Титульный лист истории болезни.

Примечание: в учебной истории болезни в фамилии, имени, отчестве пациента указываются начальные буквы.

ОГБ ПОУ «ИМК»

История болезни

(ФИО пациента)

Клинический диагноз:

Куратор:

Преподаватель:

Приложение № 2 «Детализация жалоб».

Кашель:

• постоянный, периодический, приступообразный
• ритм, тембр
• время и условия появления
• характер кашля (сухой или с мокротой)

Мокрота:

• количество
• консистенция
• характер и цвет
• запах
• количество слоев и их характеристика

Кровохарканье:

• количество (прожилки или чистая кровь)
• цвет крови (алая, темная, ржавая, малиновая)
• частота кровохарканья и условия появления

Боль в грудной клетке:

• локализация
• характер боли
• связь с дыхательными движениями, кашлем, физической нагрузкой (при какой интенсивности нагрузке)
• иррадиация боли

Одышка:

• характер
• степень выраженности
• условия появления (при физической нагрузке [при какой интенсивности нагрузке], в зависимости от положения больного, при разговоре, в покое)

Приступы удушья:

• время появления
• продолжительность
• частота приступов, их сопутствующие симптомы
• условия, при которых наступает облегчение

Боль в области сердца:

• локализация (за грудиной, над областью сердца, в области верхушечного толчка)
• условия возникновения (при физической нагрузке[при какой интенсивности нагрузке], волнении, в покое)
• постоянные или приступообразные (частота и продолжительность болевых приступов)
• интенсивность
• характер боли (сжимающие, колющие, ноющие и др.)
• иррадиация
• сопутствующие симптомы (ощущение тоски, страха, слабость, холодный пот, головокружение)
• факторы, облегчающие боль

Ощущение перебоев в сердце, сердцебиение:

• постоянно или приступообразно
• длительность
• условия появления (при физической нагрузке[при какой интенсивности нагрузке], волнении, при смене положения, в покое)
• частота приступов сердцебиения

Отеки:

• локализация
• выраженность (пастозность, анасарка)
• время появления (к вечеру, утром)
• плотность

Нарушения аппетита:

• сохранен, понижен, повышен, полностью отсутствует
• извращен, отвращение к пище (мясной, жирной)

Насыщаемость:

• обычная, быстрая, постоянное чувство голода

Жажда:

• кол-во выпитой жидкости в сутки, сухость во рту

Вкус во рту:

• кислый, горьки, металлический, сладковатый

Глотание и прохождение пищи по пищеводу:

• болезненность
• затруднение

Отрыжка:

• время проявления
• характер (воздухом, пищей, прогорклым маслом, кислым, с гнилостным запахом)

Изжога:

• связь с приемом пищи и ее видами
• чем купируется

Тошнота:

• зависимость от приема пищи и ее характера

Рвота:

• время появления (натощак, через какое-то время после еды или независимо от нее)
• кол-во и характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т.д.)
• запах (гнилостный, кислый, без запаха)
• предшествует ли тошнота
• наступает ли облегчение после приема пищи

Боли в животе:

• локализация
• условия возникновения (после еды, физической нагрузки)
• зависимость от времени приема пищи (сразу после еды, через несколько часов, голодные и ночные боли), от характера пищи (жирной, острой и т.д.)
• характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянно нарастающая)
• длительность боли
• иррадиация
• сопутствующие явления
• факторы, облегчающие боли (рвота, прием пищи, медикаментов, тепла, холода)

Характер стула:

• регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мер
• запоры (сколько дней бывает задержка стула)
• поносы (с чем связаны, частота стула в день)
• характер каловых масс (жидкий, водянистый, кашицеобразный, типа рисового отвара, овечьего стула и пр.), цвет, запах кала, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи), гельминты
• выделение крови во время или в конце дефекации

Боли в поясничной области:

• характер болей (тупые, острые)
• постоянные или приступообразные
• иррадиация
• длительность
• факторы, способствующие появлению, усилению или стиханию болей

Боли в мышцах, костях, суставах:

• характер болей, летучесть, связь с переменой погоды
• припухлость суставов (каких именно)

Изменение веса:

• на сколько килограммов и за какой период времени изменился вес (ожирение, истощение)

Сон:

• глубина
• продолжительность
• бессонница и ее характер

Головная боль:

• локализация
• интенсивность
• периодичность
• сопутствующие симптомы
• что купирует боль

Характер повышения температуры:

• быстрый подъем или постепенный
• с предшествующим ознобом или без него
• пределы ее колебания в течение суток
• длительность лихорадочного периода
• что снижает температуру

Потливость

• интенсивность
• время проявления (в период снижения температуры, в течение всех суток, ночные поты)

Общее состояние больного:

• недомогание
• слабость
• быстрая утомляемость
• снижение работоспособности

Приложение № 3 «Дифференциальный диагноз».

Заболевания   Признаки Заболевания	заболевание у курируемого пациента	заболевание со сходными симптомами и синдромами	заболевание со сходными симптомами и синдромами
1.
2.
3.
4. и т.д.

Вывод: в результате сравнения признаков заболеваний больше данных за предполагаемый у пациента диагноз.

Приложение № 4 «Эпикриз».

ЭПИКРИЗ

Больной (Ф.И.О.)_____________________________лет, находился в____________________

В клинике с___________по_________________20 г.

Клинический диагноз____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Поступил с жалобами____________________________________________________________

Анамнестические данные________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

При физическом исследовании больного____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные лабораторных и инструментальных исследований___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

В период пребывания больного в стационаре проведены консультации специалистов______

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Больному проводилось следующее лечение__________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Больной выписывается со следующими рекомендациями (режим, диета) прием медикаментов (указывается точная доза и кратность приема)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________Рекомендовано наблюдение врача по месту жительства (повторная госпитализация)________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________Подпись куратора________________________