Е) Тяжелые хирургические больные

Сейчас уже доказано, что приблизительно у 15% больных, проходящих хирургические процедуры в больнице, высока вероятность развития осложнений и наступления смерти^124,125. Причины, из-за которых эти больные находятся в группе повышенного риска, включают в себя факторы, относящиеся как к самому больному, так и к операции: преклонный возраст, наличие сопутствующих заболеваний, проведение экстренных процедур. В настоящее время только небольшое число таких больных получает помощь, соответствующую степени риска в периоперационный период^124,126. От адекватной периоперационной инфузионной терапии зависят результаты операции у тяжелого хирургического больного. Растет количество данных, согласно которым использование инотропных препаратов в малых дозах в некоторых случаях может оказать позитивный эффект.⁵⁵

Предоперационная «гемодинамическая терапия, направленная на достижение целевых показателей» с использованием протоколов включения жидкости и инотропной терапии для достижения установленных показателей сердечного выброса и cистемной доставки кислорода приводила к улучшению результатов операций у тяжелых больных^25-28. Однако подобный подход для тяжелых больных не применяется широко, по большей части из-за проблем, связанных с организацией предоперационного допуска к реанимационным процедурам. В Великобритании делается упор на оптимальную инфузионную терапию во время операции. Кроме того, для тяжелых больных использование ранней послеоперационной гемодинамической терапии, ориентированной на достижение целевых показателей, также дает дополнительные положительные эффекты.

Рекомендация 9

У тяжелых пациентов, которым предстоит операция, предоперационное лечение с помощью внутривенного введения жидкостей и инотропов должно приводить к достижению заранее установленных показателей по сердечному выбросу и доставке кислорода, так как это может уменьшить негативные эффекты после операции.

Степень достоверности 1b^25-28

Ж) Восстановление баланса жидкости перед срочной или экстренной хирургией

У больных, которым требуются экстренные операции, могут наблюдаться разнообразные виды дефицита жидкости или нарушений распределения жидкости и электролитов, например, кровотечение, скопление жидкости в пищеварительном тракте и обширная капиллярная «утечка» вследствие сепсиса. Хотя главной целью предоперационной подготовки является обеспечение адекватной перфузии тканей и наполнение их кислородом, для подробной оценки и проведения инфузионной терапии может быть мало времени.

Первоначальные требования по жидкости и препаратам крови могут основываться исключительно на клинических критериях (Таблица 2). В число данных критериев входят: частота пульса, частота дыхания, артериальное давление, диурез, степень выраженности сознания (по коматозной шкале Глазго), время наполнения капилляров и наличия периферического цианоза. При подобных обстоятельствах клинические измерения функций органов, такие как выработка мочи и коматозная шкала Глазго, особенно важны, и, хотя они менее чувствительны, чем потоковые методы оценки наполнения сосудов, их также нужно принимать во внимание при оценке состояния конкретного пациента. Анализ газов в артериальной (или венозной) крови позволяет подтвердить клинические выводы о гипоперфузии, о которой может свидетельствовать увеличение дефицита оснований или увеличенная концентрация лактата в плазме. Эти биохимические маркеры легко оценить, и они имеют большое значение для прогноза.¹²⁷

Очень важно подстраивать проводимую терапию под изменения клинических параметров, по которым изначально диагностировалась гиповолемия.

Введение болюсно 250 мл гипертонического кристаллоида или коллоида показало определенное положительное влияние на пациентов с травмами, особенно с травмами головы.^128-130

Рекомендация 10

Хотя этого трудно добиться во многих клиниках, предоперационная или операционная гиповолемия должна диагностироваться потоковыми методиками. Также необходимо принимать во внимание общий ход болезни и сопутствующие параметры, что позволит понять, насколько вероятна гиповолемия. Если непосредственные измерения потока крови невозможны, гиповолемия может быть диагностирована клинически на основе показаний пульса, периферического кровообращения и наполнения капилляров, венозного (в яремной вене/ или центрального венозного) давления и коматозной шкалы Глазго вместе с измерениями кислотно-щелочного баланса и концентрации лактата. Если учитывать только снижение диуреза, то это может привести к неверным выводам. В подобном случае необходимо принимать во внимание параметры сердечно-сосудистой системы пациента, приведенные выше.

Диагностирование гиповолемии. Степень достоверности 1b^29-36,51

Рекомендация 11

Лечение гиповолемии, возникшей преимущественно в результате кровопотери, должно заключаться во введении сбалансированного кристаллоидного раствора или подходящего коллоида до тех пор, пока не станет возможно введение эритроцитарной массы. Лечение гиповолемии, возникшей в результате серьезного воспаления (например, инфекции, перитонита, панкреатита или ожогов), должно заключаться во введении или подходящего коллоида, или сбалансированного кристаллоида. При любом клиническом течении заболевания необходимо следить за тем, чтобы вводить достаточное количество сбалансированного кристаллоида и коллоида для нормализации гемодинамических параметров и минимизации перегрузки. Возможности организма тяжелобольных по выводу избытка натрия и воды нарушены, что создает опасность развития внутритканевого отека. Введение большого количества коллоида без достаточного количества свободной воды (например, 5% глюкозы) может спровоцировать гиперонкотическое состояние.

Подходящий коллоид или кристаллоид при гиповолемии: Степень достоверности 1b^37-48

Введение достаточного количества воды: Рекомендации производителя^49,50:

Степень достоверности 5

Рекомендация 12

Если имеются сомнения в правильности диагностирования гиповолемии, и центральное венозное давление не повышено, необходимо проверить реакцию организма на болюсное введение 200 мл подходящего коллоида или кристаллоида. Реакция должна оцениваться по сердечному выбросу пациента и систолическому объему крови, измеряемому потоковым методом (если это возможно). С другой стороны, реакцию можно отследить с помощью измерений пульса и наполнения капилляров, центрального венозного давления и давления перед и через 15 минут после введения кристаллоида или коллоида. Необходимо повторять данную процедуру до тех пор, пока не будет наблюдаться дальнейшее увеличение систолического объема крови и улучшение клинических параметров.

Для потоковых измерений: Степень достоверности 1b⁵¹

Для болюсного введения: Степень достоверности 1b⁵²

Вводимый объем: Степень достоверности 5

Для подходящего коллоида: Степень достоверности 1b³⁷

Рекомендации по операционной инфузионной терапии

Базовые принципы поддержания адекватной перфузии тканей также должны соблюдаться и во время операции. Однако на применение этих принципов влияет ряд факторов, таких как: сосудорасширяющие эффекты анестезии, потеря крови, гормональная реакция на хирургическое вмешательство, увеличенная проницаемость капилляров, высокая скорость потери альбумина, а также другие потери жидкости, которые сложно оценить.

Несколько моноцентровых исследований оценивали применение интраоперационной инфузионной терапии у больных, которым предстояли ортопедические^29,34 и абдоминальные операции ^31-33,35,52. Последние мета-анализы предложили этот подход в связи с сокращением времени послеоперационного пребывания пациента в стационаре и меньшей вероятностью осложнений, хотя и не смертностью^53,54. Данные исследования у больных, подвергшихся операциям на брюшной полости, показали, что при использовании потоковой инфузионной терапии больной раньше переходит на энтеральное питание^32,33,53,54. Этот факт можно объяснить уменьшением мезентериальной гипоперфузии и, соответственно, послеоперационного пареза кишечника.¹³¹

Рекомендация 13

Пациентам, которым предстоят ортопедические и абдоминальные операции, необходимо проводить внутривенную инфузионную терапию во время операции для достижения оптимального значения систолического объема, если это возможно, так как подобная процедура может снизить вероятность развития осложнений и продолжительность пребывания в стационаре.

Ортопедические операции: Степень достоверности 1b^29,34

Операции на брюшной полости: Степень достоверности 1a^{31-33,35,52-54}

Существует очень мало опубликованных данных, которые можно использовать в качестве рекомендаций для проведения инфузионной терапии у больных, которым предстоит экстренное оперативное вмешательство. Тем не менее, в некоторых исследованиях гемодинамической терапии, ориентированной на достижение целевых показателей, в одной подгруппе пациентов проводили экстренную операцию, в результате чего была отмечена польза данного подхода^31-33,52,55. Данная точка зрения также подтверждается исследованием, описывающем значительные улучшения выживаемости пациентов при раннем применении гемодинамической терапии, ориентированной на достижение целевых показателей, у терапевтических и хирургических больных, доставленных в больницу с тяжелым сепсисом и септическим шоком¹³². Для подтверждения этих данных необходимы дальнейшие исследования.

Рекомендация 14

Пациенты, которым выполняются экстренные обширные ортопедические или абдоминальные операции, должны получать жидкость внутривенно для достижения оптимального значения систолического объема в течение операции и во время первых восьми часов после нее. Данная процедура может быть дополнена введением малых доз допексамина.

Степень достоверности 1b^25-28,55

Рекомендации по послеоперационной инфузионной терапии

Чрезвычайно важно оценить гемодинамическое состояние больного по его прибытии в больничную палату, послеоперационную палату или палату интенсивной терапии. Перед назначением послеоперационной схемы инфузионной терапии, необходимо соизмерять объем и состав жидкостей, вводимых перед операцией и периоперационно, с количеством периоперационных потерь жидкости. Частой ошибкой является применение стандартной послеоперационной схемы инфузионной терапии, вместо ее подстройки под нужды конкретного больного. Это происходит частично потому, что подробная информация о жидкостном балансе часто небрежно записывается в разные документы. Важно отследить тот момент, когда цели адекватной заместительной и реанимационной терапии достигнуты, и теперь необходимо мобилизовать жидкость и натрий в организме. Перегрузка организма жидкостью часто вызывается заместительной терапией, продолжающейся дольше, чем необходимо.

В послеоперационном периоде почти все больные имеют избыток натрия и жидкости в организме, что часто выражается во внутритканевом отеке, поэтому целью терапии должно быть восстановление нормального веса больного и объема жидкости в межклеточном пространстве. Для диагностики нормоволемии, необходимо способствовать суммарному выводу избытка соли и воды из организма. Необходимо рассматривать послеоперационную инфузионную терапию, воздействующую на текущий баланс, с учетом ранее назначенной пред- и интраоперационной инфузионной терапии. Необходимо также вносить корректировки в зависимости от периоперационных потерь жидкости и гемодинамического состояния больного, поступающего в больничную палату, послеоперационную палату или палату интенсивной терапии.

Рекомендация 15

Информация о вводимых жидкостях должна быть подробно записана и легко доступна.

Степень достоверности 5

Рекомендация 16

Когда пациенты переводятся из операционной в больничную палату, послеоперационную палату или в палату интенсивной терапии, необходимо оценить объем жидкости в организме. Необходимо сравнить объем и тип жидкостей, вводимых периоперационно, с потерями жидкостей в операционной, включая мочу и другие потери, которые трудно измерить.

Степень достоверности: см. ниже

Рекомендация 17

Пациентам с нормоволемией и в гемодинамически стабильном состоянии необходимо начать введение жидкости перорально как можно скорее.

Степень достоверности: см. ниже

Рекомендация 18

Если пациентам требуется продолжительное внутривенное введение жидкостей для поддержания функций организма, то такие жидкости должны иметь низкое содержание натрия и вводиться в небольшом объеме до тех пор, пока пациент не восстановит свой натриевый и жидкостный баланс. После этого состав и объем жидкости, вводимой внутривенно, должен соответствовать требованиям для ежедневного поддержания гомеостаза электролитов в организме и замещения любых дополнительных потерь.

Степень достоверности: см. ниже

Рекомендация 19

Необходимо наблюдать за гемодинамическим состоянием и балансом жидкости у тех пациентов, чей организм не выделяет натрий, полученный во время операции, и особенно у тех, у кого концентрация натрия в моче < 20 ммоль/л.

Степень достоверности: см. ниже

Степени достоверности для рекомендаций 16,17,18 & 19: 1b^2,8,56-63

Трудности, связанные с предоперационным приемом в палату интенсивной терапии, привели к изменению целей для гемодинамической терапии, ориентированной на достижение целевых показателей. Результаты недавних исследований показывают, что проведение послеоперационной гемодинамической терапии, ориентированной на достижение целевых показателей по системной доставке кислорода в первые восемь часов после операции, может значительно снизить риск развития осложнений у тяжелых хирургических больных⁵⁵. Данные результаты подтверждаются схожими исследованиями у пациентов, подвергшихся операциям на сердце^35,66, а также неопубликованным в настоящий момент мета-анализом по изучению введения малых доз допексамина во время операции⁵⁵. В данном мета-анализе использовался мониторинг сердечного выброса во время терапии, ориентированной на достижение оптимального значения систолического объема при введении жидкости; кроме того, пациентам, у которых параметр доставки кислорода не достиг целевых показателей, были введены малые дозы допексамина. Важно отметить, что использование инотропных веществ в малых дозах не повышает риск развития миокардиальной ишемии⁶⁵, что считалось проблемой в некоторых ранее используемых схемах гемодинамической терапии, ориентированных на достижение целевых показателей.

Рекомендация 20

Тяжелым пациентам, перенесшим обширную операцию на брюшной полости, необходимо пройти курс внутривенной инфузионной терапии с малыми дозами допексамина для того, чтобы получить желаемые значения системной доставки кислорода, так как подобная процедура может снизить вероятность развития осложнений и продолжительность пребывания в стационаре.

Степень достоверности 1b^35,55,64-66

(a) Лечение послеоперационного отека

Понятие «послеоперационный отек» означает накопление соли и воды во внутритканевом пространстве, и связан с положительным водным балансом и увеличением веса. Недостаток калия и гиперхлоремия затрудняют устранение отека. У критических больных отек вследствие перегрузки внутритканевого пространства солью и водой может присутствовать вместе с внутрисосудистой гиповолемией. В данном случае рекомендуется лечить внутрисосудистую гиповолемию (раздел 4ж), а затем коррегировать отрицательный водный баланс и баланс натрия. В тяжелых случаях баланс натрия может быть оценен путем сравнения поступления натрия в организм и ожидаемых потерь на основе измерений концентрации натрия в моче; при этом выведение натрия должно превышать его введение. Необходимо исключить использование диуретиков или применять их с большой осторожностью для того, чтобы избежать внезапного сокращения объема циркулирующей крови. Ежедневное взвешивание больного позволяет оценить эффективность уменьшения отека.

Организм голодающих и истощенных больных не способен справиться с избытком соли и воды. При голодании со значительной потерей веса, объем межклеточной жидкости увеличивается по отношению к общему объему жидкости по сравнению со здоровыми людьми, то есть он увеличивается относительно безжировой и жировой массы тела. Хотя возобновление питания таких больных первоначально приводит к дополнительной задержке соли и воды в организме, что является частью рефидинг-синдрома, улучшение питания необходимо для восстановления нормального внутри- и межклеточного распределения натрия, калия и воды¹³³.

Рекомендация 21

У больных с отеками необходимо провести коррекцию гиповолемии, если она есть (согласно Разделу 6ж), после чего добиться отрицательного натриевого и водного баланса на основе концентрации натрия в моче. Необходимо следить за концентрацией калия в плазме и при необходимости регулировать введение калия.

Степень достоверности 1b^2,8,57-63,67

Рекомендация 22

Больным в истощенном состоянии необходимо вводить пищу перорально, энтерально или парентерально, с добавлением калия, фосфата и тиамина. В обычных случаях и, особенно, при отеках, необходимо уменьшать содержание воды и натрия в пище. Несмотря на возможность развития рефидинг синдрома, улучшенное питание поможет восстановить нормальный баланс натрия, калия и воды между внутриклеточым и внеклеточным пространствами.

Степень достоверности 5

(б) Питание:

Питание во время терапии играет важную роль для восстановления водного и электролитного баланса. Согласно современным методикам проведения операций, больному необходимо как можно раньше начать принимать пищу после операции, особенно после колоректальных операций¹³⁴. У большинства больных, которые получают достаточно пищи и воды энтеральным путем, необходимо прекратить внутривенное введение жидкости, за исключением каких-либо особых случаев. Питательная поддержка должна осуществляться наиболее простым, безопасным и эффективным способом. Оральное питание следует предпочесть энтеральному, которое, в свою очередь, должно предпочитаться парентеральному.

Согласующая комиссия принимает рекомендации Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE) касательно периоперативной питательной поддержки⁶⁸, и придерживается следующей позиции:

• Для больных, питающихся недостаточно, перед проведением серьезной операции на брюшной полости, необходимо рассмотреть возможность проведения предоперационной питательной поддержки.

• Больной должен как можно раньше после операции начать получать пищу и воду перорально. После колоректальной и некоторых других видов операций на брюшной полости, введение пищи оральным путем обычно можно начать в течение 24-х часов. Необходимо следить за появлением любых признаков тошноты или рвоты у больного.

• После операции только истощенные больные должны получать питание энтерально в течение 48-и часов.

• Парентеральное питание необходимо только для истощенных больных, которые не могли усваивать пищу через пищеварительный тракт до операции, и только для тех больных, которые не могут есть или получать энтеральное питание в течение 5 дней после операции на брюшной полости.

Согласительная комиссия пришла к выводу, что критическое заболевание лучше всего лечить с помощью ранней (в первые 24 часа) нутритивной поддержки, желательно энтеральным путем^135,136 или, если это невозможно, - парентерально¹³⁷.

При обеспечении питательной поддержки у более тяжелых больных, необходимо принимать во внимание: (а) эффекты недостаточности питания, и (б) эффекты рефидинг- синдрома на выведение воды и электролитов. Во время голодания натрий имеет тенденцию сохраняться в организме, в отличие от ранних стадий голодания при ожирении, когда наблюдается короткий период натрийуреза. В отличие от натрия, калий, наоборот, выделяется с мочой. Больные со значительной потерей веса (и, соответственно, значительной общей потерей калия) чувствительны к избытку соли и воды. При голодании со значительной потерей веса, объем межклеточной жидкости увеличивается относительно безжировой и жировой массы тела. Возобновление кормления таких больных означает дополнительную задержку соли и воды в организме как часть симптомов рефидинга.

Калий является главным внутриклеточным катионом, а натрий – главным внеклеточным катионом. Поскольку при тяжелых заболеваниях и истощении имеются нарушения в работе Na/K-АТФазного насоса, натрий проникает в клетки, а калий выводится из них. Считается, что данный процесс повышает риск смертности после операций¹³⁸. Наоборот, возобновление питания истощенного пациента вызывает быстрый набор клетками калия и фосфатов, и приводит к истощению резервов ограниченных запасов тиамина. И если больному вовремя не ввести соответствующие добавки калия, фосфатов и тиамина, это приведет к развитию синдрома рефидинга¹³⁹. Критерии Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE)⁶⁸ по выявлению больных с риском развития синдрома рефидинга указаны в Таблице 4.

При выработке рекомендаций для больных с высоким риском развития синдрома рефидинга, необходимо учитывать приведенные Рекомендации Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE) касательно нутритивной поддержки взрослых, однако необходимо с осторожностью отнестись к рекомендациям при высоком содержании калия.⁶⁸

• Максимальный объем начальной нутритивной поддержки составляет 10 ккал/кг/сутки с медленным увеличением объема для удовлетворения или превышения полной потребности через 4-7 дней.

• Возможное (согласительная комиссия добавила это слово, поскольку подобный осторожный подход, скорее всего, будет конфликтовать с необходимостью скорейшего выполнения приоритетных хирургических задач) использование только 5 ккал/кг/сутки в экстремальных случаях (например, индекс массы тела меньше 14 кг/м², или незначительное потребление в течение более 15 дней), и непрерывный мониторинг сердечного ритма у всех больных, у которых имеются или развиваются любые сердечные аритмии.

• Восстановление объема циркулирующей крови и тщательный мониторинг баланса жидкости и общего клинического состояния.

• Обеспечение непосредственно перед и в течение первых 10 дней после возобновления питания: ежедневная доза тиамина перорально - 200-300 мг, 1 или 2 таблетки витамина В₁ три раза в день (или полную дневную дозу внутривенного препарата витамина В₁, если необходимо) и сбалансированная добавка мультивитаминов/микроэлементов один раз в день.

• Введение перорально, энтерально или внутривенно добавок калия (приблизительно 2-4 ммоль/кг/сутки), фосфатов (приблизительно 0,3-0,6 ммоль/кг/сутки) и магния (приблизительно 0,2 ммоль/кг/сутки внутривенно, 0,4 ммоль/кг/сутки перорально) при невысоких уровнях концентрации электролитов плазмы до кормления. Коррекция низкой концентрации электролитов в плазме до кормления не требуется.

Рекомендация 23

Необходимо контролировать питание хирургических больных. Кроме того, необходимо придерживаться рекомендаций Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE) по периоперационному искусственному питанию. Необходимо принять меры для снижения вероятности возникновения синдрома рефидинга.

Степень достоверности 5: (рекомендации NICE)⁶⁸