Сонографические признаки кисты яичника

• Киста локализуется в одном или обоих яични­ках.

• Диаметр кисты достигает 10 см.

• Киста имеет гладкую наружную и внутреннюю стенку.

• Киста может быть одно- и многокамерной.

• Внутренние эхосигналы отсутствуют или они гомогенные и имеют диффузный характер.

• При кисте яичника асцит отсутствует.

Сонографические признаки злокачественной опу­холи яичника

• Кисты имеют различный диаметр.

• Кисты бывают одно- и многокамерными.

• Часть кисты вне или внутри не представлена плотной тканью.

• Внутренние эхосигналы негомогенные, диф­фузные.

• Нередко имеется асцит.

КТ и МРТ, как правило, не дают дополнитель­ной информации о характере опухоли яичника.

Цветное допплеровское картирование позво­ляет определить кровоток в опухоли, представ­ляющий еще один дифференциально-диагности­ческий критерий.

Кисты яичника

У новорожденных кисты яичника обычно со временем рассасываются. Обычно это однокамер­ная фолликулярная киста в одном из яичников, реже — гранулезоклеточная опухоль, кистозная тератома или мезонефрома. При УЗИ кисту яич­ника следует дифференцировать от кисты моче­вого протока.

Каждые 2—3 нед следует проводить конт­рольное УЗИ. Оперативное вмешательство выпол­няют лишь при появлении картины острого жи­вота. В таких случаях обращаются к детскому хирургу или детскому гинекологу.

У детей младшего возраста кисты яичника на­блюдаются более часто, причем чем старше ребе­нок, тем чаще они встречаются и тем лучше уда­ется визуализировать яичник и кисту (рис. 8-5). Иногда кисты яичника бывают причиной другой патологии, например ложного преждевременно­го полового развития (гормонально-активные кисты яичника, чаще гранулезоклеточная опу-

холь), или проявляются картиной острого живо­та (перекрут ножки кисты, разрыв кисты или кровоизлияние в нее).

Кисты яичника в пубертатном периоде и у де­вушеквстречаются еще чаще. Это объясняется тем, что функцию яичников начинает контроли­ровать гипоталамо-гипофизарная система. В за­висимости от патоморфологических особеннос­тей различают следующие виды кист:

• функциональные кисты (фолликулярная кис­та, киста желтого тела);

• кистома;

• тератома (дермоидная киста, имеющая экто-дермальное происхождение);

• гранулезоклеточная опухоль (характерен вы­сокий уровень эстрадиола в сыворотке крови);

• эндометриома;

• поликистозные и мультифолликулярные яич­
ники как особая форма кист (возможны зло­
качественные формы).

Доброкачественные кисты яичникачасто явля­ются функциональными и поэтому при них не следует сразу прибегать к операции. Эти кисты целесообразно сначала лечить консервативно. При простой гладкостенной кисте яичника следует:

Рис. 8-5. Маленькая дермоидная киста у девочки 7 лет 3 мес. Ря­дом с маленькой маткой и нормальным правым яичником виден увеличенный левый яичник,

• с помощью тщательного УЗИ убедиться в доб­рокачественном характере кисты;

• назначить эстроген-прогестагенную терапию для подавления активности кисты (перораль-ные контрацептивы, содержащие 30 мкг эти-нилэстрадиола и подавляющий функцию ги­пофиза сильнодействующий прогестаген) дли-

тельно, в течение 3—4 мес без 7-дневных пе­рерывов с последующим контрольным УЗИ;

• при синдроме ПКЯи синдроме мультифолли-кулярных яичников для уточнения диагноза оп­ределить уровень тестостерона и ДГЭАС в сы­воротке крови и назначить длительную гормо­нальную терапию. При синдроме П КЯ назначить пероральные контрацептивы, содержащие анд-рогены или комбинацию эстрадиола валерата 2 мг и ципротерона ацетата 2,5—5 мг, непрерыв­но в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом;

• прибегнуть к оперативному вмешательству в тех случаях, когда развивается картина острого живота или киста яичника, несмотря на тера­пию, не регрессирует (нефункциональная кис­та).

Тактика оперативного лечения зависит от опы­та и возможностей хирурга.

Малоинвазивные эндоскопические вмешательства

Помимо традиционной лапаротомии, в пос­ледние годы хорошо зарекомендовали себя мало­инвазивные эндоскопические вмешательства. Характер этих вмешательств определяется кли­нической картиной заболевания.

Перекрут яичника

Под эндоскопическим контролем перекрут ус­траняют, вращая яичник в противоположном на­правлении, после чего для профилактики реци­дива яичник фиксируют отдельными швами к брюшине, покрывающей боковую стенку таза.

Разрыв кисты

Кровоточащие края разрыва коагулируют, ос­танавливая тем самым кровотечение, остающее­ся содержимое кисты отсасывают. Расширить объем операции, например удалить кисту, обыч­но не удается из-за рыхлой консистенции мяг­ких тканей и их кровоточивости (рис. 8-6).

Функциональные кисты и кистомы

Кисту пунктируют, содержимое берут для оп­ределения концентрации эстрадиола и прогесте­рона, которая позволяет судить о функциональ­ной активности кисты. Осадок после центри­фугирования содержимого кисты подвергают

цитологическому исследованию. Светлая, про­зрачная жидкость свидетельствует о кистоме (бла-стома). Желтоватый цвет жидкости (стероидные гормоны!) указывает на гормонально-активную функциональную кисту (фолликулярная киста, киста желтого тела).

При подозрении на гладкостенную слизистую кисту (слабые гомогенные внутренние эхосигна-лы на сонограммах), эндометриому или дер-моидную кисту (содержит жир) прибегают к пункции троакаром, эвакуации содержимого с помощью мощного отсоса и многократному про­мыванию полости кисты так, чтобы содержимое ее не попало в брюшную полость. Для гистоло­гического исследования следует вскрыть белоч­ную оболочку ножницами, лучом С0₂-лазера или

Рис. 8-6. Девочка 14 лет 3 мес, поступившая с картиной острого живота, а - органы малого таза: видны матка, правый яичник, а также фимбрии и инфундибулярная часть трубы, залитые кровью; б - после подтягивания яичника обнаружен крупный разрыв кис­ты, края разрыва кровоточат. Оперативное вмешательство (ис­сечение кусочка стенки кисты, коагуляция кровоточащих краев разрыва) было направлено на остановку кровотечения и макси­мальное сохранение яичника; в - разрыв кисты яичника с силь­ным кровотечением у девочки 13 лет 7 мес. При клиническом об­следовании: первичная олигоменорея, аменорея в течение 3 мес, острая стреляющая боль внизу живота. На операции: разрыв ки­сты правого яичника,

микроэлектродом монополярного электрокоагу­лятора и удалить кисту целиком. Если ткань яич­ника рыхлая и легко рвется, после биопсии стен­ки кисты оставшуюся часть подвергают вапори­зации С0₂-лазером. Такая тактика оправдана при гладкостенных кистах и отсутствии пролифера-тов. После остановки кровотечения из стенок кисты на яичник накладывают полидиоксаноно-вые швы нитью 4-0, завязывая узлы внутри брюш­ной полости (рис. 8-7).

Полость малого таза обильно промывают 1 л раствора Рингера с лактатом, а прямокишечно-маточное углубление дренируют силиконовой трубкой 12 F (дренаж Робинсона). Для профи­лактики образования спаек в брюшную полость вливают 500 мл раствора Рингера с лактатом.

Эндометриоидные кисты

Эндометриоидные кисты всегда удаляют после предварительной эвакуации их содержимого, це­лостность яичника восстанавливают наложением швов на его капсулу. Некоторые гинекологи не ушивают яичник, оставляя его рану открытой. Наш опыт свидетельствует о целесообразности шва яич­ника, так как он, хотя и увеличивает продолжи­тельность операции, предотвращает образование в дальнейшем спаек с кишечником и маточной тру­бой. Шов может быть как узловым, так и непре­рывным.

Синдром поликистозных яичников

Оперативное лечение при синдроме поликистоз­ных яичников показано лишь при неэффективнос­ти или непереносимости консервативной терапии. Оно заключается в протыкании кист монополярным игольчатым электродом или С0₂-лазером.

Лечение кист яичника при неуверенности в их доброкачественном характере

При неуверенности в доброкачественном харак­тере кисты яичника и при дермоидных кистах необходимо стремиться, чтобы содержимое ки­сты не попало в брюшную полость.

Опухоль следует сначала полностью отсепари-ровать и выделить яичник, ввести в брюшную полость специальный пакет (Lap-sac или Preatman-sac) и в этом пакете извлечь опухоль из брюшной полости (рис. 8-8—8-10).

Рис. 8-7. Пельвископическая операция при кисте яичника, о- предоперационная сонограмма кисты, которая не поддалась консервативной терапии; б - после вскрытия белочной оболоч­ки стенки кисты иссечены целиком (слева от яичника); в - целос­тность яичника восстановлена наложением отдельных полидиок-саноновых швов нитью 4-0; г - маленькая кистома яичника, Вначале кисту пунктируют для определения концентрации про­гестерона и эстрадиола в ее содержимом и для его цитологи­ческого исследования; д - после вскрытия белочной оболочки удаляют стенки кисты; е - восстановление целостности яичника швами с завязыванием узлов вне брюшной полости; ж - извлечен­ный из брюшной полости операционный препарат,

Солидные опухоли яичника

При солидной опухоли яичника, которая мо­жет оказаться злокачественной, ее следует из онкологических соображений удалять вместе с яичником.

Существуют различные варианты лапароскопи­ческого удаления пораженного опухолью яични­ка, например пересечение воронкотазовой связки с помощью биполярной коагуляции или с нало­жением скользящего узла, рассечение брыжейки яичника и, наконец, рассечение маточной трубы и собственной связки яичника. Отсеченные при­датки помещают в пакет, чтобы избежать загряз­нения брюшной полости, и извлекают наружу. Для выполнения таких операций требуется большой опыт. В противном случае следует выполнить ла-паротомию со срочным гистологическим иссле­дованием для уточнения объема операции и ее характера.

Хирург, идущий на такую операцию, должен владеть техникой как щадящих, так и радикаль­ных операций с выполнением тазовой и парааор-тальной лимфаденэктомии, микрохирургической техникой, обладать знаниями о лучевой и химио­терапии.

Ювенильный эндометриоз

Выраженная дисменорея, особенно вторичная, нарушение менструальной функции по типу мет-роррагии, пре- и постменструальных кровяных выделений, которые резистентны к лечению, ука­зывают на эндометриоз. Ювенильный эндометриоз особенно часто наблюдается у девушек с анома-

Рис. 8-8. Большая опухоль, располагающаяся выше пограничной линии, у девочки 8 лет 1 мес. а-в связи с подозрением на злокаче­ственный характер опухоли была предпринята лапароскопия и установлена принадлежность опухоли к яичнику. Опухоль была удале­на путем лапаротомии (гистологическое исследование: зрелая тератома); б - удаленная опухоль.

Рис. 8-9. Девочка 14 лет с крупной пальпируемой опухолью внизу живота и вторичной аменореей, а - учитывая большие размеры опухоли и неоднородность ее структуры, лапароскопия не предпринималась, Опухоль была удалена путем лапаротомии; б- опера­ционный препарат. Опухоль оказалась зрелой тератомой без признаков злокачественного перерождения.

лиями развития влагалища и матки. Изменения при эндометриозе полиморфны. Для них харак­терны плоские возвышающиеся очаги ярко-крас­ного цвета, различных размеров вплоть до разме­ров булавочной головки («blueberryspots», рис. 8-11), напоминающие дерн. Глубокие очаги эндо-метриоза и эндометриомы с инфильтрирующим ростом, а также тяжелые их осложнения у деву­шек в возрасте до 28 лет встречаются довольно редко. Очаги эндометриоза локализуются преиму­щественно на брюшине, покрывающей мочевой пузырь, а также в области прямокишечно-маточ­ного углубления, крестцово-маточных связок, яич­никовой ямки и ямок брюшины (см. рис. 8-11, б и в). Наличие крови в прямокишечно-маточном углублении должно вызвать подозрение на эндо-метриоз (см. рис. 8-11, г). Для уточнения диагноза следует выполнить биопсию подозрительных уча­стков с гистологическим исследованием. Все оча­ги следует удалить или подвергнуть вапоризации (рис. 8-11, д-л).

Применение термокоагуляции менее надежно, так как при ней трудно судить о глубине дест-

Рис. 8-10. Выделение зрелой тератомы, а - опухоль была поме­щена в пакет и извлечена, рана яичника ушита; б- пакет Lap-sac in situ: во избежание диссеминации опухолевых клеток опухоль или подозрительную ткань помещают в прочный пластиковый па­кет и извлекают наружу; в - операционный препарат: опухоль содержит жир и волосы.

рукции очагов и возможны рецидивы. Спайки рассекают ножницами, биполярной коагуляцией или С0₂-лазером. Эндометриомы иссекают с на­ложением швов на рану яичника. Оперативное вмешательство является частью комбинирован­ного лечения эндометриоза.

Спайки брюшной полости

Наличие спаек в брюшной полости можно за­подозрить при появлении диспептических жалоб, метеоризма и болей в животе после еды, особен­но если пациентка перенесла ранее аппендэкто-мию или воспалительный процесс в брюшной полости. Спайки с кишечником или половыми органами, например, после сальпингита содер­жат сосуды, поэтому, перед тем как рассечь лазе­ром или ножницами, их следует скоагулировать или перевязать. Спайки следует рассекать пол­ностью, чтобы восстановить подвижность спаян­ного органа. Важно обильно промыть брюшную полость и удалить остатки тканевого детрита и

Рис. 8-11.Эндометриоз у девушек, о - типичный точечный очаг эндометриоза («blueberryspot») и выраженная инъекция сосудов у де­вушки 16 лет 6 мес. В нижней части рисунка видны также другие очаги с участками депигментации; б- аналогичные изменения в обла­сти брюшины, покрывающей мочевой пузырь; в - эндометриоз у девушки 16 лет 10 мес с агенезией влагалища и стенозом в области шейки матки; г- при более внимательном осмотре той же пациентки, что и на рис, 8-11, в, обнаружены типичные очаги разрастания

эндометриоиднои ткани позади матки и в прямокишечно-маточ­ном углублении, в котором отмечается скопление крови; д - оча­ги эндометриоза окаймляют лучом С0₂-лазера, после чего ис­секают или вапоризируют; е - вид операционного поля после полной вапоризации очагов эндометриоза; ж - эндометриоид-ные разрастания на брюшине, покрывающей мочевой пузырь у 13-летней девочки с удвоением матки; з - состояние после непол­ной вапоризации, выполненной ранее; многочисленные обуглен­ные участки оказались остаточными очагами эндометриоза, Предстоит удалить удвоенную матку как причину эндометриоза; и - более совершенный способ лечения эндометриоза путем ис­сечения пораженного участка брюшины после окаймляющего разреза С0₂-лазером, так как имеется возможность гистологи­ческого контроля полноты удаления; к - эндометриоз яичников у девушки 17 лет 3 мес с выраженной вторичной дисменореей, По­верхностные эндометриоидные разрастания на яичниках вапо-ризированы; л - при выполнении вапоризации важно рассечь плоскостные спайки позади матки С0₂-лазером, чтобы удалить (разрушить) вызвавшие их очаги эндометриоза,

влить в нее от 500 до 1000 мл раствора Рингера с лактатом для профилактики образования спаек (см. рис. 8-3, д—ж).

Острая травма живота

Пациентки с острой травмой живота обычно доставляются в хирургическое отделение и к ги­некологам попадают редко. Применявшийся до последнего времени в таких случаях перитоне-альный лаваж в настоящее время вытесняется лапароскопией (пельвископией), которая дает возможность точно установить локализацию по­вреждения и уточнить его характер. Также после хирургических вмешательств при подозрении на спаечную кишечную непроходимость или пери­тонит неясного происхождения целесообразно выполнить лапароскопию, которая значительно менее травматична и менее опасна, чем диагнос­тическая лапаротомия. Кроме того, нередко уже при лапароскопии можно остановить кровотече­ние, рассечь спайку или вскрыть абсцесс.

Пельвископия при неясном диагнозе

Пельвископия при аномалиях развития поло­вых органов, несмотря на значительные возмож­ности сканирующих методов исследования, может оказаться незаменимой для выяснения ди­агноза. При неполном удвоении половых орга­нов и его сочетании с другими аномалиями раз­вития гистероскопия и пельвископия позволяют поставить точный диагноз. Поэтому при перего­родках матки всегда следует выполнять также пельвископию для исследования внутренних ор­ганов.

При гипергонадотропном гипогонадизмедля дифференциальной диагностики перемежающей­ся овариальной недостаточности или резистент­ности к гонадотропинам пельвископия дает воз­можность осмотреть внутренние половые органы и выполнить микробиопсию яичников, которая позволяет выяснить, имеются ли в них примор-диальные фолликулы и возможна ли в дальней­шем беременность.

При гениталиях промежуточного типаи карио-типе 46,XY с помощью пельвископии можно уточ­нить состояние внутренних половых органов. При этом существует возможность эндоскопически удалить тестикулы и гонадобластому (рис. 8-12 и 8-13).