При отсутствии признаков полового созревания

В большинстве случаев (50—70%) причиной кровотечения при отсутствии признаков полово­го созревания бывают воспалительные заболева­ния вульвы и влагалища (вульвовагинит), реже — травмы, инородные тела или опухоли, и лишь в редких случаях видимые причины отсутствуют (табл. 5-1). Установить источник кровотечения легче, если заболевание проявляется клиничес­ки. Поэтому большое значение для диагностики имеют анамнез, тщательный наружный осмотр и кольпоскопия.

Таблица 5-1.Причины кровотечения из половых органов у дево­чек по результатам исследования 190 пациенток (Heinz, 1992)

Причина	Частота1), %
Вульвовагинит	65,9
Повреждения	7,1
Инородные тела влагалища	3,8
Преходящая эстрогенизация	2,7
Опухоли	1,6
Экстрагенитальная патология (полип уретры и выпадение ее слизистой оболочки, заболева­ния прямой кишки)	5,9
Симуляция	-
Поступление эстрогенов извне	-
Ложное преждевременное по­ловое развитие
Физиологический период эст-рогенизации материнскими гормонами у новорожденных длится не более 4-6 нед!

¹¹ В 13% случаев при однократном кровотечении в анамнезе при­чину его выяснить не удается,

Диагностика причины кровотечения из половых органов у девочек

Анамнез

• Следует выяснить время, когда впервые по­явилось кровотечение, воспользовавшись при этом также заключением семейного врача и других специалистов. Если полученная инфор­мация не позволяет прийти к какому-либо выводу, можно предположить изнасилование.

• Следует выяснить, не связано ли кровотече­ние с появлением зуда и жжения в области вульвы или выделений из влагалища.

• Следует выяснить, какими общими инфекци­
онными (средний и наружный отит, воспали­
тельные заболевания дыхательных путей) и
другими экстрагенитальными (энтеробиоз) за­
болеваниями болела девочка.

• Следует исключить также нарушение сверты­вания крови.

Гинекологическое исследование девочек

Общие сведения о гинекологическом иссле­довании и его методике приведены в гл. 1. Оно включает в себя:

• общий осмотр;

• оценку стадии полового развития по Таннеру (показатели физического развития, в частно­сти рост и массу тела, наносят на процентиль-ную кривую);

• оценку общего состояния.

Осмотр наружных половых органов

При осмотре наружных половых органов сле­дует всегда использовать кольпоскоп или другой дерматоскопический оптический инструмент. При осмотре необходимо:

• оценить состояние кожи (покраснение, при­знаки дистрофии и повреждения), а также вхо­да во влагалище, девственной плевы и наруж­ного отверстия уретры;

• Взять мазки для бактериологического и цито­логического исследования;

• Взять мазок из преддверия влагалища при по­дозрении на изнасилование.

Кольпоскопия

При кольпоскопии следует:

• осмотреть слизистую оболочку влагалища и шейки матки;

• удалить инородные тела из влагалища, если они имеются;

• взять (с помощью разового катетера со шпри­цем) влагалищный секрет для бактериологи­ческого исследования.

УЗИ половых органов

УЗИ выполняют через брюшную стенку при полном мочевом пузыре. Во время исследования определяют размеры внутренних половых орга-

нов ( общая длина матки, состояниеэндометрия, объем яичников, состояние фолликулов) и резуль-таты документируют( см главу 2). Причины негормональных вагинальных кровотечений

Вульвовагинит у девочек (vulvovaginitis infantum)

Вульвовагинит у девочек клинически проявля­ется покраснением вульвы и слизистой оболочки влагалища, истончением кожи и множественными петехиями (рис. 5-1—5-6). При посеве обычно по­лучают рост кишечных бактерий (в-гемолитичес-кий стрептококк, золотистый стафилококк, кишеч­ная палочка, энтерококки) и иногда возбудителей фонового инфекционного заболевания (ринит, отит). Обнаружение гонококков, хламидий, гард-нерелл и трихомонад при бактериологическом ис­следовании, а также признаков инфицирования ВПЧпозволяет заподозрить изнасилование.

Специфическое местное лечениеназначают после получения результатов исследования.

Рис. 5-1 Вульвовагинит у девочки 2 лет 6 мес с общим инфекцион­ным заболеванием, При посеве обнаружены кишечные бактерии.

Рис. 5-2. Вульвовагинит у девочки 5 лет 2 мес, Выраженная инъек­ция сосудов вследствие воспалительного процесса, При обсле­довании признаков кровотечения не обнаружено,

Рис. 5-3. Вульвовагинит у девочки 3 лет 2 мес. Выраженная инъек­ция сосудов вследствие воспалительного процесса, При отведе­нии половых губ под крайней плотью клитора выявлены эрозия и начинающиеся синехии, При бактериологическом исследовании высеян в-гемолитический стрептококк.

Рис.5-4. Геморрагический вульвовагинит и кандидоз у девочки 4 лет 4 мес, получающей антибиотики.

Рис. 5-5. Острый язвенный вульвовагинит у девочки. Возбудители: (3-гемолитический стрептококк, грибы рода Candida (суперин­фекция). Тактика: местное лечение дезинфицирующими сред­ствами (сидячие ванны с раствором перманганата калия, поли-видон-йодная мазь).

Рис.5-6. Вид наружных половых органов девочки 3 лет 7 мес через 2 нед после вагинального кровотечения, а - видны обильные наложения мази, нанесенной матерью, в которых выявлено большое количество бактерий; б - после ошгивания половых губ можно видеть свежие эрозивные изменения слизистой оболочки. При бактериологическом исследовании обнаружена смешанная микрофлора, содержащая золотистый стафилококк. Лечение проводилось эстриоловой и поливидон-йодной мазью и орошением влагалища раствором неомицина.

Обычно бывает достаточным применение дезин­фицирующих средств (сидячие ванны с раство­ром перманганата калия, поливидон-йода, гек-сетидина и др.). Необходимость в системном ле­чении вульвовагинита антибиотиками возникает редко.

Склерозирующий лишай

При склерозирующем лишае кровотечение возникает из мест расчесов или в результате по­явления спонтанных петехий и трещин на гипер-кератотичной коже вульвы. Диагностика основы­вается на характерной клинической картине при обычном осмотре и кольпоскопии, включающей псевдогипертрофию клитора (утолщение крайней плоти клитора), сращение малых и больших по­ловых губ, истончение малых половых губ, изо­лированные или сливные очаги гиперкератоза с трещинами, часто распространяющиеся на кожу перианальной области (рис. 5-7—5-11).

Рис.5-7. Склерозирующий лишай у девочки 7 лет 1 мес. Отчетливо видны изменения кожи вульвы, псевдогипертрофия клитора, обус­ловленная утолщением его крайней плоти, Отмечаются сращения половых губ, гипертрофия и кератоз краевой зоны, особенно в ка-удальном отделе малых половых губ, истончение малых половых губ, петехии и более крупные кровоизлияния, Эти изменения соответ­ствуют развернутой клинической картине заболевания, Лечение начинают с назначения бетаметазонового крема или мази для уменьшения воспалительного процесса, препаратов кротоновой кислоты для уменьшения интенсивности зуда и прогестерона; в дальнейшем - крем, содержащий препараты тимьяна.

Рис. 5-8. Девочка 8 лет 4 мес с выраженным зудом и незначитель­ным кровотечением при посещении туалета, Отмечается распро­странение процесса на кожу промежности и перианальной об­ласти. При цитологическом исследовании мазка выявлены признаки папилломавирусной инфекции,

Рис. 5-9. Кровотечение у девочки 8 лет 10 мес, Петехии вначале уда­валось разглядеть лишь при значительном оптическом увеличении,

Рис. 5-10.Повторные кровотечения у девочки 6 лет 6 мес при скле-розирующем лишае, обусловленные крупноочаговыми кровоиз­лияниями (смешанная форма; лечение кремом, содержащим препараты тимьяна, дало положительный результат)

Повреждения половых органов

Ушибы и ранения типа посажения на кол ча­сто возникают при случайном падении, при ко­тором девочка пытается смягчить силу удара, широко расставляя ноги (рис. 5-12—5-14). Диаг­ностика таких повреждений включает кольпос-копию, а при подозрении на повреждение со­седних органов также катетеризацию мочевого пузыря и осторожное ректальное исследование. Всегда следует тщательно осмотреть девствен­ную плеву и документировать результаты иссле­дования. При возникновении сомнений в меха­низме повреждения, особенно при надрывах девственной плевы или других следах насиль­ственных действий, следует заподозрить изна­силование (см. гл. 11).

Кровотечение, вызванное инородным телом влагалища

Инородные тела влагалища, которые прихо­дится удалять гинекологу, отличаются крайним разнообразием размеров, формы и материала, из которого они сделаны (рис. 5-15). Они обычно приводят к появлению из влагалища выделений с примесью крови, обусловленных аррозией и ин­фицированием стенки влагалища. При кольпос-

Рис. 5-11 Склерозирующий лишай с типичными проявлениями у девочки. Видны эрозия в складке между половыми губами с кро­воточащей поверхностью, сращение половых губ, истонченная «пергаментная» кожа.

Рис. 5-12. Типичная картина посттравматических (падение на раму велосипеда) изменений у 7-летней девочки, Видны ушибы и ссадины, остатки крови, девственная плева отечна и имбибиро-вана,

Рис. 5-13.Тупая травма (ушиб) у 9-летней гимнастки, полученная при выполнении упражнений на разновысоких брусьях.

Рис. 5-14. Тупая травма у девочки в области малой половой губы слева.

копии обычно удается захватить инородное тело специальными щипцами и извлечь из влагали­ща. Необходимость в общем обезболивании воз­никает редко.

Рис. 5-15. Слабое капиллярное кровотечение при инородном теле влагалища (мелкая монета), вызвавшем хронический воспалитель­ный процесс.

Вагинальное кровотечение при опухолях половых органов

Опухоли наружных и внутренних половых ор­ганов у девочек встречаются относительно ред­ко и среди других причин вагинального крово­течения составляют лишь 1—2%. Эмбриональные рабдомиосаркомы (ботриоидная саркома) явля­ются наиболее частыми злокачественными опу­холями вульвы, влагалища и шейки матки у де­вочек в возрасте от 2 до 5 лет. В связи с высокой степенью злокачественности рабдомиосаркомы ее часто диагностируют в поздних стадиях. Ле­чение девочек с этой опухолью должно прово­диться в хорошо оснащенных онкологических центрах.

Вагинальные кровотечения, обусловленные поступлением эстрогенов извне

Наиболее частым экзогенным источником по­ступления эстрогенов бывают таблетированные препараты, кремы и лечебные жидкости для во­лос, которые девочки принимают из любопытства и желания подражать матери. При этом отмечает­ся быстрая преходящая эстрогенизация, приводя­щая к кровотечению из эндометрия. В таких слу­чаях достаточно объяснить родителям причину

кровотечения и порекомендовать им исключить доступ ребенка к препаратам.

Идиопатическое вагинальное кровотечение

Об идиопатическом кровотечении говорят в тех случаях, когда видимая причина его отсутствует. Диагноз ставят методом исключения. Часто при этом диагнозе речь идет о заболеваниях, при ко­торых кровотечение носит эпизодический или слу­чайный характер и во время обследования источ­ник его установить не удается. Такая картина наблюдается при одно- или моногократном кро­вотечении у девочек с преходящей гиперэстроге-нией, которая, вызывая характерные для нее из­менения влагалищного эпителия и эндометрия, обусловливает возникновение кровотечения. Пра­вильность такого объяснения может подтвердить цитологическое исследование, а также выявление мелких кист в яичниках при УЗИ. В таких случаях пациенток необходимо наблюдать и периодичес­ки определять длину матки, которая является су­щественным показателем влияния эстрогенов.