III Этап диагностического поиска

Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности..

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск ССО 4. Гиперхолестеринемия.

Осложнение основного заболевания: НК 2Б. NYHA III ст. НРС: постоянная форма фибрилляции предсердий.

Сопутствующие заболевания: ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема лёгких. Хронический тонзиллит, вне обострения. Железодефицитная анемия лёгкой степени.

Лечение:

1) Режим палатный

2) Стол №10

3) Лозартан 50 мг 1 таб. утром

4) Небиволол 5 мг сут.

5) Дигоксин 1,25 мг ½ таб. 2 р/д с перерывом на выходные дни

6) Верошпирон 25 мг 1 таб. утром

7) Торасемид 10 мг/сут.

8) Ксарелто 15 мг 1 р/д

9) Розувастатин 10 мг 1 таб. на ночь

10) Предуктал МВ 35 мг 2 р/д

11) Беродуал 2 вдоха 2 р/д

12) Мальтофер 100 мг 1 таб. 2 р/д

Дневники курации
19.10.2016
Жалобы: отсутствуют
Состояние: средней тяжести
Объективно кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, сухие. Периферические отёки голеней и стоп отсутствуют. В лёгких дыхание проводится с 2-х сторон. Выслушиваются сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.
АД 130/80 Пульс 86 ЧДД 16 дв/мин
Физиологические отправления в норме. Диурез адекватен проводимой терапии.
Назначена ингаляционная терапия. Продолжить плановые исследования.

21.10.2016

Жалобы: отсутствуют
Состояние: средней тяжести
По органам и системам без отрицательной динамики. Объективно кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, сухие. Периферические отёки голеней

и стоп отсутствуют. В лёгких дыхание проводится с 2-х сторон. Выслушиваются сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный
АД 140/70 Пульс 85 ЧДД 18 дв/мин
Физиологические отправления в норме. Диурез адекватен проводимой терапии.
Продолжить плановые исследования.

ЭПИКРИЗ (Этапный)

Пациент(Ф.И.О) Корсаков Олег Георгиевич, дата рождения 20.11.1940/75 лет находился в Городской клинической больнице № 13 Департамента здравоохранения города Москвы, во 2 кардиологическом отделении, с 16.10.2016 года по 21.10.2016года. Клинический диагноз: Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности..

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск ССО 4. Гиперхолестеринемия.

Осложнение основного заболевания: НК 2Б. NYHA III ст. НРС: постоянная форма фибрилляции предсердий.

Сопутствующие заболевания: ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема лёгких. Хронический тонзиллит, вне обострения. Железодефицитная анемия лёгкой степени.

Поступил по направлению: Служба «скорой медицинской помощи», № БР 220 № 610845496 в первые 6 часов.

При поступлении в стационар предъявлял жалобы: слабость, быструю утомляемость, одышку в покое, усиливающаяся в положении лёжа, перебои в работе сердца, повышение АД до 220/110 мм рт. ст., отёки голеней и стоп, непродуктивный кашель, повышение температуры тела до 37,3 градусов С.

Краткие анамнестические данные (Anamnesis morbi)

В течение длительного времени страдает повышением АД (максимальные цифры до 220/110 мм рт. ст.). Привычное давление 130/80 мм рт. ст.

Считает себя больным с октября 2006 года, когда начала беспокоить одышка при физической нагрузке (ходьба в ускоренном темпе, подъём по лестнице на 3 этаж), перебои в работе сердца. В октябре 2012 года состояние резко ухудшилось: наросла одышка (отмечалась в покое). Больной принял Валосердин – без эффекта. Вызвал бригаду СМП и был госпитализирован в ГКБ №67 г. Москвы. Наблюдался в Кардиологическом отделении, где был поставлен диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (давность неизвестна). НРС: постоянаая форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск ССО 4. ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема лёгких. Через 14 дней выписан с положительной динамикой: АД 130/80 мм рт. ст., степень одышки уменьшилась. Принимал Аспирин кардио 100 мг/сут., Энап 20 мг/сут., Дигоксин 1,25 мг/сут., Верошпирон 25 мг/сут., Беродуал 2 вдоха 2 раза в день.

Настоящее ухудшение в течении 2 недель: возникла одышка в покое, усиливающаяся в положении лёжа, АД повысилось до 220/100 мм рт. ст., появился кашель с трудноотделяемой мокротой, наросли отёки н/к. Вызвал бригаду СМП и был госпитализирован в ГКБ № 13, 2-е кардиологическое отделение.

Краткое описание St. praesens и localis Оценка состояния больного: средней степени тяжести. Положение пассивное, руки вдоль туловища, ноги вытянуты, движения затруднены. Уровень сознания: ясное, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности.

В период пребывания больного в стационаре проведены консультации специалистов: Кардиолог.

Больному проводилось следующее лечение:

Гепарин раствор5 тыс.МЕ/мл,в/в

Варфарин таб. 2,5 мг 2 таб 1 раз в ден

Лозартан таб. 50 мг 1таб 1 раз в день.

Верапамил таб. 80мг 1 таб 3 раза в день

Фуросемид р-р 1% в/в

В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика: отеки ног исчезли на 3 день, одышка уменьшилась, стабилизация АД до 130/80, общее улучшение состояния.

Больной продолжает лечение в условиях стационара.

Куратор ____________________ /____________________/ (подпись) (ФИО куратора)