Особенности больного ребенка

Дети с ГРДВ обычно не осознают природу и степень своих поведенческих отклонений и трудностей обучения. Родители и педагоги привлекают внимание специалистов психиатрического здравоохранения к этим трудностям и требуют лечения. Все осложняется еще и тем, что большинство детей с ГРДВ относительно плохо воспринимает результаты лечения, даже когда они абсолютно очевидны для лиц ближайшего окружения больных. Поскольку сам больной жалоб не предъявляет — что обычно при ГРДВ — или жалуется только на других (что тж обычно для ГРДВ), необходим поиск иных средств оценки результатов лечения.

Особенности лечения

Осн. психофармакологические свойства и клинический эффект П. в л. д. с ГРДВ хорошо изучены. Клинические исслед. проводились с 30-х гг. в течение более 60-ти лет; положительные результаты постоянно достигались по целому ряду параметров исхода терапии.

Тем не менее, существуют неверные представления, связанные с подбором дозировки психостимуляторов и ее эффектом. Широко распространено мнение, что для определения параметров начальной дозировки следует использовать вес тела ребенка, исходя из того, что доза лекарства должна определенным образом соразмеряться с весом тела (соотношение мг/кг). Считалось несомненным, что больший вес тела требует применения более высоких доз лекарства. Этому вопросу были посвящены два исслед.; в обоих не было установлено связи между весом тела и клиническим эффектом действия метилфенидата.

Более сложным вопросом яв-ся структура эффекта дозы психостимулятора. Благодаря, прежде всего, основополагающим работам Спрэйга и Слитора, существует широко распространенное представление, что оптимизация разных сфер поведения у детей достигается при использовании разных уровней дозировок.

Считается, что при использовании малых доз оптимизируется когнитивное функционирование, в то время как более высокие дозы способствуют улучшению управляемости поведением ребенка в классе. Ни обзоры публикаций, ни прямые наблюдения за получающими психостимуляторы детьми в школьной обстановке или лабораторных условиях не подтвердили это предположение. Как поведение в классе, так и когнитивное функционирование (включ. академическую успеваемость) находятся в зависимости от одинаковой, обычно средней-высокой дозы метилфенидата. Следует, однако, отметить, что эти результаты справедливы для всей когорты исследованных в целом, а не для конкретного лечения какого-то отдельного ребенка.

Заключение

Использование П. в л. д. с ГРДВ остается весьма спорным вопросом. В большинстве случаев удается добиться отчетливого и устойчивого положительного результата при использовании этой терапевтической модальности, хотя большинство опытных клиницистов и исследователей сходятся в том, что ни этот, ни к.-л. др. отдельно взятый подход не в состоянии адекватно решить многогранные проблемы, связанные с ГРДВ. Индивидуальная чувствительность пациента к действию психостимулятора делает необходимым постоянный контроль реакции на данную дозировку при использовании этого метода лечения. Оценка результатов должна, по меньшей мере, производиться с использованием многократного тестирования достаточно чувствительными к терапевтической динамике инструментами в разных ситуациях (дома и в школе) в течение всего лечебного процесса и в запланированных интервалах по окончании его для установления длительности и стойкости достигнутого эффекта. Наконец, в идеале, клинические признаки улучшения должны включать оценки как поведенческого, так и когнитивного (академического) функционирования, в силу связи последнего с долговременным прогнозом приспособления во взрослом возрасте.

См. также А-тип личности, Низкие учебные достижения, Антипсихотические средства, Устойчивость внимания, Среднее детство, Психоэндокринология

М. Раппорт

Психотерапия (psychotherapy)

П. — это метод работы с пациентами/клиентами в целях оказания им помощи в модификации, изменении или ослаблении факторов, мешающих эффективной жизни. Она предполагает взаимодействие между психотерапевтом и пациентами/клиентами ради достижения этих целей. В зависимости от имеющихся симптомов и затруднений используются специфические методы, а тж теорет. концепции, к-рыми руководствуется психотерапевт.

Люди, обескураженные жизнью и подавленные своей неспособностью к достижению целей, могут испытывать тревогу в связи с их фрустрацией и депривацией. Одной из целей П. могла бы быть помощь таким людям в получении реалистичного представления о своих «активах и пассивах». В качестве следующего шага можно было бы научить их щадящим образом справляться с фрустрацией и депривацией. Др. целью П. могла бы быть помощь таким людям «актуализироваться» или жить, полностью используя свои «активы». Полная актуализация достигается редко, но чем больше человек приближается к этой цели, тем более вознаграждающей оказывается жизнь. П. можно рассматривать в качестве метода помощи людям в распознавании своих потенциальных возможностей, обучения использованию этого потенциала и устранения или ослабления помех на этом пути.

Терапевтической целью может быть помощь человеку в модификации или устранении симптомов и паттернов поведения, мешающих жить с чувством удовлетворенности и счастья. Живя в об-ве, люди иногда испытывают трудности, вызванные действием мн. факторов. Нек-рые из них яв-ся следствием неадекватного воспитания в раннем детстве. Нек-рые — результатом воздействия текущих обстоятельств, плохих отношений в межличностных ситуациях или искаженного видения мира.

Еще одной целью П. могла бы быть помощь в снижении или устранении чувства тревоги, совладании со стрессом и его последствиями. Стресс и тревога могут быть затяжными состояниями или результатом актуальных ситуаций.

История психотерапии

П. практиковалась уже в глубокой древности. Первыми психотерапевтами были колдуны и шаманы. Ритуалы, танцы, церемонии и песнопения использовались, чтобы помочь людям, к-рые считали себя серьезно больными, проблемы к-рых носили скорее эмоциональный, нежели физ. характер. Целью колдунов было добиться облегчения страдания и вернуть пациентов к более эффективному функционированию. Даже сегодня нек-рые люди верят в эффект колдовства, черной магии и вуду. В ср. века господствовало убеждение, что дьявол или злые духи овладевают человеком. Более формальный подход к П. начался, когда вера в дьяволов была заменена представлением об эмоциях как причине эмоциональных расстройств.

В индивидуальной терапии имеют место диадные отношения между психотерапевтом и пациентом/клиентом. Психотерапевт может встречаться с пациентом/клиентом нечасто, или с частотой в 3 и более сеансов в педелю; длительность сеансов варьирует от 30 до 60 мин. В групповой терапии с людьми, обычно имеющими общие проблемы, может работать один или неск. психотерапевтов. Групповые занятия обычно проводятся 1 раз в неделю или чаще, длительность их составляет ок. 90—120 мин. Разновидностью групповой П. яв-ся марафон, участники к-рого собираются на продолжительное время и прорабатывают или исследуют специфические вопросы.

Подход семейной терапии может рассматриваться в качестве моста между индивидуальным и групповым подходами. При «системном» подходе каждый член семьи считается одинаково важным для всех остальных членов семьи. Психотерапевт ищет причину нарушения функционирования семейной системы. Членам семьи помогают реорганизовать систему и восстановить себя как эффективное семейное целое.

В качестве вспомогательного средства в П. часто используются различные психотропные препараты, такие как анксиолитики и нейролептики. Эти лекарственные средства помогают снизить тревогу, затрудняющую способность человека к вербализации, сосредоточению внимания и участию в дискуссии. Антипсихотические средства могут снижать тяжесть нарушений до уровня, когда пациент оказывается способным к сотрудничеству в процессе П.

Психотерапевтические школы

Динамические или реконструктивные школы П. подчеркивают значение биографических данных пациента — важность понимания прошлого индивидуума и изучения воздействия прошлых событий на текущее функционирование.

Гарри Стэк Салливан создал интерперсональную школу П., в к-рой подчеркивается первостепенное значение межличностных отношений в жизни человека. Интерперсональная П. Салливана включает процесс проработки отношений между пациентом и значимыми лицами его соц. окружения.

Карл Роджерс, американский психолог, разраб. теорию, согласно к-рой люди стремятся к росту и совершенству, но постоянно сталкиваются на этом пути с препятствиями. Функцией психотерапевта в таком случае будет помочь индивидууму преодолеть эти препятствия. П. по Роджерсу в большей степени сфокусирована на ситуации «здесь и сейчас» и на путях прямого подхода к препятствиям в жизни человека.

Поведенческая терапия развилась в 50-х гг. Этот подход осн. гл. обр. на работах Джозефа Вольпе и Б. Ф. Скиннера. Поведенческий подход сфокусирован на открытом, измеримом поведении индивидуума. Чистый бихевиорист исходит из того, что единственно важной вещью яв-ся измеримое поведение. У людей возникает тревога как следствие усвоенного дезадаптивного поведения. Устраните это дезадаптивное поведение, и у них не будет больше эмоциональных проблем.

Направления исследований

Вначале осн. предметом научных исслед. П. были переменные, характеризующие пациента. Акцент делался на сотрудничестве пациента и его реакции на психотерапевтический процесс. Исследователи обнаружили, что взрослые пациенты в относительно молодом возрасте, хорошо владеющие языком, достаточно интеллектуальные и уже добившиеся определенного соц. успеха имеют наилучшие шансы положительного исхода П. Позднее интерес исследователей сместился к изучению эффективности методик П.

По мере того как исслед. становились все более детализированными, психотерапевты осознали, что акцент на специфических методиках не яв-ся продуктивным. И тогда интерес переключился на переменные, характеризующие психотерапевта. Исследователи обнаружили, что такие переменные как душевная теплота, эмпатия, терпение, открытость и честность, наиболее важны для достижения успеха П. вне зависимости от специфических методик или психотерапевтической школы.

Исслед. 60-х и 70-х гг. были сконцентрированы на всех факторах взаимодействия между психотерапевтом и пациентом/клиентом, повышающих или снижающих вероятность положительного исхода П. Изучая переменные пациента, исследователи обнаружили, что хороший результат достигается у мотивированных, испытывающих тревогу и желающих добиться изменений пациентов. Пациент должен был тж принять предположение о том, что эмоциональные факторы оказывают влияние на поведение. Среди факторов взаимодействия, связанных с вероятностью положительного исхода, оказались доверие, определенная степень открытости и мотивация к вовлеченности в терапевтические отношения.

Исслед. показали, что П. яв-ся эффективной. П. снижает длительность пребывания на больничном листе и яв-ся экономически эффективной как в отношении профилактики, так и в отношении реабилитации. Исслед. подверглась тж возможность получать удовлетворительные результаты за более короткий промежуток времени. Были разработаны технические приемы кризисного вмешательства, оказавшиеся полезными в кризисных ситуациях и при снятии непосредственных результатов стрессовых воздействий. Продолжались основанные на различных теорет. направлениях П. эксперименты с интенсивностью психотерапевтического воздействия, частотой сеансов и глубиной эксплорации. Различные подходы П. разрабатываются для разных категорий лиц и проблем.

См. также Актуализирующая терапия, Адлерианская психотерапия, Аналитическая психология, Арт-терапия, Тренинг ассертивности, Библиотерапия, Биоэнергетика, Сокращенная терапия, Когнитивно-поведенческая терапия, Когнитивная терапия, Совместная терапия, Кризисное вмешательство, Современные методы психотерапии, Эклектическая психотерапия, Эмпирическая психотерапия, Семейная терапия, Феминистская терапия, Гештальт-терапия, Групповая психотерапия, Терапия тупика / преимущества, Имплозивная терапия, Новаторские психотерапии, Марафон-терапия, Найкан-терапия, Оргонотерапия, Игровая терапия, Терапия поэзией, Психоанализ, Терапия реальностью, Переоценочное консультирование, Транзактный анализ

Б. Фэбрикант

Психотерапия: общие факторы (psychotherapy: common factors)

Общие факторы П. указывают на эффективные аспекты лечения, к-рые присущи самым разнообразным формам П. Нек-рые авторы утверждают, что они могут быть более важными, чем те факторы, к-рые свойственны только к.-л. специфическим методам лечения и к-рые приверженцы этих методов считают наиболее важным средством достижения изменений. Этот аргумент подкрепляется одним важным обстоятельством, а именно: хотя и было показано, что П. ведет к положительным результатам, ни один к.-л. ее метод достоверно не превосходит другие по своей эффективности. Т. о., если множество различных систем может легитимно претендовать на равный успех, то их разнообразие может оказаться иллюзорным, ибо они просто обладают общими постоянными признаками, к-рые, фактически, и яв-ся целительными элементами, ответственными за успешность терапии.