Инфузионная терапия на основе потоковых параметров

Исторически внутривенная инфузионная терапия для лечения гиповолемии контролировалась на основе измерений пульса, артериального давления и центрального венозного давления. Однако подобный подход не обладает чувствительностью и точностью при определении дефицита объема крови, что приводит к неадекватному и избыточному введению жидкости (см. раздел 6). И хотя изменения в сердечном пульсе, артериальном давлении и центральном венозном давлении остаются полезными индикаторами результатов введения жидкости, на них влияют и другие факторы и линейная зависимость между ними и сердечным выбросом или перфузией тканей. В результате, абсолютные значения этих параметров не могут с уверенностью использоваться как показатель, по которому необходимо назначать внутривенную инфузионную терапию.

Поскольку между сердечным давлением наполнения и ударным объемом сердца существуют отношения Франка-Старлинга, последний показатель надежнее отражает наполнение сосудов и, следовательно, требования по жидкости. С увеличением доступности минимально инвазивных техник измерения ударного объема сердца и сердечного выброса с использованием чрезпищеводного анализа Допплера или импульсного контурного анализа, стало возможно более точно увязать показания анализов с действительными требованиями пациента по жидкости. Клинические исследования показали, что инфузионная терапия, контролируемая на основе показателей ударного объема и сердечного индекса, показывает значительно лучшие результаты, чем при использовании традиционных интраоперационных методов. Положительный эффект, вероятнее всего, достигается за счет сопоставления введенной жидкости с индивидуальными потребностями организма больного по жидкости, а не введением избыточного количества жидкости.

Требования для поддержания организма

У взрослых больных для поддержания функций организма ежедневно достаточно введения базового количества питательных веществ (БПВ) – 70 ммоль натрия и 1500-2000 мл воды. При отсутствии заболеваний почек или гиперкалиемии, необходимо вводить калий в дозах, близких к БПВ для взрослых (40-80 ммоль/сутки), с учетом того, что в организме при дефиците питательных веществ и инсулина баланс калия может восстанавливаться гораздо медленнее во внутриклеточном пространстве, чем при введении инсулина или значительных объемов углеводов.

Рекомендация 3

Для поддержания функций организма взрослые пациенты должны получать 50-100 ммоль/сутки натрия, 40-80 ммоль/сутки калия в 1,5-2,5 литрах воды пероральным, энтеральным или парентеральным путем (или их сочетанием). Дополнительные объемы должны вводиться только для восполнения дефицита или при продолжающихся потерях.

Необходимо тщательно наблюдать за больными с применением клинических осмотров, графиков баланса жидкостей или регулярными взвешиваниями, если это возможно.

Степень достоверности 5¹²

Рекомендации по дооперационной инфузионной терапии

а) Поддержание нормального объема жидкости

Большинство больных, которым предстоит плановое оперативное вмешательство, получают жидкость перед операцией обычным оральным путем. Тем больным, которым требуется экстренное оперативное вмешательство, возможно, придется вводить жидкость и электролиты парентерально, как для замещения, так и для поддержания функций организма. Оценка на практике будут зависеть от клинических параметров, таких как яремное (центральное) венозное давление, пульс, давление крови, наполнение капилляров, наличие отеков, а также от графика баланса жидкости.

б) Предоперационное голодание

Часто причины нарушений жидкостного и электролитного балансов во время и после операции обусловлены мерами по подготовке больного к операции. Поэтому очень важно, чтобы больные направлялись в операционную при стабильном нормальном жидкостном и электролитном балансе. Если возможно, задержка жидкости в организме, вызванная заболеваниями сердца, почек или печени, должна быть устранена до операции.

Необходимо провести анализ питания больного перед операцией, и в случае его недостаточности рассмотреть возможность дополнительного питания больного перед операцией (см. стр. 29). Также для больного важно получить достаточное количество жидкости перед операцией. Традиционная аксиома о том, что необходимо воздержаться от перорального приема пищи и жидкости с вечера перед введением анестезии, была пересмотрена. Теперь, согласно экспертной рекомендации, опубликованной как в США¹³, так и в Великобритании¹⁵, нужно ограничивать доступ к чистым жидкостям без примесей только за два часа до введения анестезии. Эти рекомендации были поддержаны в Кохрановском обзоре¹⁴, который представил результаты 22-х исследований: послабления в сроках предоперационного голодания незначительно изменили объем или pH желудочных секретов (хотя было мало данных об аспирации и отрыжке, и в исследованиях не участвовали больные с высоким риском смертности из-за аспирации).

Рекомендация 4

Пациентам без нарушений опорожнения желудка, проходящим плановую хирургию, можно давать перорально чистые жидкости без примесей не позже, чем за два часа до введения анестезии.

Степень достоверности 1a^13-15

в) Предоперационное введение жидкостей, богатых углеводами

Послабления в требуемом периоде предоперационного голодания привели к появлению исследований о влиянии питательных веществ на состояние больного и результаты после операции. Как показали некоторые исследования, предоперационное оральное введение растворов олигомеров углеводов ослабляют жажду и тревожность перед операцией, а также уменьшают тошноту и позывы к рвоте после нее. Это также значительно уменьшает послеоперационную резистентность к инсулину и тем самым увеличивает эффективность послеоперационного питания.^16-20

Рекомендация 5

При отсутствии нарушений опорожнения желудка или диабета, предоперационное введение жидкостей, богатых углеводами, за 2-3 часа до анестезии может улучшить состояние пациента и облегчить восстановление после операции. Данные действия должны быть частью обычной предоперационной подготовки для планового хирургического вмешательства.

Степень достоверности 2a^16-20

г) Подготовка кишечника

Многие больные, которым предстоит операция на кишечнике, принимают препараты, предназначенные для освобождения кишечника от твердого кала. Хотя механическая подготовка кишечника ранее считалась ключевой для проведения безопасной колоректальной хирургии²¹, использование мощного слабительного для опорожнения толстой кишки оказывает значительное отрицательное воздействие на баланс жидкости во время операции¹²⁰, а польза от подобной процедуры может быть не такой значительной, как предполагалось ранее. Хотя исследования показали, что большинство колоректальных хирургов в Великобритании, США и Скандинавии продолжают использовать механическую подготовку кишечника^121,122, в результате происходит дегидратация и нарушение концентрации электролитов в плазме, даже у ранее здоровых пациентов²³. Если данные нарушения не будут устранены до операции, они могут осложнить инфузионную терапию во время и после нее. Это может усилить гиповолемию после введения анестезии, что потребует чрезмерного замещения жидкостями во времени операции, вызовет задержку жидкости во внесосудистом пространстве и приведет к послеоперационному отеку. Кроме того, механическое опорожнение кишечника может, на самом деле, увеличить скорость анастомотических утечек; и оно также не показало никаких преимуществ относительно вероятности послеоперационных осложнений²². Поэтому необходимо рассмотреть вопрос о не использовании механического опорожнения кишечника при обычной колоректальной хирургии. В тех случаях, когда механическое опорожнение кишечника может оказаться необходимым, нужно одновременно провести внутривенную инфузионную терапию для минимизации последующих нарушений жидкостного и электролитного баланса.

Рекомендация 6

Обычное использование механического опорожнения кишечника не оказывает положительного влияния на больного и может затруднить терапию для достижения жидкостного и электролитного баланса во время операции и после нее. Необходимо избегать этой процедуры, если это возможно.

Степень достоверности 1a^21-23

Рекомендация 7

Если используется механическое опорожнение кишечника, часто возникают нарушения жидкостного и электролитного баланса, которые должны устраняться одновременным (с очищением кишечника) проведением внутривенной инфузионной терапии с применением растворов Хартмана или Рингера лактата/ацетата.

Степень достоверности 5

д) Замещение потерь жидкости

Замещение жидкости должно соответствовать типу дефицита (например, чистое обезвоживание, недостаток соли и воды или внутрисосудистая гиповолемия). Замещение также требуется при эндокринных или почечных заболеваниях, при которых происходят потери соли. Увеличенная потеря воды вследствие испарения, например, из-за гипервентиляции, неувлажненных лицевых масок, открытых ран или избыточной потливости означает необходимость пропорционального замещения свободной воды.

В Таблице 3 указано приблизительное содержание электролитов в выделяемых биологических жидкостях, что позволяет оценить потребности в замещении свыше потребностей для проведения процедур, поддерживающих функции организма, в случае, если произошли потери данных жидкостей.²⁴ Поэтому после устранения любой имеющейся внутрисосудистой гиповолемии (см. ниже) ежедневно пациенту должны проводиться следующие процедуры:

· Введение воды и электролитов для поддержания функций организма

· Введение воды и электролитов для устранения внешних потерь биологических жидкостей вместе с содержимым желудка, рвотными массами, каловыми массами при диарее, выводом кишечной стомы и кожно-брюшной фистулы; или внутренних потерь, например, при скоплении жидкости из пищеварительного тракта в результате заворота кишечника или непроходимости.

· Устранение любых продолжающихся потерь внутрисосудистой жидкости, например, серьезных потерь при ранениях или увеличенной скорости потерь альбумина из-за воспаления.

Иногда врачи забывают, что при наличии гиповолемии эффективный механизм поддержания сывороточной осмотической концентрации в организме не функционирует, так как приоритетной становится необходимость сохранять объем, поэтому почки удерживают весь объем и состав введенных жидкостей⁹⁸. Если введенная жидкость окажется гипотонической, существует риск (особенно у пожилых больных) развития гипонатриемии и соответствующих осложнений.¹²³

Рекомендация 8

Выраженные потери жидкости с содержимым желудка/рвотными массами необходимо устранять перед операцией соответствующим кристаллоидным раствором с добавлением калия. Гипохлоремия указывает на необходимость использования 0,9% физиологического раствора NaCl с соответствующим добавлением калия, а также необходимость принятия мер для недопущения избытка натрия в организме.

Потери от диареи/илеостомии/свища тонкой кишки/заворота кишечника/кишечной непроходимости должны быть возмещены в объеме потерь растворами Хартмана или Рингера лактата/ацетата.

Гипонатриемия, например, вследствие воздействия мочегонных средств наилучшим образом лечится сбалансированным электролитным раствором, таким как раствор Хартмана.

Степень достоверности 5 Консенсус для содержания биологических жидкостей (Таблица III) на основе Научных таблиц Гейджи²⁴

Степень достоверности 2a для раствора Хартмана против 0,9% физиологического раствора.^1-7