрясения+ зона контузии + зона раневого
канала бывает только! при огнестрельных ранах.
Раскрыть патофизиологию зоны молекулярного сотрясения. Парабиоз клеток и тканей, мозаичный характер вторичного некроза, наличие участков некроза на значительном удалении от раны. Основой современной гидродинамической теории является кавитационный или ударно-волновой механизм, обусловливающий образование по ходу раневого канала временной пульсирующей полости.
Кратко разобрать 3 механизма развития вторичного некроза. Первыйвязан с острой ишемией тканей, возникающей при нарушении регионального кровотока или микроциркуляции. Второйобусловлен ферментативным микробным протеолизом тканей в ходе инфекционно-воспалительного процесса. Третийопределяется последствиями ударного (кавитационного) повреждения клеточных структур, особенно их мембран. В момент кавитации выделяются свободные радикалы, начинающих цепь патологий в организме от местных реакций до шока. Интенсифицируются процессы перекисного окисления липидов, снижается активность ферментной системы защиты клеток, уменьшается антиокислительная активность липидов клеточных мембран. Под действием кавитации возникает гемолиз клеток крови в первые 15 мин.
нацелить студентов на необходимость применения ингибиторов свободнорадикальных реакций, которые могут препятствовать развитию вторичного некроза. Их вводят в раневой канал. Дибунол и фенозан - типичные антиоксиданты, которые нормализуют метаболические процессы, тормозят развитие некроза, благодаря чему уменьшается объем подлежащих хирургическому удалению тканей.
Общая реакция организмана огнестрельную рану проходит 2 фазы: первые 4 суток - возбуждение симптоматического отдела вегетативной системы, усиление катаболизма, активация надпочечников, т.е. развитие адаптационного синдрома; 4-10 сутки - возбуждение парасимпатической нервной системы, включение анаболических процессов, активация регенерации.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Поле боя - первая мед.помощь.Профилактика раневой инфекции
(асептическая повязка, обезболивание в/м, дача антибиотиков 0,5 тетрациклина,
иммобилизация подручными средствами, эвакуация.
2. МПП.Врач проводит диагностику, определяет источника
кровотечения, повреждения внутренних органов, костей, нервов, наличие шока.
Мероприятия: подбинтовка раны, при обильном промокании - осмотр раны в
перевязочной с промыванием и местным введением антибиотиков; введение
антибиотика (бициллин 0,5) в/м, транспортная иммобилизация табельными
средствами, введение обезболивающих, столбнячного анатоксина 0,5 в/м,
заполнение первичной мед.карточки, эвакуация.
3. ОмедБ.Производится ПХО раны. Цель - превратить огнестрельную
рану в резаную, а последнюю заживить первичным натяжением.
Классификация ПХО:1. Ранняя - до 12 час, поздняя - до 24 час, при
применении антибиотиков - до 24 час, отсроченная - 24-48 час и поздняя -
позже 48 час. ПХО - первое по счету вмешательство на рану без признаков
инфекции. 2. Вторичнаяхирургическая обработка - первая по счету на ране с
развившейся раневой инфекцией с целью лечения раневой инфекции. 3.
Повторнаяхирургическая обработка - последующая после первого
вмешательства с целью исправления дефектов последних.
Этапы ПХО. 1. Рассечениераны на всю глубину раневого канала и раневой полости. Ширина разреза на коже должна быть равна глубине ревизии и направлена продольно конечности. 2. Иссечениенежизнеспособных тканей подробно разобрать по таблице. Гемостаз. Возможно открытая репозиция и остеосинтез. 3. Восстановлениеанатомической целостности тканей.
Современные взгляды на наложение первичного шва на огнестрельную рану. Раний отстроченныйшов — залог успеха. Первичныйшов возможен в некоторых анатомических областях (лицо, голова, половые органы, грудь при открытом пневмотораксе), при комбинированном лучевом поражении для заживления раны в скрытом периоде. Всегда проводят активное дренирование этих ран и редкие швы. Разобрать понятие ситуационного шва (уменьшающего величину раны), и провизорного шва (с проведением нитей, но без завязывания их). Назначение антибиотиков, паравульнарное введение антибиотиков.
ВЗРЫВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Это многофакторные поражения, действующие на человека (ударная волна, ранящие снаряды, газовые струи, пламя, токсины), вызывающие тяжелые повреждения местные и общие. Действие ударной волны при взрыве мин чаще бывают «направленными» с резким перепадом давления, приводящим к тяжелым травмам черепа, позвоночника и внутренних органов, открытым и закрытым переломам костей, отрыву конечностей. Как правило, страдают от 2 до 6 локализаций тела. Травмы всегда множественные и сочетанные.
I. Для микрокурации студентам даются истории болезни 5-6 больных с открытыми
свежими повреждениями /открытые переломы и раны всех локализаций, лучше
конечностей/. В течение 10 мин» студенты знакомится с больными, а затем докладывают
перед всей группой о клинике и лечении данного больного, делая акцент на особенности
лечения ран в условиях мирного времени и на войне»
II. Работая в перевязочной студенты вместе с преподавателем осваивают технику
перевязки больных после операций /плановых или экстренных/. Разбирают вопросы о целе
сообразности применения различных перевязочных средств в зависимости от периода
течения раны /гидротации, детротации/, разбирают вопросы о показаниях к снятию швов,
разведению и дренированию раны, ревизии гематомы, способам применения антибиотиков
при признаках воспаления в ране, назначения физиотерапевтического лечения, покоя,
гипотермии и т.д.
III. При поступлении больных со свежими ранениями студенты с преподавателями
принимают участие в первичной хирургической обработке свежих ран, самостоятельно
производят ее или ассистируют.
IV. В заключение преподаватель отвечает на вопросы, подводит итоги занятия,
оценивает знания студентов, активность их, делает замечания и указывает на недостатки.
Обращает внимание студентов на то, что основным, наиболее эффективным способом
предупреждения инфекционных осложнений в ране является своевременная, полноценно
проведенная первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, правильная оценка
показаний к выбору наиболее рационального вида шва, применения антибиотиков и
тщательной иммобилизации.
Первичная хирургическая обработка раны - это наиболее частое хирургическое вмешательство, как в мирное, так и в военное время и каждый врач обязан знать правила, технику этой операции и особенности хирургической обработки огнестрельной раны»
Далее, преподаватель дает студентам задание для самостоятельной подготовки к следующему практическому занятию»
4. Способы временной остановки кровотечения на поле боя и этапах
медицинской эвакуации.
5. Способы окончательной остановки кровотечения. Места «опасной»
перевязки крупных магистральных артериальных стволов.
6. Пульсирующая гематома. Диагностика, лечение на этапах эвакуации.
7. Травматическая аневризма, клиника, диагностика, лечение.
8. Организация службы переливания крови в действующей Армии.
9. Расчет потребности крови и плазмозаменителей на этапах медицинской
эвакуации.
10.Показания и противопоказания к переливанию крови на ПМП. ОМедБ/ОМО/ и ГБФ.
11.Методы и техника переливания крови на этапах медицинской эвакуации.
12.Осложнения при переливании крови, меры профилактики и лечения в условиях действующей Армии.
Список литературы:
14. Лисицин К.М., Шапошников Ю.Г. Военно-полевая хирургия.-М., Медицина,
1982.
15. Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия: Учебник для
студентов мед.институтов.- М., Медицина, 1995.
16. Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия. -М., ГЭОТАР, 1996.
17. Материалы лекции. Периодическая печать (журналы):
Медицина катастроф;
Военно-медицинский журнал.