Причины задержки полового развития

Причины и механизмы ЗПР (pubertas tarda) приведены в табл. 4-6.

Конституциональная форма задержки полового развития

Конституциональная форма ЗПР представля­ет собой задержку роста и полового созрева­ния у практически здоровой девочки, у кото-

рой длина тела и вторичные половые при­знаки отстают от хронологического возраста, но при этом соответствуют отстающему кост­ному возрасту.

Симптоматика

У девочек с конституциональной формой ЗПР требуется больше времени для достижения ге­нетически детерминированного роста тела. Про­цесс роста задерживается до 19 лет и старше. Окончательный рост у них соответствует ниж­ней трети нормального диапазона. По сравне­нию со сверстницами отмечается задержка по­явления вторичных половых признаков и менее выраженный подростковый скачок роста, кото­рый происходит лишь в возрасте от 14 до 18 лет. Возраст, в котором большинство девочек обра­щаются к врачу в связи с замедленным ростом и отставанием физического развития, приходится на 11 —14 лет.

Диагностика

Важным критерием диагностики конституци­ональной формы ЗПР является синхронность между процессом созревания костной ткани (ко­стный возраст), ростом тела, подростковым скач­ком роста и стадией полового созревания. Физи­ческое развитие замедляется равномерно. У 80% пациенток по крайней мере у одного из близких родственников отмечалось аналогичное по вре­мени отставание физического развития. Отста­вание костного возраста от хронологического нивелируется после начала полового созревания. Если наносить длину тела, соответствующую от­стающему костному возрасту, на кривую роста, то она придется на нормальную область кривой. Отставание костного возраста относительно хро­нологического выравнивается после начала по­лового созревания.

Симптомы полового созревания, когда они, наконец, появляются, соответствуют не хроно­логическому возрасту, а костному. После нача­ла полового созревания у девочек с конституци­ональной формой ЗПР показатели физического развития следует измерять в динамике. Важно после исключения других форм отсутствия или задержки полового созревания продолжить на­блюдение за пациентками до завершения пубер­татного периода и достижения взрослого женс­кого фенотипа (Prader, 1986a; Stolecke, 1997).

Таблица 4-6.Причины и механизмы задержки полового развития

1.Конституциональная форма ЗРП ( вариант нормы, Характеризующийся замедленным темпом роста тела и появления вторичных половых признаков)

11. Г и п о г о н а д о т р о п н ы й г и п о г о н а д и з м

1. Заболеваная ЦНС сопровождающиеся нарушением функции гипоталамуса и/или гипофиза

1.1. Опухоли краниофарингиома, герминома и др внутричерепные герминогенные опухоли, глиома зрительного нерва, астроцитома, опухоли гипофиза( например пролактинома)

1.2.Неопухолевые заболевания ЦНС гистиоцитоз из клеток Лангерганса, последствия инфекций, сосудистые заб-я, облучение ЦНС, врожденные пороки развития (напр, расщелины губы и неба), черепно-мозговая травма

2. Изолированная недостаточность гонадотропинов

2.1. Синдром Каллманна недостаточность гонадолиберина в сочетании с аносмией или гипосмией

2.2. Инактивирующие мутации гена,кодирующего рецептор гонадолиберина

2.3.Изолированная недостаточность ФСГ в сочетании с иннактивирующей мутацией гена, кодирующего в-субъединицу ФСГ

3.Идиопатическая и генетическая формы гипоталамо гипофизарной недостаточности в сочетании с недостаточностью других эндокринных органов ................. ......... . ...

4.(Функциональная) недостаточность гонадотропинов при поражении других органов

4.1. Тяжелые хронические системные заболевания серповидноклеточная анемия, большая талассемия, муковисцидоз, СПИД, хронические заболевания ЖКТ ( болезнь Крона) и почек и др

4.2. Заболевания, связанные с неполноценным питанием или нарушением пищевого поведения, а также длительными и напряженными занятиями спортом, истощение, нервная анорексия, булимия, спортивная гимнастика, бег на длинные дистанции, занятия балетом

4.3 Психогенная аменорея

4.4.Эндокринные заболевания врожденная недостаточность лептина, дефект рецепторов лептина, гипотиреоз, сахарный диабет, синдром Кушинга и др.

4.5. Синдромы Прадера-Вили, Лоренса-Муна, Барде-Бидля и др

111.Гипергонадотропный гипогонадизм

1.Синдром Ульриха-Тернера (кариотип 45,Х и его варианты)

2.Чистая форма дисгенезии гонад с кариотипом ХХ и ХУ

3.Овариальная недостаточность, обусловленная различными повреждающими факторами состояние послеоофорита, травмы, облучения, химиотерапии, приема лекарств и употребления наркотиков

4.Овариальная недостаточность при хронических системных заболеваниях

5. Аутоиммунная полигландулярная недостаточность 1 и 11 типа с вовлечением в патологический процесс половых желез

6. Иннактивирующие мутации гена, кодирующего рецепторы ФСГ (резистентные яичники)

7. Тяжелые дефекты ферментов, участвующих в биосинтезе тестостерона и эстрогенов

8.CDGS

9.Галактоземия

10.Ранняя детская форма спиноцеребеллярной атаксии

11. Гипер андрогенемич еская я ов ариальная недостаточность

Гипогонодотропный гипогонадизм

При гипогонадотропном гипогонадизме сле­дует исключить заболевания ЦНС, особенно протекающие с поражением гипофиза и ги­поталамуса, в том числе и опухоли.

Из опухолей наиболее часто гипогонадотроп-ный гипогонадизм вызывают краниофарингиома, герминома, астроцитома, глиома зрительного не­рва. Причиной гипогонадотропного гипогонадиз-ма могут быть также:

• гистиоцитоз с клетками Лангерганса;

• врожденные пороки развития ЦНС;

• черепно-мозговая травма;

• последствия нейроинфекции;

• облучение ЦНС высокими дозами. Наблюдаемые при этом синдроме нарушения

часто сопровождаются также другими гормональ­ными расстройствами, что в ряде случаев позво­ляет диагностировать заболевание еще до наступ­ления ППС

Причиной изолированной недостаточности гонадотропинов может быть синдром Каллман-

на, характеризующийся гипосмией или аносми-ей. Очень редко изолированная недостаточность гонадотропинов бывает вызвана мутациями ре­цептора гонадолиберина или изолированной не­достаточностью ФСГ. К заболеваниям, роль ко­торых в возникновении гипогонадотропного гипогонадизма окончательно не выяснена, отно­сятся: • синдром Прадера—Вили;

• синдромы Лоренса—Муна и Барде—Бидля;

• функциональная недостаточность гонадотроп-ных гормонов, которая может наблюдаться при всех тяжелых хронических системных заболева­ниях, алиментарной дистрофии, других эндок­ринных заболеваниях и особенно при наруше­ниях пищевого поведения (нервная анорексия, булимия).

ЗПР у спортсменок и балерин также обуслов­лена преходящим гипогонадотропным гипогона-дизмом (с. 140) (Grambach u. Styne, 1988).

Гипергонадотропный гипогонадизм Причины и симптоматика

Наиболее частой формой гипергонадотропного гипогонадизма являются синдром Ульриха—Терне­раи различные его варианты, частота которых Со­ставляет 1 на 2500—5000 родившихся девочек. Па­циентки с этим синдромом имеют кариотип 45,X, который ассоциирован с женским фенотипом и проявляется низким ростом (Ranke et al., 1990), отсутствием признаков полового созревания и раз­личными физическими дефектами, такими, как микрогнатия, опущенные углы рта, высокое нёбо и птоз, придающие лицу характерное выражение. Характерны также низко расположенные дефор­мированные ушные раковины, низкая линия роста волос на затылке, которые направлены вверх, кож­ные складки на шее (pterigium colli), короткая шея, широкая грудная клетка, широко расставленные соски, гипоплазия околососковых кружков, укоро­чение IV пястной кости, вальгусная деформация локтевых суставов, множественные пигментные невусы, гипоплазированные выпуклые ногтевые пластинки. Из аномалий развития сердечно-сосу­дистой системы наиболее часто встречается стеноз перешейка и устья аорты. У 30% пациенток наблю­даются пороки развития почек. Часто отмечаются рецидивирующий средний отит, склонность к об­разованию келоидных рубцов, артериальной гипер-тензии и сахарному диабету II типа с ранним нача-

лом, а также аутоиммунному гипотиреозу. При УЗИ выявляют гипоплазию матки, отсутствие яичников, которые замещены соединительнотканными тяжа­ми (Stolecke, 1997).

Важное клиническое значение имеет смешан­ный вариант дисгенезии гонад (кариотип 45,X/ 46,XY и другие варианты с Y-хромосомой). При, как правило, женском фенотипе вместе с остаточ­ной тканью яичников часто присутствует ткань яичек (овотестис), гормональная активность ко­торой в период полового развития вызывает ви­рилизацию.

Синдром Нунан(нормальный кариотип) по кли­нической картине в целом сходен с синдромом Ульриха—Тернера, но в отличие от него характери­зуется также треугольной формой лица, воронко­образной грудью и правосторонним расположени­ем сердца. Особенно часто при синдроме Нунан наблюдаются стеноз легочной артерии, гипертро­фическая кардиомиопатия и дефекты перегородки сердца (Noonan, 1968; Sharland et al., 1992).

При чистой дисгенезии гонадклинические про­явления, характерные для синдрома Ульриха— Тернера, отсутствуют. Рост пациенток нормаль­ный или высокий, они имеют кариотип 46,XX или 46,XY, яичники замещены соединительно­тканными тяжами.

Причиной первичной овариальной недостаточ­ности может быть лучевая и химиотерапия (Distler et al., 1986; Ogilvy-Stuart et al., 1992). Отсутствие полового созревания может быть вызвано ауто­иммунным оофоритом. Он часто наблюдается при полигландулярной недостаточности I и II типа (Betterle et al, 1993; Perheentupa u. Miettinen, 1999; Riley, 1992). Овариальная недостаточность часто наблюдается при галактоземии (Kaufman et al., 1988), но может быть вызвана также инактивиру-ющими мутациями гена рецепторов ФСГ (резис­тентные яичники), тяжелыми нарушениями био­синтеза тестостерона и эстрогенов, врожденным нарушением гликозилирования I типа и некото­рыми редкими заболеваниями нервной системы.

На ППС часто влияет развивающаяся в ран­нем юношеском возрасте гиперандрогенемичес-кая овариальная недостаточность,представляю­щая собой форму гипергонадотропного гипого­надизма.

Диагностика

Основные принципы диагностики при отсут­ствии или задержке признаков полового созрева­ния приведены в табл. 4-7.

Таблица 4-7.Основные принципы диагностики задержки полово­го развития

• Семейный анамнез

Начало полового созревания у родителей, возраст
наступления менархе у матери, задержка полового
созревания у других членов семьи,
конституциональная ЗПР, заболевания ЦНС_______

• Анамнез жизни

Рост и развитие до обращения, половое развитие до
обращения, состояние обоняния, ухудшение зрения,
питание, двигательная активность, занятия спортом,
особенно теми видами, которые требуют
длительного напряжения и выносливости, занятия
балетом, количество выпиваемой жидкости.
Перенесенные операции, лечение (особенно
химиотерапия)__________________________

• Результаты клинического обследования Определение размеров молочных желез (стадия полового развития по Таннеру). Признаки вирилизации. Состояние преддверия влагалища (признаки эстрогенного влияния). Пороки развития (незаращение верхней губы и нёба), массоростовой показатель, отношение длины верхней части тела к длине нижней. Резистентность больших половых губ. Неврологический статус____ __

• Лабораторное исследование

ЛГ, ФСГ, эстрадиол (базальная секреция), проба с
гонадотропином, 17-гидроксипрогестерон, 11-
дезоксикортизол, пролактин, ДГЭАС, ТТГ,
свободный тироксин________________________

• Визуализирующие методы исследования Рентгенография левой кисти (определение костного : возраста и прогноза в отношении роста), МРТ головы (особенно области гипоталамуса и турецкого седла) с малым шагом сканирования, с контрастированием или без него, УЗИ органов малого таза (форма и размер матки, размер и структура яичников, наличие опухоли и кист)___________________________

• Офтальмологическое исследование

Состояние глазного дна, полей зрения___________

• Прочие исследования

Кариотипирование_________________________