Управление и овладение сопротивлением

Самой сутью активного участия врача в аналитической терапии фактически является то, что описывается в клинической стенограмме как работа с сопротивлением. Прослеживая восприятие этого многогранного процесса как сущности аналитической техники, Фрейд (1923) указывал что психоанализ был "прежде всего прибежищем ...искусства интерпретации", обнаруживающего скрытые значения ассоциаций пациента. После того как тщательная разработка техники интерпретации удовлетворила "любопытство аналитика", большее внимание было уделено "проблеме открытия более эффективного способа воздействия на пациента" и помощи ему в достижении постоянного психического изменения. Было обнаружено что аналитик может использовать себя более конструктивно помогая пациенту осознавать его сопротивления и облегчая "задачу пациента преодолевать их" [46].

Действительно, имеются анализанды, которым требуется небольшая помощь чтобы освободиться от власти калечащих эмоций и самоповреждающих паттернов поведения. Обычно же, шизофреническому индивиду требуется намного больше, чем номинальная помощь, которую Фрейд описывал как "помощь предположения, действующего ввоспитательном смысле" [37, 28th lecture]. С большинством этих пациентов аналитик кажется временами вносит огромный вклад. Действительно, резонно предположить, что если он делает много кропотливой подготовительной работы в трудном случае, его партнёр в конце концов, будет склонять равновесие в другом направлении. Однако разделение труда является относительно незначительным. Сутью исхода является овладение сопротивлением посредством комбинации их усилий.

Различные аспекты этого огромного предприятия обсуждаются в этой главе и главах которые следуют дальше. Основные принципы в терминах общего развития случая представлены вначале. Главы 8 и 9, хотя и сфокусированы на интрапсихическом опыте - вначале пациента, а затем аналитика – разрабатывают некоторые из этих принципов. Их вербальное осуществление особо обсуждается и иллюстрируется в Главе 10.

ОСНОВНАЯ СТРАТЕГИЯ

Когда лечение начинается, терапевт демонстрирует отношение что пациент имеет право сопротивляться. Жизненная функция нарциссической защиты принимается во внимание. Примитивно организованная, она всё-таки служит стабилизации его психического аппарата в его интерперсональных отношениях и отграничению его от излишне чувственных состояний. До тех пор, пока более здоровые защиты не будут паттернизированы в аналитических отношениях, нарциссическая защита не атакуется. Свобода от давления преодолеть её ведёт к относительной редукции потребности активировать её.

Развитие более подходящих защит не предохраняет пациента от возвращения его старых паттернов бутилирования агрессивных побуждений, но оно освобождает его от следования ему как компульсивному и непроизвольному манёвру. Он находится, в таком случае, в позиции открытого неповиновения, подчинения или сотрудничества как способа выбора. Разрешить сопротивление значит помочь ему стать полностью способным овладевать им, анализировать его и избавляться от него произвольно.

В терминах разрешения сопротивления, аналитик использует более эффективные инструменты в своём распоряжении для того чтобы устранить непосредственные эффекты сил, которые препятствуют эмоциональному росту пациента и чтобы катализировать созревание.

ДИСТИЛЛЯЦИЯ СТАНДАРТНЫХ ПРОЦЕДУР

Стандартными процедурами для работы с сопротивлением, как сформулировано Grenson`ом [61], являются конфронтация, кларификация, интерпретация и проработка. Дистилляция этих процедур необходима для того, чтобы дать возможность шизофреническому индивиду продолжать работать продуктивно и безопасно над его фундаментальной проблемой. Дополнительным измерением лечебного плана, менее необходимым в анализе психоневротического пациента, является количественное управление сопротивлением.

Инструкция говорить пробуждает противоположные тенденции у пациента. Импульсы роста мобилизуются и помогают ему согласиться с инструкцией. Однако это также мобилизует разрушительные импульсы, которые объединяются чтобы создать контрсилу против коммуникации. Чрезмерно регрессивные тенденции и психотические проявления могут наблюдаться у тяжелых нарциссических индивидов, если контрсиле позволяют становиться слишком мощной. Ее бесчисленные проявления признаются как сопротивление; вмешиваясь для того чтобы управлять им, врач фактически работает с контрсилой. Он делает это на протяжении всего лечения, осторожно контролируя давление для прогресса.

Среди различных мер, используемых для этой цели, терапевт отражает попытки пациента пойти на контакт и вмешивается чтобы предоставить ему удобный случай вербализовать сдерживаемые эмоции, если он сам не требует контакта на протяжении всей сессии. Ему помогают вербализовать враждебность непосредственно когда появляются лечебно-деструктивные (разрушающие лечение-прим.перев.) паттерны сопротивления. Они сигнализируют о потребности снизить уровень фрустрации.

Чтобы воспрепятствовать возрастанию сопротивления подобного рода, терапевт немедленно исследует любые новые симптомы или обострение старых, таких как нарциссические иллюзии, на которые пациент жалуется в течение сессии – не для того чтобы получить информацию, а для того чтобы снять давление с его эго. Пациент не обескураживается каким-либо образом от раскрытия психотического материала, но к его значению не привлекают его внимания и не объясняют ему. Вообще не затрачивается никаких усилий для того чтобы помочь ему понять его.

Как я уже указывал, свободные ассоциации, вызываемые недирективно, лучше чем специально обусловленные. Опыт показывает что сопротивление удерживается на минимальном уровне, когда серьёзно нарушенную личность инструктируют просто говорить и позволяют это делать на любую, желаемую им тему. Минимальное давление, оказываемое тогда для прогрессивной коммуникации лучше, чем для "говорения обо всём". Он также изначально учится чувствовать, говорить, но не действовать.

ФОКУСИРОВАНИЕ НА ВЕРБАЛИЗАЦИИ

Первичная опора на интерпретативные процедуры является отличительной характеристикой классического метода. "Идеальная аналитическая техника состоит в том чтобы аналитик не делал ничего другого, кроме интерпретирования", заметил Fenichel [23,р.87]. Menninger рассматривает другие типы интервенций как неподходящие до тех пор, пока они не станут служить как "предшественники собственно интерпретации" [79]. Интерпретации являются "решающими и основными инструментами", и цель аналитика, согласно Grenson`y ,заключается в том чтобы "обеспечить инсайт" [61].

Терапевтическая ценность инсайта для психоневротического пациента объясняется по-разному. Процитируем одно из них: Когда он действует нерешительно в задаче связывания своих импульсов, чувств, мыслей и воспоминаний со словами, идеи, выраженные аналитиком, помогают пациенту установить взаимосвязи. После того как специфические констелляции памяти, которые препятствуют его функционированию тем или иным образом, проникают в сознание и вербализуются, он становится способным выражать свои непосредственные импульсы, чувства и мысли свободно и комфортно.

Однако инсайта через слова, самого по себе, недостаточно для того чтобы пробудить воспоминания-образы, которые мешают функционированию шизофренического пациента, потому что взаимодействия между примитивной самостью и ранними объектами, в которых нарциссическая зашита была паттернизирована, представляли собой главным образом побуждения и первичные чувства (prefeelings). Ему можно будет помочь пережить эти взаимодействия символически. Изучение развития нарциссического трансфера и контртрансфера помогает терапевту реконструировать объектные отношения довербального периода.

Самоаналитические тенденции пациента часто усиливаются когда он достигает инсайта в своём дефективном функционировании. Кроме того, он может различными способами расточать время, защищая себя от поражающих ударов ненужных интерпретаций. Ранее в лечении, интенсивные или экстенсивные объяснения бессознательных механизмов снабжали его новым оружием для самоатак и часто воспринимались как невыносимое давление для прогресса.

Сопротивление анализируется – молчаливо и ненавязчиво – но вместо того чтобы пытаться способствовать признанию, восприятию или убеждению, терапевт воздействует для того, чтобы облегчить вербализацию как связывающего, интегративного процесса. Пациенту помогают открыть для себя генетические прецеденты его резистивного поведения, объяснить его в терминах аналитических взаимоотношений и проговорить вслух его собственное понимание.

Когда он учится превращать составляющие внутренней речи в разговорные слова, инсайт возникает как побочный продукт связей, установленных между побуждениями, чувствами и словами. Принцип работы получить вербальную коммуникацию, сократив цель: сделать бессознательное сознательным.

Стандартный подход, в определённом смысле, меняется.

НЕГАТИВНЫЙ ТРАНСФЕР

Политика перевода инсайта в резистивное поведение и помощь в контролировании его, также как и лечение, проводится путём поощрения развития вначале позитивных чувств к трансферному объекту. Фрейд, после того как инструктировал пациента свободно ассоциировать, очевидно обращал внимание на какой-либо тип сопротивления, который возникал, свободно демонстрируя и интерпретируя его. В этой связи представляет интерес его наблюдение о том что" враждебные чувства появляются как правило позднее чем нежные и вслед за ними" [37,27th lecture] .Это обычно происходит когда аналитик и пациент работают вместе для того чтобы понять и устранить другие типы сопротивления и более или менее игнорируют негативный трансфер.

Действительно, оппозиционный подход преследует шизофренического пациента. В дополнение к поощрению психотических реакций, развитие трансфера на строго позитивной основе пролонгирует и усложняет задачу анализирования и проработки нуклеарной проблемы. Состояние негативного нарциссического трансфера является основой для пробуждения шизофренической реакции с достаточной интенсивностью для того чтобы понять и обратить её. Чем разрушать или откладывать появление негативного трансфера, лучшей стратегией является та, которая обеспечит его быстрое развитие не подвергая пациента чрезмерному давлению отреагировать агрессивные импульсы, которые он неспособен вербализовать,

Объяснения обычных функциональных сопротивлений является нежелательным на ранних стадиях лечения из-за того что они вызывают чувство нереальности у пациента; чем больше он стремится понять, тем более запутаннее и эмоционально отдалённее он становится. Кроме того, большинство нетрансферных сопротивлений исчезает после того как негативный трансфер был эффективно проработан. Следовательно, их указывают и объясняют только тогда, когда нужно сделать такие паттерны временно недействующими.

Поэтому интервенции в начальной фазе лечения строго ограничиваются, первично руководствуясь при этом потребностью управлять уровнем фрустрации (Глава 4). Если он увеличивает лечебно-деструктивные сопротивления, терапевт воздействует в той мере, которая необходима для того чтобы аннулировать их непосредственное воздействие. Хронические и относительно стойкие защиты временами могут кратко исследоваться, однако другие препятствия к коммуникации требуют лишь небольших комментариев. Они молчаливо анализируются чтобы точно определить каким образом фрустрационная агрессия препятствует функционированию эго и суперэго. (Она может также препятствовать функционированию ид, но очевидность такого замечания все еще сомнительна.) Между тем, для того чтобы обеспечить вербализацию негативных чувств, аналитик ограничивает свои интервенции чтобы проработать трансферные сопротивления, которые мобилизуются стрессами взаимоотношений.

КОНТРОЛЬ РЕГРЕССИИ

Принимая во внимание тенденцию шизофренического пациента психически или физически убегать от фрустрирующего объекта, его способность произвольно занимать себя психологически в ретроградном процессе, с терапевтическими целями, предполагает быть ограниченной. Даже когда он вверяет себя этому с твёрдым ощущением самоконтроля, движение назад в памяти может вызывать усиление тяжёлой защитной регрессии и заводить его в последнее прибежище психоза. Для того чтобы противодействовать его склонности использовать ретроградный процесс для устранения осознания и недопущения чувств, защитная регрессия заботливо контролируется (как показано в Главе 10).

Так называемые шизофренические ассоциации обескураживаются начальной инструкцией говорить на любую тему, также как и практикой ответов на контактное функционирование пациента. Терапевт общается очень коротко чтобы отразить паттерн каждой вербальной попытки пациента получить ответ; другими словами, он предоставляет минимальное количество вербальной пищи на основе собственных запросов пациента. Обсуждение его непосредственных жалоб, включая постановку вопросов, которые могут быть заданы на реальной основе, также противодействует регрессивным тенденциям, слишком тяжёлым для того чтобы прорабатывать их в течение сессии. Интервенции являются неинформативными, предназначенными просто для того, чтобы облегчить вербальное высвобождение возросшего фрустрационного напряжения пациента.

До тех пор, пока он не поймёт его источник и не сможет как спокойно вербализовать враждебность, так и контролировать её выражение безопасным образом, ретроградное давление, которое угрожает всей личности, является нежелательным. В нужное время оказывают мягкое давление для исследования прошлого в отношении какой-либо проблемы. Короткий и селективный осмотр старых горизонтов помогает пациенту вспомнить прошлое без потери своей точки опоры в настоящем.

КОНЦЕПЦИЯ ПРИОРИТЕТОВ

Исходя из обычной практики работы с любыми возникающими сопротивлениями, терапевт признаёт важность упорного направления себя на силы, которые удерживают пациента от вербализации фрустрационного напряжения. Фрагментирующим личность паттернам (Глава 6), любым способам поведения в аналитической ситуации, которые зашли достаточно далеко чтобы разрушить лечение, а также внешним сопротивлениям равноугрожающей природы оказывается главный приоритет. В начальной фазе лечения терапевт направляет себя главным образом на уменьшение их потенциально повреждающих эффектов.

Другие препятствия, как я уже указывал, не принимают во внимание до тех пор, пока они не станут трансферными сопротивлениями. Эти паттерны тогда прорабатываются в определённой последовательности для того чтобы облегчить продвижение лечения вперёд. В том порядке, в котором на них отвечают, они представленs статус-кво сопротивлением, сопротивлением аналитическому прогрессу, сопротивлением к совместной работе и сопротивлением к завершению.

Различные принципы работы с этими пятью категориями сопротивления обсуждаются далее в этой главе.

ПОДХОД К СНОВИДЕНИЯМ

Нa ранней стадии взаимоотношений сновидения исследуются первично как источник информации по проблемам, которые пациент не описывает сознательно. Их лучше рассматривать как часть общего сообщения сессии, чем как материал для независимого изучения.

Шизофренический индивид склонен затоплять аналитика сновидениями когда стремится угодить ему, и скрывать их когда стремится игнорировать его. Эти склонности обескураживаются если аналитик не проявляет особого интереса к сновидениям и не работает активно для того чтобы обеспечить ассоциации к ним. Любая вещь, о которой пациент говорит во время сессии, рассматривается как ассоциация к сновидению. Время от времени о нём задают несколько вопросов с целью прояснения, но обычно всё то, что описывается включают в сумму бессознательных проблем, обнаруживаемых в сессии. Этот подход, который находится в одном ряду с подходом поздних сообщений по сновидениям Фрейда [47], минимизирует опасность, которой может быть подвержен пациент позицией терапевта обеспечить тот или иной вид материала.

Формальная интерпретация сновидений начинается позднее в лечении, когда эго и объект станут ясно различаться.