Изменение гормонального фона в период полового созревания

К концу препубертатного периода активность гипоталамо-гифизарно-яичниковой системы из­меняется. С одной стороны, уменьшается угне­тающее влияние ЦНС на нейросекреторные клет­ки гипоталамуса, продуцирующие гонадолиберин, с другой — снижается чувствительность механиз­ма отрицательной обратной связи к эстрогенам в крови, т.е. те же концентрации эстрогенов уже оказывают менее выраженное ингибирующее дей­ствие на выделение гонадотропинов. Эти изме­нения непосредственно приводят к увеличению количества выделяемого гипоталамусом гинадо-либерина, а также к учащению ритма секреции, что в свою очередь вызывает усиление пульсиру­ющей секреции Л Г и ФСГ. Это вначале проявля­ется в ночное время (Apter et al., 1993). Повы­шенную чувствительность клеток передней доли гипофиза, вырабатывающих гонадотропины, к гонадолиберину можно установить также по уси­лению выделения обоих гонадотропных гормо­нов после введения гонадолиберина (проба с го-надолиберином). Под влиянием усилившейся пульсирующей секреции гонадотропинов проис­ходит существенное увеличение размеров яични­ков, которые приобретают мелкокистозную струк­туру (Griffin et al., 1995; Salardi et al., 1985). Концентрация эстрадиола в плазме возрастает, что приводит к появлению вторичных женских по­ловых признаков. Предпосылкой для овуляции является формирование механизма положитель­ной обратной связи, которое завершается лишь к концу ППС (Kulin et al., 1969; Kulin et al., 1972). Необходимым, но еще не достаточным условием для функционирования механизма положитель­ной обратной связи является наличие яичников, которые способны секретировать значительные количества эстрогенов, а также клеток гипофиза с достаточным запасом гонадотропинов, которые в ответ на повышение уровня эстрогенов в крови могут ответить усилением секреции гонадотро­пинов. Следует учесть, что в первые 2 года после менархе 55—90% менструальных циклов бывают ановуляторными и лишь к концу 5-го года этот показатель снижается до 20% (Doring, 1963).

Увеличение размеров яичников и изменение их структуры, а также увеличение матки и изме­нение ее конфигурации по времени совпадают с увеличением концентрации эстрадиола в крови. Нормативные значения концентрации эстради­ола, прогестерона, СССГ и основных андроген-ных гормонов в ППС приведены в табл. 4-1.

Функциональное исследование

Судить о начале ППС целесообразнее всего с помощью пробы с гонадолиберином (табл. 4-2). Она дает представление о том, достигла ли гипо-таламо-гипофизарно-яичниковая система степе­ни зрелости, необходимой для ППС. При начав­шемся половом созревании, помимо абсолютного увеличения уровня гонадотропинов в ответ на введение гонадолиберина, увеличивается также отношение ЛГ/ФСГ, которое становится больше единицы (Partschet al., 1989; Pescovitz et al., 1988). Концентрация гонадотропинов в крови, как и концентрация эстрадиола, существенно зависит от метода определения; кроме того, на уровень гонадотропинов в крови влияет также доза гона­долиберина. Поэтому приведенные в табл. 4-2 данные следует рассматривать в качестве приме­ра. Каждый педиатр или гинеколог, который за­нимается нарушениями полового созревания, должен иметь свои нормативные значения уров­ня этих гормонов, определенные с помощью того или иного метода. Это позволяет избежать не­правильной оценки состояния пациенток.

Повышение ночной секреции гонадотропинов может предшествовать появлению положи­тельной пробы с гонадолиберином и должно рассматриваться как наиболее ранний признак начавшегося полового созревания (Apter et al., 1993; Boyar et al., 1974).

Определение суточной концентрации гонадот­ропинов в диагностике преждевременного поло­вого развития имеет второстепенное значение.

Определение концентрации эстрадиола в од­ной пробе плазмы крови недостаточно информа­тивно для суждения о начале полового созрева­ния. Большинство имеющихся коммерческих наборов для РИА, которые позволяют определить концентрацию эстрадиола в плазме крови, не предусматривают экстракцию или хроматографи-ческое отделение от других стероидных гормо­нов, которые могут исказить результат. К тому

Таблица 4-1.Нормальный уровень эстрогенов, прогестерона и стероидных гормонов надпочечников в сыворотке (плазме) крови в ППС (по данным Hauffa (1992) с изменениями)

Гормон	Значения в системе СИ	Значения в традиционных единицах измерения
Эстрадиола
1 нед-6 мес	<26-202 пмоль/л	<7—55 пг/мл
7-12 мес	<26-162 пмоль/л	<7-44 пг/мл
2 года	<26-88 пмоль/л	<7-24 пг/мл
2-7 лет	<26-44 пмоль/л	<7-12 пг/мл
В1 и старше 7 лет	<26-73 пмоль/л	<7-20 пг/мл
В2	< 26-129 пмоль/л	<7-35 пг/мл
ВЗ	26-220 пмоль/л	7-60 пг/мл
В4	44-341 пмоль/л	12-93 пг/мл
В5	44-918 пмоль/л	12-250 пг/мл
Взрослые	62-1065 пмоль/л	17-290 пг/мл
Эстронб
1нед-7 мес	<26—100 пмоль/л	<7-27 пг/мл
7-12 мес	<26-60 пмоль/л	<7—16 пг/мл
2 года	<26-52 пмоль/л	<7—14 пг/мл
2-7 лет	<26-63 пмоль/л	<7—17 пг/мл
В 1 и старше 7 лет	<26- 107 пмоль/л	<7-29 пг/мл
В2	<26-137 пмоль/л	<7-37 пг/мл
ВЗ	30-196 пмоль/л	8-53 пг/мл
В4	37-285 пмоль/л	10-77 пг/мл
В5	44-512 пмоль/л	12-142 пг/мл
Взрослые	74-673 пмоль/л	20-182 пг/мл
Прогестеронв Дети	0,5-4,5 нмоль/л	0,15-1,4 нг/мл
Андростендионг
2-5 лет	0,1-1,6 нмоль/л	4-47 нг/дл
6-9 лет	0,2-2,4 нмоль/л	7-68 нг/дл
10-11 лет	1,4-2,1 нмоль/л	40-60 нг/дл
12-16 лет	0,4-5,6 нмоль/л	10-160 нг/дл
Старше 16 лет	0,6-9,4 нмоль/л	18-268 нг/дл
Дегидроэпиандростеронд
6-<8 лет	0,4-5,4 нмоль/л	14-158 нг/дл
8-<10лет	0,2-7,6 нмоль/л	8-220 нг/дл
10-<12 лет	0,7-8,8 нмоль/л	22-254 нг/дл
12-<14лет	1,5-18,8 нмоль/л	46-544 нг/дл
14-<16лет	1,4-32,2 нмоль/л	42-931 нг/дл
16-<18лет	3,1-30,7 нмоль/л	91-887 нг/дл
18-<21 года	3,1-41,7 нмоль/л	91-1195 нг/дл
Тестостерон6
1нед	0,3-0,5 нмоль/л	8,4-15 нг/дл
2-А нед	0,2-0,4 нмоль/л	5,4-12 нг/дл
2-3 мес	0,2-0,5 нмоль/л	4,4-13 нг/дл
6-12 мес	0,1-0,2 нмоль/л	2-7 нг/дл
2-7 лет	0,1-0,3 нмоль/л	2-9 нг/дл
8-11 лет	0,2-0,5 нмоль/л	5-15 нг/дл
12-13 лет	0,2-1,0 нмоль/л	7-30 нг/дл
14 лети старше	0,6-1,6 нмоль/л	16-47 нг/дл
В5	1,0-1,7 нмоль/л	30-50 нг/дл
Приведенные значения получены при радиоиммунологическом анализе (РИА) после экстракции и хроматографии; а-д: диапазон; е: 10-90 процентиль

Таблица 4-2.Базальная и стимулированная секреция (через 30 мин после внутривенного введения 60 мкг/кг ЛГ РГ) ЛГ и ФСГ у девочек в разных стадиях полового развития, которые не болели эндокринными заболеваниями, Концентрация гормонов определена в МЕ/л методом РИА с использованием моноклональных антител (Partsch et al. 1990). 1А - возраст от 2 до 9 лет; 1Б - возраст старше 9 лет; значения концентраций соответствуют медиане

Стадия ППС	Концентрация ЛГ	Концентрация ФСГ
базальная	через 30 мин после стимуляции	базальная	через 30 мин после стимуляции
1А	0,3 (<0,3-О,5)	2,1 (1,6-5,3)	1,8(<0,5-3,2)	11,0(6,8-16,2)
1Б	0,4 (<0,3-2,0)	3,6(1,6-11,3)	2,9(1,3-6,6)	11,2(7,4-15,5)
	0,4 (<0,3-1,2)	5,5 (3,3-17,4)	3,6(1,6-7,3)	10,3 (5,6-16,3)
	1,6 (0,7-4,7)	17,5(4,4-23,1)	5,2 (3,9-7,0)	10,7(8,1-14,8)
	1,3 (1,1-3,7)	18,1 (4,4-33,2)	5,5(3,1-8,1)	10,7(7,3-15,8)
	3,9 (1,1-7,4)	17,1 (10,4-34,4)	6,1 (3,3-10,3)	11,0(7,0-18,0)

же многие наборы для РИА при концентрациях эстрадиола, наблюдаемых в препубертатном пе­риоде, дают неточные результаты и больше под­ходят для применения при исследовании репро­дуктивной системы у взрослых женщин. Кроме того, эпизодический характер высвобождения эстрадиола к началу полового созревания требу­ет определения его концентрации в нескольких пробах крови, взятых в разное время.