Анамнез жизни (anamnesis vitae)
Семейный анамнез: живет в семье
Трудовой анамнез: в настоящее время не работает
Бытовой анамнез: Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. В зонах экологических бедствий не был.
Питание: Регулярное, достаточно калорийное, разнообразное
Вредные привычки: курит, алкоголь по празникам, наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции
Хронические заболевания:ИБС. Стенокардия напряжения 2ФК. Артериальная гипертензия 2 стадия 3 степень риск ССО 4. Хроническая болезнь почек, нефросклероз. Сахарный диабет 2 типа (легкое течение). Хронический бронхит.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными не состоял, за рубеж и в эпидочаги в течение последних 3-х лет не выезжал. Туберкулез, малярию, гепатиты и тифы отрицает.
Хирургический анамнез: не оперирован, гемотрансфузии были. Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственный анамнез:не отягощен
Лекарственной непереносимости: нет
Настоящее состояние (Status praesens)
Общее состояние: средней тяжести.
Сознание: ясное, память и интеллект не снижены
Кожные покровы: бледные. Рубцы, видимые опухоли и трофические изменения кожи не обнаруживаются.
Видимые слизистые: бледно-розовые, чистые, влажные, высыпаний на слизистых, язв, эрозий нет.
Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.
Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо.
Телосложение: нормостеническое
Лимфатические узлы: болезненность отсутствует, не увеличены
Склеры: белые
Костно-мышечная система: без особенностей
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Нос: дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет.
Грудная клетка: Половины грудной клетки симметричны
Дыхание: тип дыхания – смешанный. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 17 в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.
Пальпация: болезненность отсутствует.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.
Топографическая перкуссия:
| Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое | |
| Верхняя граница легких | |||
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | ||
| Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | ||
| Ширина полей Кренига | 5 см | ||
| Нижняя граница легких | |||
| Окологрудинная линия | V ребро | — | |
| Срединно-ключичная линия | VI ребро | — | |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро | |
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро | |
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро | |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро | |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка | |
| Дыхательная экскурсия нижнего края легких | |||
| По срединной подмышечной линии | 5 см | 5 см | |
| По лопаточной линии | 4 см | 4 см | |
Аускультация:
Основной дыхательные шумы: жесткое дыхание, ослабленное справа.
Побочные дыхательные шумы:Хрипы застойные справа, шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.
Система органов кровообращения:
При осмотре пульсации сонных артерий, пульсации и набухания шейных вен не обнаружено, патологические пульсации отсутствуют. Расширение вен на коже головы, грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Отсутствуют симптомы нарушения периферического кровообращения.
Пальпация области сердца и магистральных сосудов.
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, ограниченный (в пределах 1-го межреберья), невысокий. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует. Дрожания отсутствуют. Пульс на височных, сонных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы симметричный, умеренной силы.
ЧСС – 82 уд/мин
АД 130/80. Ритм правильный. Пульс хорошего наполнения.
Перкуссия сердца
| Относительная тупость сердца: | |
| Границы | Ориентиры |
| Правая | Ближе к правому краю грудины в IV межреберье |
| Левая | Срединно-ключичная линия на уровне V межреберья |
| Верхняя | III ребро |
Поперечник относительной тупости сердца 10 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
| Абсолютная тупость сердца: | |
| Границы | Ориентиры |
| Правая | Левый край грудины |
| Левая | По левой парастернальной линии |
| Верхняя | IV ребро |