II этап диагностического поиска.
С учетом данных анамнеза, жалоб и результатов объективного обследования: в лёгких сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям, в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, тоны сердца приглушены, аритмичны. При аускультации выслушивается систолический шум в точке аускультации митрального, трикуспидального, аортального клапанов, точке Боткина-Эрба, ЧДД 22/мин, цианоз, можно исключить: бронхиальная астма, острый бронхит, идиопатический фиброзирующий альвеолит, острая ревматическая лихорадка, , дилатационная кардиомиопатия).
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности..
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск ССО 4.
Осложнение основного заболевания: НК 2Б. NYHA III ст. НРС: постоянная форма фибрилляции предсердий.
Сопутствующие заболевания: ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема лёгких. Хронический тонзиллит, вне обострения.
План обследования
1. Клинический анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Коагулограмма
4. Клинический анализ мочи
5. ЭКГ
6. УЗИ(ОФД)
7. Рентген грудной клетки
Клинический анализ крови
Материал: кровь венозная
| Параметр | Результат (норма) | Ед.изм. |
| Гемоглобин | 124,0 (130,0- 160,0) | г/л |
| Эритроциты | 4,98 (4,00- 5,00) | 1012/л |
| Цветовой показатель | 0,82 (0,85-1,05) | - |
| Средний объем эритроцита | 76 (80,0- 100,0) | фл |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците | 338 (300-380) | г/л |
| Гематокрит | 37,8 (40,0-48,0) | % |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците | 24,9 (27,0- 31,5) | пг |
| Тромбоциты | 124,0 (150,0- 400,0) | 109/л |
| Лейкоциты | 5,90 (4,50- 10,40) | 109/л |
| Лимфоциты | 23,20 | % |
| Моноциты | 5,1 | % |
| Гранулоциты | 57,00 (47,00- 72,00) | % |
| Ширина распределения эритроцитов по объему | 15,90 (14,00- 16,00) | % |
| Скорость оседания эритроцитов | мм/ч |
Биохимический анализ крови от 16.10.16
Материал: Кровь венозная
| Параметр | Результат(норма) | Ед.изм. |
| Общий белок | 60 (66-87) | г/л |
| Мочевина | 7,2 (1,7- 8,3) | ммоль/л |
| Креатинин | 102,0 (62,0- 106,0) | мкмоль/л |
| Билирубин общий | 32,9 (3,0- 19,0) | мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 18,0 (0,0- 5,1) | |
| Билирубин непрямой | 14,9 (0,0- 15,9) | |
| АЛТ | 35,0 (0,0- 41,0) | Ед/л |
| АСТ | 54,0 (0,0- 37,0) | Ед/л |
| Глюкоза | 5,60 (3,90- 6,40) | ммоль/л |
Коагулограмма
Материал: венозная кровь
| Параметр | Результат (норма) | Ед. изм. |
| АЧТВ | 31,5(24,0-33,0) | сек |
| Тромбиновое время | 14,9(14,0-21,0) | сек |
| Протромбин по Квику | 97,0 (70,0- 120,0) | % |
| МНО | 1,02 (0,90- 1,30) | отн.ед. |
| Фибриноген | 3,45 (2,00- 4,00) | г/л |
| Протромбиновое время | 13,5 (12,0- 16,0) | сек |
Клинический анализ мочи
Материал:моча
| Параметр | Результат (норма) | Ед.изм. |
| Цвет | желтый | - |
| Отн. Плотность | отн. ед. | |
| Прозрачность | полная | - |
| Глюкоза | норма | мг/дл |
| Белок | не обнаруж. | мг/дл |
| Кетоновые тела | не обнаруж. | ммоль/л |
| Реакция | нейтральная | - |
| Эпителий плоский | единичные | кол/п.зр. |
| Лейкоциты (микр.осадка) | единичные | кол/п.зр. |
| Слизь | немного | кол/п.зр. |
Заключение по ЭКГ от 21.10.16
Исследование: холтеровское мониторирование (до 24 часов)
Описание:
Начало регистрации: 19.10.2016 в 10:45
Конец регистрации: 20.10. 2016 в 8:45
Длительность (час): 22:00
Каналы- 2
Всего зарегистрированных комплексов: 91599
Заключение:1/ В течение всего исследования регистрируется фибрилляция предсердий: нормо-, тахи-, брадисистолическая форма. Выявлено 4 (ночью) из которых 4 (ночью) постэкстрасистолические паузы. Длительностью RR: 2,0-3,0 сек 1 (ночью); 1,8-2,0 сек (ночью); Максимальный RR постэкстрасистолических пауз 2.01 сек. В 4.05.14
Выявлено 176 (173 ночью) пауз на фоне ритма фибр. Предсердий- 176 (173 ночью). Длительностью RR: 2,0- 3,0 сек 14 (ночью), 1,8- 2,0- сек 162 (159 ночью)
Макс. RR 2,37 сек. В 5:43:29 ЧСС 141-69-32 в мин
2/ Всего за сутри выявлено 646 желудочковых экстрасистол, 5-ти морфологий: 491 днем и 155 ночью. Макс. Кол-во в час- 60 с 11:00 до 12:00. По типу тригеминия 10 (днем) в 3 эпизодах. Пар желудочковых экстра систол 1 (днем).
3/ Отмечается 10 эпизодов ишемической депрессии сегмента ST с продолжительностью от 00:50 (м:с) до 12:25 (м:с) и общей продолжительностью 54:40(м:с). С максимальной депрессией – 2:6 мм в отв. V5 в 17:16:02 при ЧСС=62 уд/мин, -2,8 мм в отв aVF в 10:50:27 при ЧСС=103 уд/мин
Депрессия ST зафиксирована ночью 2 эпизода (общей продолжительностью 07:40 (м:с)) и днем 8 эпизодов (общей продолжительностью 47:00(м:с))
Пороговая ЧСС возникновения ишемического смещения ST=56 уд/мин
За время исследования зарегистрированы нарушения процессов реполяризации в виде отрицательного зубца Т в отведениях V2(69 эпизодов), V5 (6 эпизодов), aVF (14 эпизодов). Длительность эпизодов от 02:03:55 до 10:40:55. Общая продолжительность эпизодов 21:59:10- 100% от всей записи. Максимальный отрицательный Т-5.3 мм в отведении V5 в 17:20:07, ЧСС=62 уд/мин. Пороговая ЧСС возникновения эпизодов отрицательного Т=79 уд/мин.
20.10.16
Протокол УЗИ (ОФД) от 21.10.16