Вопрос 2. Нарушения игровой деятельности детей и их диагностика. Игровая психотерапия.

Игра - форма человеческой деятельности в условных ситуациях, базирующаяся на сложной биологической инстинктивной потребности в ориентировке и предметно-образном освоении среды обитания, включая социальную среду. Игровая деятельность способствует всестороннему развитию ребенка, самоконтролю за поведением. Она является важнейшим, ограниченным определенными возрастными рамками видом сенсорной, манипулятивной, речевой и другой деятельности по освоению индивидом накопленного человечеством социального опыта, востребования и тренировки заложенных биологических предпосылок. Базируясь на биологических предпосылках, игра у человека коренным образом преобразуется для освоения социального опыта с участием и руководством воспитателя.

В отличие от других форм деятельности, игра у животных и человека не имеет устойчивых мотивационных факторов. Но игра как у животных, так и у человека является весьма значимой потребностью. Даже голодные животные в 40 % случаев предпочитают игру поискам пищи (Хайнд). Игровую деятельность человека в ряде случаев трудно отделить от других форм деятельности. Прослеживается участие отдельных игровых элементов при обучении речи, формировании трудовых навыков. В процессе игры ребенок получает «функциональное удовольствие» (Бюллер К.), социализируется, формирует навыки общения, адаптации, развивает творческое воображение и символическое мышление, эмоции.

Игровая деятельность начинается с 3-5 месяцев, подражательные и обучающие игры - с 7-8 месяцев, экспрессивные и символические игры - с 1,5-5 лет. В последующем характерны игры-соревнования, ролевые игры. Особенно важен для психиатрической диагностики, решения вопросов реабилитации и реадаптации учет особенностей патологии игровой деятельности при шизофрении, раннем детском аутизме, синдромах Геллера, Каннера. При них отмечается утрата усложняющегося, конструктивного, творческого характера игры, достаточно типичны однообразие, стереотипность, монотонность игровой деятельности, потеря интереса к играм, отсутствие эмоциональных реакций во время игры. У больных шизофренией детей нарастающий отрыв от реальности, замкнутость, прогрессирующие аутистические тенденции проявляются в снижении интереса к игрушкам, в стремлении к «играм в одиночку» (Сухарева Г.Е.). В игровой деятельности таких детей отсутствует творческое отражение реальной действительности, ее моделирование, имитирование, отмечается стремление к стереотипному однообразному манипулированию (перебирание, перекладывание) с простыми предметами, особым кругом игрушек, неустойчивость игровой деятельности, уменьшение числа используемых игрушек, предпочтение игрушкам неигровых предметов (бумаг, щепок, ключей, гаек и т. п.). Им присущи также снижение и извращение влечений, нарушение осознания условности, двуплановости игры, потеря границ игры и реальности, своеобразная «зачарованность» играми (Каган В.Е.). Все это нарушает процесс социализации ребенка и находит выражение в патологическом фантазировании психопатического и бредового регистра (в частности, о перевоплощении в неодушевленные предметы, других лиц) с более глубоким отрывом от реальности, чем у здоровых детей, в перерастании игр-фантазий в бредовые образования. Отмечаются также потеря подконтрольности, осознанности ролевого подчинения, неустойчивость игры, неподчинением правилам игры и принятой роли. В игровой деятельности выявляются и особенности фантазирования и речевой деятельности (грамматического строя речи, коммуникативной функции речи, создание новой индивидуальной знаковой системы). При прогрессировании заболевания выявляется нарастание негативных тенденций в играх, «странностей, разлада манеры поведения» (Коффка с соавт.).

При описании особенностей игровой деятельности у детей следует обращать внимание на все вышеуказанные их особенности: характер ролевого поведения и игровых действий, двуплановость в игровой деятельности, эмоциональные реакции во время игры, отношение к игрушкам и употребление неигровых предметов, количество используемых игрушек, связь сюжета игры с реальностью, использование простых и сложных игрушек, творческий или монотонный, стереотипный характер игрового поведения, особенности общения ребенка в игре, подчинение правилам игры, принятой роли, игры коллективные и в одиночку, соотношение предметных, замещающих и речевых действий, степень сходства заместителей и замещаемых предметов, степень соответствия игровых действий возрастному этапу, время начала игровых действий и их динамика. Изучение игровой деятельности возможно не только с помощью наблюдения индивидуальных или коллективных игр, но и с помощью патопсихологического эксперимента.

Исследования особенностей игровой деятельности детей необходимо не только в целях диагностики и дифференциальной диагностики, но и с реабилитационно-реадаптационными целями («терапия игрой»). Участие в игровой деятельности ребенка с целью формирования полноценной игровой деятельности, формирование общения, доверительной атмосферы с выявлением и осознанием эмоциональных проблем, преодоление ограниченности аутистического сознания обогащением сюжета игры, расширением диапазона предметов игры, адекватного использования функций игрушек являются весьма важными в этом плане у больных с детской шизофренией, ранним детским аутизмом, синдромами Геллера и Каннера.

Игровая психотерапия (ИПТ) — это онтогенетически ориентированный метод лечебного воздействия на психику больного специально обученным пси­хотерапевтом, ставящим перед собой задачи диагностики, лечения и (или) ре­абилитации, достигающим психотерапевтического контакта и решения этих задач путем организации, исследования, интерпретации и структурирования игровой деятельности пациента.

Существует практика использования сочетания методик игровой психо­терапии, имеющих различное теоретическое обоснование. Их применение возможно на разных этапах психотерапевтического, реабилитационного про­цесса в качестве как основных, так и вспомогательных.

В настоящее время сложилась парадоксальная ситуация. Практически во многих детских лечебных и педагогических учреждениях можно услышать, что там проводится игровая психотерапия. Однако актуальными остаются слова Д. Б. Эльконина, который в 1978 г. писал о том, что, несмотря на ши­ рокое распространение «игровой терапии», «специальных исследований по этой проблеме очень мало, буквально единицы». Знакомясь с современной литературой, посвященной игровой психотерапии, легко можно убедиться в отсутствии единого понятийного аппарата, терминологии. Иногда говорят об «игровой психотерапии» (ИПТ). Чаще, как это принято за рубежом, об «игровой терапии» (ИТ) (play therapy). Строго говоря, первое словосочета­ ние является более правильным, так как игровая терапия понятие более ши­ рокое, включающее, например, игровые методики проведения занятий по ле­ чебной физкультуре. Кроме того, необходимо помнить, что, как справедливо отмечает V. Oaklender (1977), далеко не каждая игра является терапевти­ ческой. Необходимость уточнения определения игровой психотерапии оче­ видна. Встречаются интересные работы, посвященные самой игре, так назы­ ваемым «деловым играм», «психокоррекционной игротерапии». Нередко авторы не проводят четкой грани между психокоррекционной работой и пси­ хотерапией, что неверно, так как психологическая коррекция и психотера­ пия имеют «разноуровневый динамический характер соотношения задач и методов» [Карвасарский Б. Д., 1998].

По количеству обслуживаемых одновременно пациентов можно вы­делить индивидуальную и групповую игровую психотерапию. Группа мо­ жет носить как открытый, так и закрытый характер. Групповые занятия могут проводиться по моно- и бифокальному типу. Отличие ИПТ от груп­повой психотерапии, на сеансах которой, как правило, применяются неко­торые игровые методики, состоит в том, что основным инструментом лечеб­ного воздействия при групповой психотерапии являются отношения в группе и ее динамика, а при проведении ИПТ они не играют ведущей саногенной роли.

Кроме того, очень интересным направлением является семейная ИПТ. В рамках семейной психотерапии возможно проведение сеансов со всей семьеq или несколькими ее членами, а также в группе, состоящей из родителей и детей разных семей. Проведение сеансов семейной ИПТ, как правило, осу­ ществляется амбулаторно. Родители с детьми приходят из дома, а потом возвращаются обратно. Однако существуют две модели и стационарной семейной ИПТ помощи. В первом случае члены семьи, участвующие в пси­ хотерапевтическом процессе, госпитализируются вместе. Такой вариант может применяться, например, при супружеских дисгармониях, наличии сек­ суальных проблем. В клиниках санаторного типа возможна организация отдыха и стационарной ИПТ семей с детьми. Вторая модель предполагает госпитализацию одного из членов семьи и посещение сеансов остальными участниками психотерапевтического процесса в назначенное врачом время. Последняя форма применялась нами во время роботы в детском психонев­рологическом санатории «Комарове».

По стилю проведения сеансов различают директивную и недиректив­ную ИПТ.

· По организации сеанса можно отграничить формы ИПТ, ориентирован­ные на применение игрушек («play therapy with toys»), и на сюжетные, ролевые и подвижные игры («play therapy with games»).

· По продолжительности и характеру проведения курсы ИПТ делятся на краткосрочные (менее 10 сеансов) и долгосрочные (более 10 сеансов), а так же на сплошные (ежедневные сеансы) и прерывистые (сеансы 1-2 раза в неделю).

· По виду нарушений, в связи с которыми проводится ИПТ, целесооб­разно разделять пациентов с нервно-психическими расстройствами, как та­ковыми, и с психосоматическими заболеваниями.

В первом случае речь идет прежде всего о невротических нарушениях, хотя есть интересный опыт применения ИПТ в работе с больными, имеющи­ми органические поражения ЦНС, с душевнобольными. Что касается психо­ соматических расстройств, то игровые методики широко целесообразно ис­ пользовать для психопрофилактики, психокоррекции, но в ряде случаев не­ обходима психотерапия. Особенно широко в настоящее время это направле­ние развивается в США.

Необходимо отметить, что представления о том, что ИПТ предназначена лишь для детей, в корне неверно. Действительно, в работе с детьми эта форма психотерапии является наиболее органичной, однако и при лечении взрослых она может быть очень эффективной и находит все более широкое применение.

Билет 29