Неинвазивные дополнительные методы обследования

Клиническое обследование пациента, как правило, позволяет установить лишь предварительный диагноз. Поставить окончательный диагноз, составив полное представление о характере патологии опорно-двигательной системы, определить конкретную лечебную тактику, при необходимости осуществить предоперационное планирование в большинстве случаев возможно лишь после проведения дополнительных исследований, в ряду которых ведущее место занимают методы дополнительной визуализации. В последнее время в связи с существенным расширением возможностей этих методов они заняли одно из ведущих мест в проведении комплексного обследования пациентов ортопедо-травматологического профиля.

Рентгенографиятрадиционно является наиболее распространенным и доступным методом дополнительной визуализации. Это исследование в подавляющем большинстве случаев повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы является обязательным и подчас достаточным для установления окончательного диагноза.

При необходимости используют сравнительную рентгенографию пораженного и здорового сегментов, а также выполняют исследование с нагрузкой, при определенных движениях («функциональные рентгенограммы»), с использованием контрастирования (ангио-, фистуло-, пневмоартро-, миелография).

Ангиография— метод рентгенологического исследования артерий, вен и лимфатических сосудов с помощью специальных контрастных веществ (кардиотраст, майодил, урографин, верографин и др.), вводимых в сосуды с помощью иглы или катетера. Метод дает представление о состоянии кровоснабжения органов, тканей, костей. Визуализация осуществляется с помощью серии рентгенограмм, выполняемых через определенные промежутки времени на специальной ангиографической рентгеновской установке. При этом получают картину всех фаз кровотока в исследуемой области — артериальной, капиллярной (фаза микроциркуляции) и венозной. Чаще всего этот сложный в исполнении и небезразличный для пациента метод применяют в травматологии и ортопедии при повреждениях или заболеваниях сосудов, оценке степени жизнеспособности конечности, диагностике опухолевых образований, планировании онкологических, реконструктивных, органосохраняющих операций. Существенную помощь ангиография может оказать при диагностике и определении тактики лечения пациентов с асептическими остеонекрозами, врожденными аномалиями развития костно-мышечной системы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)не предусматривает использования ионизирующей радиации. Это относительно недорогой метод, позволяющий сравнивать полученные данные с противоположной («здоровой») стороной. Мобильность аппаратуры делает возможным выполнение УЗИ вне специально оборудованных кабинетов. Ультразвук в травматологии и ортопедии применяют при исследовании мышц, сухожилий (в частности ахиллова), диагностике некоторых мягко-тканных опухолей (например, гемангиом). Достаточно информативно УЗИ при обследовании суставов, так как позволяет выявить наличие жидкости в полости сустава и параартикулярной зоне, подколенную кисту, повреждения связок менисков.

Ультразвук часто используют при исследовании детского тазобедренного сустава, для которого УЗИ является, по мнению ряда авторов, методом выбора, позволяя выявить взаимоотношение между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной.

Доплерография —методика визуализации «цветного потока», отражающая движение эритроцитов в сосудистом русле. Это исследование в основном используется для диагностики сужения артериального русла или венозного тромбоза, и в ортопедии и травматологии носит вспомогательный характер.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ)позволяет получать рентгеновские изображения с толщиной среза от 0,1 до 11 мм. (рис. 8.) Использование мощных графических станций позволяет при необходимости из перекрывающихся срезов реконструировать трехмерные изображения, которые значительно облегчают пространственное представление о расположении отломков кости, особенно при взрывных и оскольчатых переломах разной локализации (рис.9). Трехмерные реконструкции используются при изучении областей со сложной анатомией (кости лица, таза, позвоночного столба, голеностопного сустава, стопы и кисти).

КТ играет значительную роль при диагностике костных опухолей и внутрикостных полостей (кисты, инфекционные очаги). Ввиду отсутствия суммационного эффекта (наложение теней) использование компьютерной томографии при визуализации опухолей в таких областях, как лопатка, кости таза и крестца имеет несомненное преимущество. При необходимости в пункционной аспирационной биопсии таких образований КТ позволит выполнить ее под визуальным контролем.

Рис.9. Компьютерная томография плечевого сустава с 3D визуализацией.

Большое значение имеет возможность точного количественного анализа состояния и плотности костной ткани. Это в значительной мере способствует выявлению очагов остеопороза и других метаболических нарушений в кости.

КТ позволяет диагностировать и некоторые внутрисуставные повреждения, а также наличие свободных тел в полости сустава, спинномозговом канале.

К несомненным недостаткам компьютерной томографии можно отнести слабую дифференциацию тканей. Наличие металлических имплантатов (эндопротезы, стержни, пластины, спицы, винты) в интересующей области может привести к появлению нежелательных артефактов и существенно снизить информативность исследования. Кроме того, доза радиации, получаемая пациентом, может быть относительно высока, особенно при проведении исследования с перекрывающимися срезами при большой зоне обследования.

Магнитно-резонансная томография (МРТ).Метод ядерно-магнитного резонанса основан на реэмиссии поглощенного протонами и (или) нейтронами высокочастотного сигнала, которые находятся в сильном магнитном поле. Магнитно-резонансный томограф состоит из магнита, радиочастотных катушек (излучатель и приемник), градиентных катушек и компьютера с накопителями информации большого объема.

Костно-мышечная система идеально подходит для МРТ вследствие высокой разницы сигналов от тканей. Различие сигналов позволяет дифференцировать компоненты тканей, включая мышцы, связки, сухожилия, сосуды, нервы, гиалиновый хрящ, а также кортикальную и трабекулярную кости. Очень хорошо выявляются и диагностируются на МРТ травматические изменения костей и мягких тканей. Такие поражения, как контузия или микропереломы трабекулярной кости, не определяемые на рентгенограммах и КТ, хорошо выявляются при МРТ-исследовании. При исследовании патологии суставов МРТ — на сегодня самый информативный метод исследования — практически полностью вытеснил обычную рентгеновскую ар-трографию.

При МРТ-исследовании возможно использование внутривенного или внутрисуставного контрастирования с помощью солей гадолиния Gd-DTPA.

В травматологии и ортопедии нашла применение и МР-ангиография — методика, позволяющая визуализировать кровеносные сосуды, получая изображения в любой плоскости, а также создавая трехмерные модели. Используя данную методику, можно оценить состояние кровообращения при травмах

Рис.10. МРТ коленного сустава конечностей и васкуляризацию новообразований.

В диагностике заболеваний и травм позвоночника МРТ — наиболее информативный метод, так как позволяет оценить состояние спинного мозга, спинномозговых корешков, межпозвонковых дисков.

К недостаткам МРТ можно отнести типичные противопоказания к использованию данного метода — наличие у пациентов водителей ритма, клипсов на сосудах и клаустрофобии (для проведения исследования пациента помещают в замкнутую камеру), а также наличие металлических имплантантов. Металлические объекты приводят к полной потере сигнала, «дыры» в изображении с возможным искажением сигнала вокруг такого предмета.

Все перечисленные методы исследования имеют достоинства и недостатки и должны рассматриваться не как самостоятельные, а как дополнительные или вспомогательные методы диагностики при клиническом обследовании больного.