Клинико-психологическая характеристика детей с дизартрией

ГЛАВА 8. ДИЗАРТРИЯ.

Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации рече­вого аппарата.

Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, свя­занное с органическим поражением центральной и перифе­рической нервной систем.

Дизартрия — термин греческий, в переводе означает рас­стройство членораздельной речи — произношения (dis — нарушение признака или функции, arthroo — расчленяю). При определении дизартрии большинство авторов не исхо­дят из точного значения этого термина, а трактуют его бо­лее широко, относя к дизартрии расстройства артикуляции, голосообразования, темпа, ритма и интонации речи.

Нарушения звукопроизношения при дизартрии прояв­ляются в разной степени и зависят от характера и тяжести поражения нервной системы. В легких случаях имеются отдельные искажения звуков, «смазанная речь», в более тя­желых — наблюдаются искажения, замены и пропуски зву­ков, страдает темп, выразительность, модуляция, в целом произношение становится невнятным.

При тяжелых поражениях центральной нервной систе­мы речь становится невозможной из-за полного паралича речедвигательных мышц. Такие нарушения называются анартрией (а — отсутствие данного признака или функции, ar + throo — расчленяю).

Дизартрические нарушения речи наблюдаются при раз­личных органических поражениях мозга, которые у взрос­лых имеют более выраженный очаговый характер. У детей частота дизартрии прежде всего связана с частотой перина­тальной патологии (поражением нервной системы плода и новорожденного). Наиболее часто дизартрия наблюдается при детском церебральном параличе, по данным различных авторов, от 65 до 85% (М.Б. Эйдинова и Е.Н. Правдина-Ви-нарекая, 1959; Е.М. Мастюкова, 1969,1971). Отмечается вза­имосвязь между степенью тяжести и характером пораже­ния двигательной сферы, частотой и тяжестью дизартрии. При наиболее тяжелых формах детского церебрального па­ралича, когда отмечается поражение верхних и нижних ко­нечностей и ребенок практически остается обездвиженным (двойная гемиплегия), дизартрии (анартрии) наблюдаются практически у всех детей. Отмечена взаимосвязь между тя­жестью поражения верхних конечностей и поражением ре­чевой мускулатуры (Е.М. Мастюкова, 1971, 1977).

Менее выраженные формы дизартрии могут наблюдать­ся у детей без явных двигательных расстройств, перенес­ших легкую асфиксию или родовую травму или имеющих в анамнезе влияние других нерезко выраженных неблагоп­риятных воздействий во время внутриутробного развития или в период родов. В этих случаях легкие (стертые) фор­мы дизартрии сочетаются с другими признаками мини­мальной мозговой дисфункции (Л.Т. Журба и Е.М. Мас­тюкова, 1980).

Нередко дизартрия наблюдается и в клинике осложнен­ной олигофрении, но данные о ее частоте крайне противоре­чивы.

Клиническая картина дизартрии впервые была описана более ста лет назад у взрослых в рамках псевдобульбарного синдрома (Lepine, 1977; A. Oppenhaim, 1885; G. Pezitz, 1902 и др.).

В дальнейшем в 1911 г. Н. Gutzmann определил дизарт­рию как нарушение артикуляции и выделил две ее формы: центральную и периферическую.

Начальное изучение данной проблемы проводилось в основном невропатологами в рамках очаговых поражений мозга у взрослых больных. Большое влияние на современное понимание дизартрии оказали работы М.С. Маргулиса (1926), который впервые четко отграничил дизартрию от моторной афазии и разделил ее на бульварную и церебраль­ную формы. Он предложил классификацию церебральных форм дизартрии на основе локализации очага поражения головного мозга, что в дальнейшем нашло отражение в не­врологической литературе, а затем в учебниках логопедии (О.В. Правдина, 1973).

Важным этапом в развитии проблемы дизартрии явля­ется изучение локально-диагностических проявлений дизартрических расстройств (работы Л.Б. Литвака, 1959 и Е.Н. Ви-нарской, 1973). Е.Н. Винарской впервые было проведено комплексное нейролингвистическое изучение дизартрии при очаговых поражениях мозга у взрослых больных.

В настоящее время проблема дизартрии детского возрас­та интенсивно разрабатывается в клиническом, нейролинг-вистическом, психолого-педагогическом направлениях. Наиболее подробно она описана у детей с церебральным па­раличом (М.Б. Эйдинова, Е.Н. Правдина-Винарская, 1959; К.А. Семенова, 1968; Е.М. Мастюкова, 1969, 1971, 1979, 1983; И.И. Панченко, 1979; Л.А. Данилова, 1975 и др.). В за­рубежной литературе она представлена работами G. Bohme, 1966; М. Climent, Т.Е. Twitchell, 1959; R.D. Neilson, N,O' Dwer, 1984.

Патогенез дизартрии определяется органическим пора­жением центральной и периферической нервной системы под влиянием различных неблагоприятных внешних (экзоген­ных) факторов, воздействующих во внутриутробном перио­де развития, в момент родов и после рождения. Среди при­чин важное значение имеют асфиксия и родовая травма, поражение нервной системы при гемолитической болезни, инфекционные заболевания нервной системы, черепно-моз­говые травмы, реже — нарушения мозгового кровообраще­ния, опухоли головного мозга, пороки развития нервной си­стемы, например врожденная аплазия ядер черепно-мозговых нервов (синдром Мебиуса), а также наследственные болезни нервной и нервно-мышечной систем.

Клинико-физиологические аспекты дизартрии опре­деляются локализацией и тяжестью поражения мозга. Ана­томическая и функциональная взаимосвязь в расположе­нии и развитии двигательных и речевых зон и проводящих путей определяет частое сочетание дизартрии с двигатель­ными нарушениями различного характера и степени вы­раженности. Нарушения звукопроизношения при дизартрии возника­ют в результате поражения различных структур мозга, необ­ходимых для управления двигательным механизмом речи.

К таким структурам относятся:

• периферические двигательные нервы к мышцам речевого аппарата (языка, губ, щек, нёба, нижней челюс­ти, глотки, гортани, диафрагмы, грудной клетки);

• ядра этих периферических двигательных нервов, рас­положенные в стволе головного мозга;

• ядра, расположенные в стволе и в подкорковых отде­лах мозга и осуществляющие элементарные эмоцио­нальные безусловно-рефлекторные речевые реакции типа плача, смеха, вскрикивания, отдельных эмоцио­нально-выразительных восклицаний и др.

Поражение перечисленных структур дает картину пе­риферического паралича (пареза): нервные импульсы к ре­чевым мышцам не поступают, обменные процессы в них нарушаются, мышцы становятся вялыми, дряблыми, на­блюдается их атрофия и атония, в результате перерыва спинальной рефлекторной дуги рефлексы с этих мышц исчеза­ют, наступает арефлексия.

Двигательный механизм речи обеспечивается также бо­лее высоко расположенными следующими мозговыми струк­турами:

• подкорково-мозжечковыми ядрами и проводящими путями, которые осуществляют регуляцию мышечно­го тонуса и последовательность мышечных сокращений речевой мускулатуры, синхронность (координированность) в работе артикуляционного, дыхательного и го­лосового аппарата, а также эмоциональную выразитель­ность речи. При поражении этих структур наблюдаются
отдельные проявления центрального паралича (пареза) с нарушениями мышечного тонуса, усилением отдель­ных безусловных рефлексов, а также с выраженным
нарушением просодических характеристик речи — ее темпа, плавности, громкости, эмоциональной вырази­тельности и индивидуального тембра;

• проводящими системами, обеспечивающими проведе­ние импульсов от коры мозга к структурам нижеле жащих функциональных уровней двигательного аппа­рата речи (к ядрам черепно-мозговых нервов, располо­женных в стволе головного мозга). Поражение этих структур вызывает центральный парез (паралич) ре­чевой мускулатуры с повышением мышечного тонуса в мышцах речевого аппарата, усилением безусловных рефлексов и появлением рефлексов орального автома­тизма с более избирательным характером артикулятор-ных расстройств;

• корковыми отделами головного мозга, обеспечиваю­щими как более дифференцированную иннервацию ре­чевой мускулатуры, так и формирование речевого . праксиса. При поражении этих структур возникают различные центральные моторные расстройства речи. Патологоанатомические изменения при дизартрии опи­саны многими авторами (R. Thurell, 1929; В. Слонимская, 1935; Л.Н. Шендрович, 1938; A. Oppenheim, 1885 и др.).

Особенностью дизартрии у детей часто является ее сме­шанный характер с сочетанием различных клинических син­дромов. Это связано с тем, что при воздействии вредоносного фактора на развивающийся мозг повреждение чаще имеет более распространенный характер, и тем, что поражение од­них мозговых структур, необходимых для управления дви­гательным механизмом речи, может способствовать задерж­ке созревания и нарушению функционирования других. Этот фактор определяет частое сочетание дизартрии у детей с другими речевыми расстройствами (задержкой речевого развития, общим недоразвитием речи, моторной алалией, заика­нием). У детей поражение отдельных звеньев речевой функциональной системы в период интенсивного развития может приводить к сложной дезинтеграции всего речевого развития в целом. В этом процессе определенное значение имеет поражение не только собственно двигательного звена речевой системы, но и нарушения кинестетического воспри­ятия артикуляционных поз и движений.

Роль речевых кинестезии в развитии речи и мышления впервые была показана И.М. Сеченовым и в дальнейшем развита в исследовани­ях И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, В.М. Бехтерева, М.М. Кольцовой, А.Н. Соколова и других авторов. Большую роль кинестетических ощу­щений в развитии речи отмечал Н.И. Жинкин (1958): «Управление ре­чевыми органами никогда не наладится, если сами они не будут сооб­щать в управляющий центр, что ими делается, когда воспроизводится ошибочный, не принимаемый слухом звук... Таким образом, кинесте­зии есть не что иное, как обратная связь, по которой центральное уп­равление осведомляется, что выполнено из тех приказов, которые по­сланы на исполнение... Отсутствие обратной связи прекратило бы всякую возможность накопления опыта для управления движением речевых органов. Человек не смог бы научиться речи. Усиление обрат­ной связи (кинестезии) ускоряет и облегчает выучку речи» [5, с. 63].

Кинестетическое чувство сопровождает работу всех ре­чевых мышц. Так, в полости рта возникают различные диф­ференцированные мышечные ощущения в зависимости от степени мышечного напряжения при движении языка, губ, нижней челюсти. Направления этих движений и различные артикуляционные уклады ощущаются при произнесении тех или иных звуков.

При дизартрии четкость кинестических ощущений час­то нарушается и ребенок не воспринимает состояние напря­женности или, наоборот, расслабленности мышц речевого аппарата, насильственные непроизвольные движения или неправильные артикуляционные уклады. Обратная кинес­тетическая афферентация является важнейшим звеном це­лостной речевой функциональной системы, обеспечивающей постнатальное созревание корковых речевых зон. Поэтому нарушение обратной кинестетической афферентации у де­тей с дизартрией может задерживать и нарушать формиро­вание корковых мозговых структур: премоторно-лобной и теменно-височной областей коры — и замедлять процесс интеграции в работе различных функциональных систем, имеющих непосредственное отношение к речевой функции. Таким примером может быть недостаточное развитие взаи­мосвязи слухового и кинестетического восприятия у детей с дизартрией.

Аналогичная недостаточность интеграции может отме­чаться в работе двигательно-кинестетической, слуховой и зрительной систем.

Классификации дизартрии

В ее основу положены принцип локализации, синдромологический подход, степень понятности речи для ок­ружающих. Наиболее распространенная классификация в отечественной логопедии создана с учетом неврологическо­го подхода на основе уровня локализации поражения дви­гательного аппарата речи (О.В. Правдина и др.).

Различают следующие формы дизартрии: бульварную, псевдобульбарную, экстрапирамидную (или подкорко­вую), мозжечковую, корковую.

Наиболее сложной и спорной в этой классификации являет­ся корковая дизартрия.Существование ее признается не все­ми авторами. У взрослых больных в ряде случаев корковую ди­зартрию иногда смешивают с проявлением моторной афазии. Спорный вопрос о корковой дизартрии в значительной степени связан с терминологической неточностью и отсутствием одной точки зрения на механизмы моторной алалии и афазии.

Согласно точке зрения Е.Н. Винарской (1973), понятие корковой дизартрии является собирательным. Автор допускает существование различных ее форм, обусловленных как спастическим парезом арти­куляционных мышц, так и апраксией. Последние формы обознача­ются как апраксическая дизартрия.

На основе синдромологического подхода выделяют следу­ющие формы дизартрии применительно к детям с церебраль­ным параличом: спастико-паретическую, спастико-ригидную, спастико-гиперкинетическую, спастико-атактичес-кую,атактико-гиперкинетическую(И.И. Панченко, 1979).

Такой подход частично обусловлен более распространен­ным поражением мозга у детей с церебральным параличом и в связи с этим преобладанием осложненных ее форм.

Синдромологическая оценка характера нарушений ар­тикуляционной моторики представляет значительную сложность для неврологической диагностики, особенно когда эти нарушения проявляются без четких двигатель­ных расстройств. Поскольку в основе этой классификации лежит тонкая дифференциация различных неврологичес­ких синдромов, она не может быть проведена логопедом. Кроме того, для ребенка, в частности для ребенка с цереб­ральным параличом, характерна смена неврологических синдромов под влиянием терапии и эволютивной динами­ки развития, в связи с чем классификация дизартрии по синдромологическому принципу также представляет опре­деленные трудности.

Однако в ряде случаев при тесной взаимосвязи в работе логопеда и врача-невропатолога может быть целесообразным сочетание обоих подходов к выделению различных форм дизартрии. Например: осложненная форма псевдобульбар-ной дизартрии; спастико-гиперкинетический или спастико-атактический синдром и т.д.

Классификация дизартрии по степени понятности речи для окружающихбыла предложена французским не­вропатологом G. Tardier (1968) применительно к детям с церебральным параличом. Автор выделяет четыре степени тяжести речевых нарушений у таких детей.

Первая, самая легкая степень, когда нарушения звуко-произношения выявляются только специалистом в процес­се обследования ребенка.

Вторая — нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих.

Третья — речь понятна только близким ребенка и час­тично для окружающих.

Четвертая, самая тяжелая — отсутствие речи-или речь почти непонятна даже близким ребенка (анартрия).

Под анартрией понимается полное или частичное отсут­ствие возможности звукопроизношения в результате пара­лича речедвигательных мышц. По тяжести проявлений анартрия может быть различной: тяжелая — полное отсут­ствие речи и голоса; среднетяжелая — наличие только го­лосовых реакций; легкая — наличие звукослоговой актив­ности (И.И. Панченко, 1979).

Симптоматика

Основными признаками (симптоматикой) дизартрии яв­ляются дефекты звукопроизношения и голоса, сочетающи­еся с нарушениями речевой, прежде всего артикуляционной моторики и речевого дыхания. При дизартрии, в отличие от дислалии, может нарушаться произношение как соглас­ных, так и гласных звуков. Нарушения гласных класси­фицируются по рядам и подъемам, нарушения согласных — по их четырем основным признакам: наличию и отсут­ствию вибрации голосовых складок, способу и месту арти­куляции, наличию или отсутствию дополнительного подъе­ма спинки языка к твердому нёбу.

В зависимости от типа нарушений все дефекты звукопро­изношения при дизартрии делятся на антропофонические (искажение звука) и фонологические (отсутствие звука, за­мена, недифференцированное произношение, смешение). При фонологических дефектах наблюдается недостаточ­ность противопоставлений звуков по их акустическим и ар-тикуляторным характеристикам. Поэтому наиболее часто отмечаются нарушения письменной речи.

Для всех форм дизартрии характерны нарушения арти­куляционной моторики, которые проявляются рядом при­знаков. Нарушения мышечного тонуса, характер которых зависит прежде всего от локализации поражения мозга. Выделяют следующие его формы в артикуляционной мус­кулатуре: спастичность артикуляционных мышц — посто­янное повышение тонуса в мускулатуре языка, губ, в лице­вой и шейной мускулатуре. Повышение мышечного тонуса может быть более локальным и распространяться только на отдельные мышцы языка.

При выраженном повышении мышечного тонуса язык напряжен, оттянут кзади, спинка его изогнута, приподня­та вверх, кончик языка невыражен. Напряженная спинка языка, приподнятая к твердому нёбу, способствует смягче­нию согласных звуков. Поэтому особенностью артикуляции при спастичности мышц языка является палатализация, что может способствовать фонематическому недоразвитию. Так, произнося одинаково слова пыл и пыль, мол и моль, ребе­нок может затрудняться в дифференцировке их значений.

Повышение мышечного тонуса в круговой мышце рта при­водит к спастическому напряжению губ, плотному смыка­нию рта. Активные движения при этом ограничены. Невоз­можность или ограничение объема движения языка вперед может быть связано со спастичностью подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц, а также мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости.

Все мышцы языка иннервируются подъязычными нерва­ми, за исключением язычно-нёбных мышц, которые иннер­вируются языко-глоточными нервами.

Повышение мышечного тонуса в мышцах лица и шеи еще более ограничивает произвольные движения в артикуляци­онном аппарате.

Следующим видом нарушения мышечного тонуса явля­ется гипотония. При гипотонии язык тонкий, распластан­ный в полости рта, губы вялые, отсутствует возможность их полного смыкания. В силу этого рот обычно полуоткрыт, выражена гиперсаливация.

Особенностью артикуляции при гипотонии является на­зализация, когда гипотония мышц мягкого нёба препятству­ет достаточному движению нёбной занавески вверх и при­жатию ее к задней стенке зева. Струя воздуха выходит через нос, а струя воздуха, выходящая через рот, чрезвычайно слаба. Нарушается произношение губно-губных смычных шумных согласных п, п', б, б'. Затруднена палатализация, в связи с чем произношение глухих смычных согласных нарушено, кроме того, при образовании глухих смычных необходима более энергичная работа губ, которая также отсутствует при гипотонии. Легче произносятся губно-губные смычные носовые сонанты м, м', а также губно-зубные щелевые шумные согласные, артикуляция которых требу­ет неплотного смыкания нижней губы с верхними зубами и образования плоской щели — ф, ф', в, в'.

Нарушается произношение и переднеязычных смычных шумных согласных го, го', д, д'; искажается артикуляция переднеязычных щелевых согласных ш, ж.

Нередко наблюдаются различные виды сигматизма, осо­бенно часто межзубный и боковой.

Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мус­кулатуре при дизартрии могут проявляться также в виде ди­стопии (меняющегося характера мышечного тонуса): в по­кое отмечается низкий мышечный тонус в артикуляционном аппарате, при попытках речи он резко нарастает. Характер­ной особенностью этих нарушений является их динамич­ность, непостоянство искажений, замен и пропусков звуков.

Нарушение артикуляционной моторики при дизартрии является результатом ограничения подвижности артикуля­ционных мышц, которое усиливается нарушениями мышеч­ного тонуса, наличием непроизвольных движений (гипер-кинезов, тремора) и дискоординационными расстройствами.

При недостаточной подвижности артикуляционных мышц нарушается звукопроизношение. При поражении мышц губ страдает произношение как гласных, так и со­гласных звуков. Особенно нарушается произношение лаби­ализованных звуков (о, у), при их произнесении требуются активные движения губ: округление, вытягивание. Нару­шается произношение губно-губных смычных звуков п, п', б, б', м, м'. Ребенок затрудняется вытянуть губы вперед, округлить их, растянуть углы рта в стороны, поднять вверх верхнюю губу и опустить нижнюю и выполнить целый ряд других движений. Ограничение подвижности губ нередко нарушает артикуляцию в целом, так как эти движения ме­няют размер и форму преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование всей ротовой полости.

Может отмечаться ограниченная подвижность мышц языка, недостаточность подъема кончика языка вверх в по­лости рта. Обычно это связано с нарушением иннервации шилоязычной и некоторых других мышц. В этих случаях страдает произношение большинства звуков.

Ограничение движения языка вниз связано с нарушени­ем иннервации ключично-подъязычной, щитовидно-подъя­зычной, челюстно-подъязычной, подбородочно-язычной и двубрюшной мышц. Это может нарушать произношение шипящих и свистящих звуков, а также гласных переднего ряда (ц, э) и некоторых других звуков.

Ограничение движения языка назад может зависеть от нарушений иннервации подъязычно-глоточной, лопаточно-подъязычной, шило-подъязычной, двубрюшной (заднее брюшко) и некоторых других мышц. При этом нарушается артикуляция заднеязычных звуков (г, к, х), а также некото­рых гласных, особенно среднего и нижнего подъема (э, о, а).

При парезах мышц языка, нарушениях их тонуса часто оказывается невозможным изменение конфигурации языка, его удлинение, укорочение, выдвижение, оттягивание назад.

Нарушения звукопроизношения утяжеляются ограни­ченной подвижностью мышц мягкого нёба (натягивающих и поднимающих его: нёбно-глоточныхГи нёбно-язычных мышц). При парезах этих мышц подъем нёбной занавески в момент речи затруднен, происходит утечка воздуха через нос, голос приобретает носовой оттенок, искажается тембр речи, недостаточно выражены шумовые признаки звуков. Иннервация мышц мягкого нёба осуществляется веточка­ми тройничного, лицевого и блуждающего нервов.

Парезы мышц лицевой-мускулатуры, часто наблюдаемые при дизартрии, также влияют на звукопроизношение. Паре­зы височных мышц, жевательной мускулатуры ограничива­ют движения нижней челюсти, в результате чего нарушает­ся модуляция голоса, его тембр. Эти нарушения становятся особенно выраженными, если имеется неправильное положе­ние языка в полости рта, недостаточная подвижность нёбной занавески, нарушения тонуса мышц дна полости рта, языка, губ, мягкого нёба, задней стенки глотки.

Характерным признаком нарушений артикуляционной моторики при дизартрии являются дискоординационные рас­стройства. Они проявляются в нарушении точности и сораз­мерности артикуляционных движений. Особенно нарушеновыполнение тонких дифференцированных движений. Так, при отсутствии выраженных парезов в артикуляционной мускулатуре произвольные движения выполняются неточ­но и несоразмерно, часто с гиперметрией (чрезмерной двит гательной амплитудой). Например, ребенок может выпол­нить движение языком вверх, касаясь им почти кончика носа, и одновременно не может поместить язык над верхней губой в место, точно обозначенное логопедом. Эти наруше­ния обычно сочетаются с трудностями в чередовании дви­жений, например хоботок — оскал, а также с трудностями сохранения определенных артикуляционных поз за счет по­явления насильственных движений — тремора (мелкого дрожания кончика языка).

При дискоординационных расстройствах звукопроизноше-ние расстраивается больше не на уровне произношения изо­лированных звуков, а при произнесении автоматизированных звуков в слогах, словах и предложениях. Это связано с запаз-^ дыванием включения некоторых артикуляционных движе­ний, необходимых для произнесения отдельных звуков и сло­гов. Речь становится замедленной и скандированной.

Существенным звеном в структуре нарушений арти­куляционной моторики при дизартрии является пато­логия реципрокной иннервации.

Роль ее в осуществлении произвольных движений впер­вые экспериментально была показана Шерингтоном (1923, 1935) на животных. Было установлено, что в произвольном движении наряду с возбуждением нервных центров, приво­дящих к сокращению мышц, большую роль играет тормо­жение, возникающее в результате индукции и уменьшаю­щее возбудимость центров, контролирующих группу мышц-антагонистов — мышц, выполняющих противопо­ложную функцию.

Во многих мышцах языка наряду с волокнами, выполняющими основное движение, имеются антагонистические группы. Совмест­ная работа тех и других обеспечивает точность и дифференцированность движений, необходимых для нормального звукопроизношения. Так, для высовывания языка из полости рта и особенно для подни­мания кончика языка вверх должны быть сокращены нижние пучки подборочно-язычной мышцы, но расслаблены ее же волокна, тя­нущие язык назад и вниз. Если этой избирательной иннервации не происходит, нарушается выполнение данного движения и звукопро-изношение ряда переднеязычных звуков.

При движении же языка кзади и книзу должны быть расслабле­ны нижние пучки этой мышцы. Средние пучки подборочно-язычной мышцы являются антагонистами волокон верхней продольной мыш­цы, выгибающей спинку языка вверх.

В движении языка вниз подъязычно-язычная мышца является анатагонистом шило-язычной мышцы, но в движении языка назад обе мышцы работают синхронно, как антагонисты. Боковые движе­ния языка в одну сторону происходят только при расслаблении пар­ных мышц другой стороны. Для симметричных движений языка по средней линии во всех направлениях (вперед, назад, вверх, вниз) мышцы правой и левой сторон должны работать как антагонисты, иначе язык будет отклоняться в сторону.

Изменение конфигурации языка, например его сужение, требует сокращения волокон поперечных мышц языка при одновременно расслаблении волокон вертикальных мышц и пучков подъязычно-язычных и шило-язычных мышц, участвующих в уплотнении и рас­ширении языка.

Наличие насильственных движений и оральных синки-незий в артикуляционной мускулатуре — частый признак дизартрии. Они искажают звукопроизношение, делая речь малопонятной, а в тяжелых случаях — почти невозможной; обычно усиливаются при волнении, эмоциональном напря­жении, поэтому нарушения звукопроизношения различны в зависимости от ситуации речевого общения. При этом от­мечаются подергивания языка, губ, иногда в сочетании с гри­масами лица, мелкое дрожание (тремор) языка, в тяжелых случяах — непроизвольное открывание рта, выбрасывание языка вперед, насильственная улыбка. Насильственные дви­жения наблюдаются и в покое, и в статических артикуля­ционных позах (например, при удержании языка по сред­ней линии), усиливаясь при произвольных движениях или попытках к ним. Этим они отличаются от синкинезий — непроизвольных сопутствующих движений, которые возни­кают только при произвольных движениях. Например при движении языка вверх часто сокращаются мышцы, под нимающие нижнюю челюсть, а иногда напрягается вся шейная мускулатура и ребенок выполняет это движение ч /одновременно с разгибанием головы. Синкинезии могут на-блюдаться не только в речевой мускулатуре, но и в скелет­ной, особенно в тех ее отделах, которые анатомически и фун­кционально наиболее тесно связаны с речевой функцией. При движении языка у детей с дизартрией нередко возни­кают сопутствующие движения пальцев правой руки (осо­бенно часто большого пальца).

Характерным признаком дизартрии является нарушение проприоцептивной афферентной импульсации от мышц ар­тикуляционного аппарата. Дети слабо ощущают положение языка, губ, направление их движений, они затрудняются по подражанию вопроизвести и сохранить артикуляцион­ный уклад, что задерживает развитие артикуляционного праксиса.

Частым признаком дизартрии является недоста­точность артикуляционного праксиса (диспраксия).

Она может быть как вторичной, за счет нарушений про­приоцептивной афферентной импульсации от мышц ар­тикуляционного аппарата, так и первичной, в связи с ло­кализацией поражения мозга. На основе работ А.Р. Лурии выделяют два типа диспраксических расстройств: кинес­тетический и кинетический. При кинестетическом от­мечаются трудности и недостаточность в развитии обоб­щений артикуляционных укладов, главным образом согласных звуков. Нарушения непостоянны, замены зву­ков неоднозначны.

При кинестетическом типе диспраксических расстройств отмечается недостаточность временной организации арти­куляционных укладов. При этом нарушается произноше­ние как гласных, так и согласных звуков. Гласные нередко удлиняются, их артикуляция приближается к нейтрально­му звуку а. Начальные или конечные согласные произно­сятся с напряжением или удлинением, отмечаются специ­фические их замены: щелевых звуков на смычке (з-д), имеют место вставки звуков или призвуков, упрощения аффрикат и пропуски звуков при стечениях согласных.

При дизартрии могут выявляться рефлексы орального автоматизма в виде сохранившихся сосательного, хоботко­вого, поискового, ладонно-головного и других рефлексов, характерных в норме для детейраннего возраста. Их нали­чие затрудняет произвольные ротовые движения.

Нарушения артикуляционной моторики, сочетаясь между собой, составляют первый важный синдром ди­зартрии — синдром артикуляционных расстройств. Он видоизменяется в зависимости от тяжести и локализации поражения мозга и имеет свои специфические особенности при различных формах дизартрии.

При дизартрии за счет нарушения иннервации дыха­тельной мускулатуры нарушается речевое дыхание. Ритм дыхания не регулируется смысловым содержанием речи, в момент речи оно обычно учащенное, после произнесе­ния отдельных слогов или слов ребенок делает поверхно­стные судорожные вдохи, активный выдох укорочен и происходит обычно через нос, несмотря на постоянно по­луоткрытый рот. Рассогласованность в работе мышц, осу­ществляющих вдох и выдох, приводит к появлению тен­денции говорить на вдохе. Это еще больше нарушает произвольный контроль над дыхательными движениями, а также координацию между дыханием, фонацией и ар­тикуляцией.

Второй синдром дизартрии — синдром нарушений речевого дыхания.

Следующей характерной особенностью дизартрии явля­ется нарушение голоса и мелодико-интонационные рас­стройства. Нарушения голоса связаны с парезами мышц языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц горта­ни, нарушениями их мышечного тонуса и ограничением их подвижности.

Спастическое сокращение мышц голосового аппарата может полностью исключить возможность вибрации голо­совых складок, что будет резко нарушать процесс образова­ния звонких согласных.

Вибрация голосовых складок нарушается также при сла­бости и паретичности мыщц голосового аппарата, сила го­лоса в этих условиях становится минимальной. При дизартрии нарушения голоса крайне разнообразны, специфичны для разных ее форм. Наиболее часто они ха­рактеризуются недостаточной силой голоса (голос слабый, тихий, иссякающий в процессе речи), нарушениями тембра голоса (глухой, назализованный, хриплый, монотонный, сдавленный, тусклый; может быть гортанным, форсирован­ным, напряженным, прерывистым и т.д.), слабой выражен­ностью или отсутствием голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона).

Таким образом, основные симптомы дизартрии — нару­шения звукопроизношения и просодической стороны речи — определяются характером и степенью выраженности про­явлений артикуляционных, дыхательных и голосовых рас­стройств. При дизартрии нарушается низший фонологичес­кий уровень языка.

Поражение фонологического уровня языка в период ин­тенсивного развития речевой функции в некоторых случа­ях может приводить к сложной дезинтеграции и патологии всего речевого развития ребенка. В связи с этим у отдель­ных детей с дизартрией имеет место задержка темпов рече­вого развития, речевая инактивность, вторичные наруше­ния лексико-грамматического строя речи.

При дизартрии наряду с речевыми выделяют и нерече­вые нарушения. Это проявления бульварного и псевдобуль-барного синдромов в виде расстройств сосания, глотания, жевания, физиологического дыхания в сочетании с нару­шениями общей моторики и особенно тонкой дифферен­цированной моторики пальцев рук. Диагноз «дизартрия» ставится на основе специфики речевых и неречевых нарушений.

Обследование детей с дизартрией. Вопросы диагноза

Обследование строится на общем системном подходе, раз­работанном в отечественной логопедии, с учетом специфи­ки описанных выше речевых и неречевых нарушений, об щего психоневрологического состояния ребенка и возрас­та. Чем меньше ребенок и чем ниже общий уровень его ре­чевого развития, тем большее значение в диагностике име­ет анализ неречевых нарушений.

В настоящее время на основе оценки неречевых наруше­ний разработаны приемы ранней диагностики дизартрии.

Наиболее частым первым проявлением дизартрии явля­ется наличием псевдобулъбарного синдрома, первые при­знаки которого можно отметить уже у новорожденного. Это — слабость крика или его отсутствие (афония), нару­шения сосания, глотания, отсутствие или слабость неко­торых врожденных безусловных рефлексов (сосательного, поискового, хоботкового, ладонно-рото-головного). Крик у таких детей длительное время остается тихим, плохо мо­дулированным, нередко с носовым оттенком, иногда виде отдельных всхлипываний, которые производятся в момент вдоха.

Они плохо берут грудь, вяло сосут, при сосании захлебы­ваются, синеют, иногда молоко вытекает из носа. В тяже­лых случаях дети в первые дни жизни вообще не берут грудь, их кормят через зонд, отмечаются и нарушения глотания. Дыхание поверхностное, нередко учащенное и аритмичное.

Эти нарушения сочетаются с асимметрией лица, подте­канием молока из одного угла рта, отвисанием нижней губы, что препятствует захвату соски или соска.

По мере роста все больше выявляется недостаточная ин­тонационная выразительность крика, голосовых реакций. Звуки гуления, лепета отличаются однообразием и появле­нием в более поздние сроки. Ребенок длительное время не может жевать, кусать, давится твердой пищей, не может пить из чашки.

Врожденные безусловные рефлексы, которые были угне­тены в период новорожденности, проявляются в значитель­ной степени, затрудняя развитие произвольной артикуля­ционной моторики.

По мере роста ребенка в диагностике дизартрии все боль­шее значение начинают приобретать речевые симптомы: стойкие дефекты произношения, недостаточность произ­вольных артикуляционных движений, голосовых реакций, неправильное положение языка в полости рта, его насиль­ственные движения, нарушения голосообразования и рече­вого дыхания, задержанное развитие речи.

Особую сложность представляет диагностика стертых или мини­мальных проявлений дизартрии.

Основные критерии диагностики:

• наличие слабо выраженных, но специфических артикуляционных нарушений в виде ограничения объема наиболее тон­ких и дифференцированных артикуляционных движений, вчастности недостаточность загибания кончика языка вверх, а также асимметричное положение вытянутого вперед языка, его тремор и беспокойство в этом положении, изменения кон­фигурации;

• наличие синкинезий (движение нижней челюсти при движении
языка вверх, движений пальцев рук при движениях языка);

• замедленный темп артикуляционных движений;

• трудность удержания артикуляционной позы;

• трудность в переключении а