Психотерапевтическое лечение

Основным методом лечения неврозов является психотерапевтическое воздействие. Оно более эффективно по сравнению с медикаментозным лечением позволяет воздействовать на патопсихологическую основу невротических расстройств.

Под психотерапией понимается лечебное воздействие с помощью психологических средств на психику больного, а через неё на весь организм с целью устранения болезненных проявлений и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающему миру.

Как отдельная область лечебной деятельности психотерапия требует специальной подготовки. Однако ряд психотерапевтических навыков и методов применения есть в практике врача любой специальности: умение построить беседу с пациентом, рациональная психотерапия, внушение в состоянии бодрствования.

Если установлено, какая ситуация вызывает у больного тревогу, беспокойство или другие симптомы, ему можно помочь избежать её без переживания чувства стыда или, по возможности, изменить ситуацию для больного таким образом, чтобы она больше не тревожила и не выводила его из состояния равновесия.

Человеческий разум стремится к ясности и определённости, поэтому у больных может возникнуть необходимость в объяснении их собственной гиперсензитивности – сегодняшней болезни, неправильного воспитания в прошлом и семейной динамики. Больные придают большое значение нарушению соматических функций, которое ведёт к внушающим сильное беспокойство соматическим симптомам. Поэтому необходимо уделять должное внимание объяснению их механизмов, не ограничиваясь стереотипным расспросом о соматических жалобах. Осознание того, что врач понимает состояние больного, усиливает его надежду на будущее. Надежда может ослабить симптомы, а более мягкие и реже повторяющиеся болезненные признаки могут исчезнуть спонтанно, не возобновляясь в дальнейшем в виде обострения расстройств.

Суггестивные методы. Внушение в состоянии бодрствования также является распространённым методом психотерапевтического воздействия, показанным при любых формах неврозов. Но лучше всего оно реализуется у пациентов с хорошей внушаемостью. В значительной степени эффективность внушений зависит от степени авторитетности врача. Формулы внушений произносятся повелительным директивным тоном. Они могут быть направлены на улучшение общего самочувствия или на устранение отдельных невротических симптомов. Важно, чтобы формулировки содержали не только утверждения о прекращении болезненных переживаний, но и позитивное описание состояния, которое должно наступить. Внушение может использоваться как в ходе беседы, так и в форме специального сеанса, во время которого, например, пациент лежит на кушетке с закрытыми глазами. В этом случае внушению предшествует разъяснительная беседа о сущности лечебного внушения и убеждение больного в его эффективности. Действенными являются методы косвенного и опосредованного внушения. При косвенном внушении фразы, содержащие внушаемые утверждения, обращены внешне не к самому пациенту, а к кому-либо присутствующему при беседе (к другому врачу, родственнику и т.д.). Внушение может осуществляться опосредованно через назначение лекарств (иногда плацебо) или физиотерапевтическое лечение с подчеркиванием их эффективности, с описанием субъективных переживаний в ходе лечения и последующего результата.

Эффективность лечения невротических расстройств во многом зависит от психологической культуры в обществе – это даёт возможность своевременно обращаться к специалисту на раннем этапе формирования невротических расстройств.

Умственная отсталость

Умственная отсталость – это общее психическое недоразвитие, олигофрения – группа состояний, различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям, которым присуще стойкое недоразвитие интеллектуальной функции без прогредиентности.

Интеллектуальный дефект может сочетаться с физическими, неврологическими, эндокринными, биохимическими и другими нарушениями.

Распространенность УО в популяции колеблется от 1 до 3 %. Выявление лиц с этой патологией возрастает в период школьного и профессионального обучения, при призыве в армию (во время проведения военной экспертизы допризывников). Среди пациентов с УО большинство (до 75 %) составляют лица с неглубокой степенью интеллектуального дефекта, что позволяет им достаточно хорошо адаптироваться в обществе.

С учётом биологических факторов выделяют следующие группы дифференцированных форм:

1) возникающие в результате хромосомных аномалий,

2) наследственные,

3) смешанные по этиологии (эндогенно-экзогенные),

4) экзогенные, обусловленные внутриутробными, перинатальными экзогенно-органическими поражениями.

Клиническая картина УО определяется «тотальным» недоразвитием всей психической деятельности, интеллектуальный дефект не является единственной, исчерпывающей характеристикой. Наряду с недоразвитием познавательной деятельности выявляются нарушения восприятия, внимания, памяти, речи, моторики, эмоционально-волевой сферы.

При определении глубины поражения интеллекта необходимо указывать этиологический фактор, который явился вероятной причиной УО.

Одним из критериев диагностики глубины поражения является коэффициент интеллектуальности (IQ). Экспериментальный метод исследования интеллекта был предложен французскими учеными А. Бине и Т. Симоном в 1905 г. как отношение психологического возраста к хронологическому, умноженное на 100. Наибольшее распространение в настоящее время получил метод исследования интеллекта, созданный в 1939 г. Векслером. Преимуществом теста Векслера является возможность учитывать не только собственно интеллектуальные способности, но и иные сферы психической деятельности, влияющие на формирование интеллекта (память, концентрация внимания, характер мышления, зрительно-моторная координация; учитывается также преморбидный уровень пациента, круг его интересов и уповень обоазования). В норме величина IQ колеблется от 70 до 130.

Классификация

В МКБ-10, выделяя лёгкую, умеренную, тяжёлую и глубокую степени умственной отсталости, авторы исключили такие понятия как дебильность, имбецильность и идиотия. Это связано с тем, что эти клинические определения получили широкое немедицинское толкование в обиходе и нарицательное значение.

• Лёгкая умственная отсталость (IQ от 50 до 69), или легкая умеренная отсталость характеризуется недостаточностью абстрагирования; конкретностью мышления; фразовой речью, бедной лексически, шаблонной; неспособностью к творческому поведению. Больные с этой степенью недоразвития могут овладеть простым видом труда, самостоятельно трудиться, иметь семью.
• Умеренная умственная отсталость (IQ от 35 до 49). У лиц этой категории медленно развивается понимание и использование речи, а окончательное развитие в этой области ограничено. Отстаёт развитие навыков самообслуживания и моторики, некоторые пациенты нуждаются в надзоре. Ограничены школьные успехи, хотя часть пациентов усваивает основные навыки, необходимые для письма, чтения и счёта.
• Тяжёлая умственная отсталость (IQ от 20 до 34). Включает в себя выраженную умственную отсталость, отличается конкретностью мышления, неспособностью к образованию отвлечённых понятий, недостаточным развитием речи с аграмматизмами и косноязычием, общей моторной недостаточностью. Эмоции, как правило, примитивные. Диагноз тяжёлой умственной отсталости может быть поставлен уже с первых лет жизни ребёнка. Запаздывает становление моторных навыков, слабо выражен интерес к игрушкам, окружающему. Игровая деятельность носит стереотипный характер. У детей 4–7 лет отсутствует свойственная этому возрасту любознательность. Недоступно осмысление простых сюжетных картинок.
• Глубокая умственная отсталость (IQ менее 20). Наиболее глубокая степень умственной отсталости. Речь представлена нечленораздельными звуками, в лучшем случае – отдельными словами. Эмоциональные реакции примитивны, ограничены чувствами удовольствия и неудовольствия и проявляются возбуждением или криком. Дети с глубокой умственной отсталостью не могут ориентироваться в окружающей среде, не узнают своих родителей, не проявляют к ним никакого интереса. Многие больные не могут самостоятельно стоять и ходить, проглатывают пищу непрожёванной.

Диагностика

Наибольшие диагностические затруднения возникают при разграничении лёгкой умственной отсталости и задержки психического развития. Диагноз «задержка психического развития» основывается на установлении недостаточности отдельных функций, памяти, внимания, речи при относительной сохранности мыслительных операций, способности к абстрагированию. При постановке диагноза первичной задержки развития следует учитывать наибольшую степень отставания (не более чем на один возрастной период), гармоничную структуру задержки, соответствующей младшему возрасту.

При невозможности уточнить степень УО из-за сенсорных дефектов (глухота, слепота), физических уродств или выраженных расстройств поведения выставляется диагноз «другие типы умственной отсталости» – F78. Когда УО очевидна, однако недостаточно информации, чтобы чётко классифицировать степень интеллектуального дефекта, устанавливается диагноз «неуточнённая умственная отсталость» – F79. Квалифицируя степень УО, рекомендовано определить выраженность поведенческих нарушений, адаптацию больного в обществе.

Рекомендуя использование психометрических тестов для определения глубины интеллектуального дефекта, авторы указывают, что должны учитываться особенности личности, возможные нарушения (речи, слуха, соматические факторы), а также местные культурные нормы.

В МКБ-10 в разделе «Расстройства с началом, специфическим для детского возраста» выделено множество рубрик, где описаны расстройства развития речи, навыков чтения, счёта и т.д., приводящие к трудностям овладения школьными навыками. Эти нарушения не рассматриваются в рамках умственной отсталости, но могут с ней сочетаться.

Лечение

Основными принципами медикаментозной терапии УО являются следующие.

1. Раннее начало лечения при любой глубине поражения (самыми важными являются первые годы жизни).

2. Комплексное лечение – использование препаратов метаболического действия, психостимуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, аминокислот.

3. Дифференцированный характер лечения, связанный с разнообразием клинических форм УО. Медикаментозная терапия используется скорее для предупреждения и лечения состояний, предрасполагающих к дальнейшему развитию УО, чем для собственно лечения последней. Так, антибиотики при лечении врождённых и ранних младенческих инфекций, специальная диета для коррекции метаболических дефектов и гормонотерапия для нормализации эндокринного баланса в первые месяцы жизни ребенка используются для предупреждения дальнейшего развития УО.

Активными исполнителями и участниками в реализации медицинской программы должны стать родители больного ребёнка. В дальнейшем они под руководством психолога и педагога привлекаются к психокоррекционной работе с ребёнком.

Дети и подростки с лёгкой и умеренной степенью умственной отсталости должны обучаться во вспомогательных школах, восьмилетняя программа которых соответствует четырём классам общеобразовательной школы. Усилия педагогов этих школ направлены не только на развитие умственных способностей детей, страдающих психическим недоразвитием, но и на воспитание у них трудовых навыков. Решение о необходимости обучения ребенка с УО во вспомогательной школе принимается только психолого-медико-педагогической комиссией, в состав которой входит врач-психиатр, имеющий специализацию по детской психиатрии.

Воспитание и обучение навыкам самообслуживания, поведения детей и подростков с выраженной и глубокой степенью умственной отсталости осуществляются в специализированных интернатах системы социального обеспечения. Они нуждаются в постоянном надзоре и уходе. Взрослые с легкой степенью УО могут работать на производстве по профессиям, не требующим высокой квалификации (слесарь, плотник, швея). С умеренной степенью выраженности УО больные достаточно хорошо адаптируются в лечебно-трудовых мастерских при психоневрологических диспансерах.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Основная:

1. Александров А.А. Современная психотерапия. Курс лекций – СПб: «Академический проект», 1997.
2. Бендлер Р., Гриндер Д. Нейролингвистическое программирование. – М., 1992.
3. Берн Э. Трансакционный анализ и психотерапия. – СПб, 1994.
4. Браун Д., Педдер Д. Введение в психотерапию. Принципы и практика психодинамики. – М.: Класс, 1998.
5. Гарбузов В.И., Захаров А.И., Исаев Д.Н. Неврозы у детей и их лечение. – Л., 1977.
6. Гришин А. Гипноз. – М.: Локид, 1998.
7. Гройсман А.Л. Коллективная психотерапия. – М., 1969.
8. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия. – М., 2000.
9. Захаров А.И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. – Л., 1982.
10. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. – Л., 2000.
11. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. – М.: Медицина, 1995.
12. Либих С.С. Коллективная психотерапия неврозов. – Л., 1974.
13. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. – М.: МЕДпресс, 1998.
14. Мясищев В.И. Личность и неврозы. – Л, 1982.
15. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. – М., 1997.
16. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. – СПб.: Питер Ком, 1998.
17. Рожнов В.Е. Лекции по психотерапии. – М., 1971.
18. Спиваковская А.С. Профилактика детских неврозов. М., 1988.
19. Сэдок Б.Дж., Каплан Г.И. Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Ред. Т.Б. Дмитриева. – М., 1998.
20. Фрейд З. Психология бессознательного. – М.: Просвещение, 1989.
21. Фрейд З. Я и Оно. – Тбилиси, 1991.
22. Фрейд А. Психология Я и защитные механизмы. – М.: Педагогика-Пресс, 1993.
23. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. – М., 1990.

Дополнительная:

1. Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине. – М., 1998.
2. Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова А.С. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. – М., 2000.
3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. – М., 2000.
4. Аптер И.М. О нейрофизиологических механизмах гипноза. – В кн.: Вопросы психотерапии. – М., 1977.
5. Асатиани Н.М. Психотерапия невроза навязчивых состояний. – В кн.: Руководство по психотерапии. – Ташкент: Медицина, 1979.
6. Барденштейн Л.М. Дистимия. Тревожно-фобические расстройства // Нервные болезни: учебник для вузов. – М., 1997.
7. Берн Э. Игры, в которые играют люди. Люди, которые играют в игры. – Л., 1992.
8. Бехтерев В.М. Гипноз, внушение и психотерапия и их лечебное значение. – СПб., 1911.
9. Гиляровский В.А. Сон и сновидения. Гипноз и внушение. – М., 1951.
10. Гройсман А.Л. Медицинская психология. – М., 1997.
11. Деглин В.Я. Основы клинической психотерапии неврозов. – В кн.: Руководство по психотерапии. – Ташкент: Медицина, 1979.
12. Железняк Л.С., Карвасарская И.Б. Опыт включения детей с проблемами развития в состав психотерапевтических групп / Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева, 1993, № 1.
13. Знаменитые случаи из практики психоанализа: Сборник. – М., 1995.
14. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. – Л., 1983.
15. Кириченко А.А. Психиатрия. – М., 2001.
16. Кулаков С.А. Психопрофилактика и психотерапия в средней школе. – СПб., 1996.
17. Лакостина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология. – М., 1984.
18. Либих С.С. Коллективная и групповая психотерапия. – В кн.: Руководство по психотерапии. – Ташкент: Медицина, 1979.
19. Мосолов С.Н. Основы психофарамкотерапии. – М., 1996.
20. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – М., 1987.
21. Панков Д.В. Рациональная психотерапия. – В кн.: Руководство по психотерапии. – Ташкент: Медицина, 1979.
22. Панов А.Г., Беляев Г.С. Аутогенная тренировка. – Л.: Медицина, 1973.
23. Психология. Учебник / под ред. А.А. Крылова. – М.: Проспект, 1998.
24. Рожнов В.Е. Медицинская деонтология и психотерапия. – В кн.: Руководство по психотерапии. – Ташкент: Медицина, 1979.
25. Свядощ А.М., Ромен А.С. Применение аутогенной тренировки в психотерапевтической практике. Техника самовнушения. Медицинское пособие. – Караганда, 1966.
26. Селье Т. Стресс без дистресса. – М., 1979.
27. Слуцкий А.С. Поведенческая психотерапия. – В кн.: Руководство по психотерапии. – Ташкент: Медицина, 1979.
28. Справочное руководство по психотропным и противоэпилептическим препаратам, разрешённым к применению в России / под ред. С.Н. Мосолов. – М., 2002.
29. Тылевич И.М., Немцева А.Я. Руководство по медицинской психологии. – М.: Медицина, 1985.
30. Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности. – СПб: Питер Пресс, 1997.
31. Чаева С.И. Семейная системная психотерапия при невротических и психопатических расстройствах у детей и подростков. – В кн.: Интегративные аспекты современной психотерапии. – СПб, 1992.
32. Эйдемиллер Э.Г., Кулаков С.А. Групповая психотерапия у подростков с пограничными нервно-психическими расстройствами. – Журнал невропатологии и психиатрии, 1990.