Операции на грудной стенке и органах груди

Показания к неотложному вмешательству разнообразны. К ним относятся проникающие ранения и тупые травмы груди, сопровождающиеся кровотечением или острой дыхательной недостаточностью, ранения сердца, легкого, повреждения пищевода, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии в случае безуспешного неоперативного лечения, острые гнойные заболевания плевры и легких. Специализированные торакальные операции и малые вмешательства, не требующие помощи ассистента (торакоцентез, дренирование плевральной полости или пункция перикарда), здесь рассматриваться не будут.

Торакотомия. Вскрытие плевральной полости обычно производят через межреберье или через ложе удаленного ребра. Выбор доступа определяется удобствами подхода к основному объекту операции. Доступ к органам переднего средостения путем срединной стернотомии чаще используется при специализированных вмешательствах, так же как и задняя торакотомия. При неотложных операциях в рассматриваемых здесь условиях чаще используют переднебоковой, боковой или, реже,- заднебоковой доступ.

Основные обязанности ассистента при торакотомии:

- помощь в гемостазе при рассечении тканей по межре-берью до межреберных мышц; ассистент смещает тупым крючком широчайшую мышцу спины кверху и кзади, позволяя хирургу продлить разрез под нее, и край большой грудной мышцы;

- после того как хирург разрезом через межреберные мышцы с прилежащими к ним внутренней грудной фасцией и плеврой вскроет плевральную полость на всем протяжении, ассистент осторожно расширяет рану руками, а затем вводит в образовавшееся отверстие бранши ранорасширителя, подложив под них салфетки или полотенца и постепенно, но настойчиво раскрывает рану на необходимую ширину; при небольшом разрезе он пользуется крючками; при необходимости широкого разведения раны может наступить перелом соседних ребер; для улучшения доступа в плевральную полость обычно производят резекцию ребра на протяжении разреза, однако иногда бывает выгоднее пересечь 1 или 2 ребра вблизи шейки; при этом ассистент приподнимает мягкие ткани вблизи переднего или заднего угла разреза и смещает их в нужную сторону, помогая хирургу подвести под резецируемое ребро реберные ножницы или кусачки Листона и пересечь его; при пересечении ребра вместе с мягкими тканями ассистент помогает остановить кровотечение из ветвей межреберной артерии с помощью 8-образного шва;

- отстраняя легкое рукой через салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида, или с помощью легочного зеркала, ассистент помогает хирургу подойти к его корню или к органам средостения; при наличии сращений в плевральной полости ассистент, смещая легкое, делает их видимыми и доступными для пересечения или помогает хирургу войти в нужный слой; при этом следует помнить об опасности контралатерального пневмоторакса;

- ассистент эвакуирует из плевральной полости кровь, экссудат, извлекает инородные тела при ранении и вместе с хирургом оценивает характер повреждений или заболевания;

- выполнив свои обязанности при осуществлении основного этапа операции, ассистент помогает зашить рану и при необходимости дренировать плевральную полость;

- при зашивании раны грудной стенки ассистент удаляет ранорасширитель, разводит крючками края мягких тканей над выше- и нижележащими ребрами и тем самым дает возможность хирургу провести 2-3 крепких кетгутовых перикосталь-ных или «полиспастных" шва через выше- и нижележащие межреберья. Стянув ребра с помощью этих швов, ассистент помогает хирургу последовательно завязать нити, фиксируя узлы зажимами типа Штилле, после чего уже без натяжения накладывают послойные швы на мягкие ткани.

При резекции ребра (это может быть и самостоятельная операция) тактика ассистента следующая:

- разводит края разреза мягких тканей, проводимого над ребром, и помогает произвести гемостаз;

- разводит последовательно края раны по углам, давая хирургу возможность сделать поперечные сечения надкостницы, соединить их продольным разрезом над ребром и отслоить распатором верхний и нижний лоскуты надкостницы к соответствующим краям ребер, а затем отделить от них поднад-костнично и межреберные мышцы (для высвобождения верхнего края ребра это делают движением распатора к грудине, а нижнего края - к позвоночнику); если этот этап операции проделывают на поврежденном ребре, то ассистент прочно фиксирует его, захватив костными щипцами ближе к месту перелома;

- после того как хирург отслоит заднюю часть резецируемого ребра от надкостницы и мягких тканей с помощью реберного распатора и подведет под него реберные ножницы или кусачки Листона, ассистент прочно удерживает инструментом резецируемую часть ребра, особенно после пересечения одной его стороны;

- при необходимости прошивания и перевязки межреберной артерии ассистент приподнимает инструментом выстоящие в рану концы пересеченного ребра и отводит нижний край раны мягких тканей.

Если торакотомия производится через ложе резецированного ребра, то при зашивании раны остается больший запас мягких тканей, однако стягивать ребра приходится сильнее.

Перед зашиванием раны ассистент осушает плевральную полость аспиратором, проверяет вместе с хирургом гемостаз, устанавливает дренажи (верхний проводят по средней ключичной линии во втором межреберье, нижний - по задней аксил-лярной или лопаточной линии в седьмом - восьмом), по завершении герметизации раны аспирирует через них воздух и после раздувания легкого через эндотрахеальную трубку накладывает на наружную их часть зажимы.

Операции на легком. Показанием к срочной операции, как правило, служит травма. Вполне приемлемым является боковой разрез в четвертом - пятом межреберье либо в шестом - седьмом при сопутствующем повреждении диафрагмы. Задачи ассистента при этом сводятся к следующему:

- при зашивании раны легкого, для чего используют тонкие нерассасывающиеся синтетические нити, лучше на атравмаги-ческой или на круглой кишечной игле, ассистент, обеспечив хирургу подход к поврежденному участку и осушая рану от крови, широко раскрывает ее, давая хирургу возможность обследовать всю раневую поверхность легочной ткани, перевязать и прошить все видимые сосуды и мелкие бронхи в ее глубине, и удерживает при этом без натяжения наложенные на них инструменты;

- при глубокой ране легкого, которую не удается зашить одним рядом швов, ассистент разводит ее края, позволяя хирургу наложить вначале 8-образные швы с захватом дна раны, а затем завязывает поверхностные узловые швы, стараясь только сблизить, но не слишком сдавливать и не прорезывать ими легочную ткань. Герметизации раневой поверхности легкого способствует применение медицинского инъекционного клея МИК-Т. Необходимость наложения дополнительных швов проверяют при раздувании легкого;

- при атипичной резекции легкого (краевой или клиновидной) ассистент удерживает окончатые зажимы, обернутые марлей и наложенные на легкое, немного отступя от линии пересечения, или придерживает легкое рукой через салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида.

При отсутствии специальных легочных зажимов можно использовать для пережатия ткани легкого как жесткие, так и эластичные кишечные жомы, не надевая на их бранши резиновые трубки. При клиновидной резекции два инструмента накладывают встык концами друг к другу и ассистент фиксирует их в этом положении до окончания наложения швов. При краевой резекции инструментом отжимают край поврежденной доли;

- для клиновидной и краевой резекции используют также механический шов с помощью аппаратов УС-30, УКЛ-60 или УО. При этом ассистент держит наложенные на легкое аппараты в необходимом положении до завершения прошивания ткани и отсечения удаляемой части. Двухрядный скобочный шов требует дополнительной плевризации при эмфиземе легких и у пожилых людей и может быть также герметизирован с помощью МИК-Т.

При пульмонэктомии ассистент поступает следующим образом:

- обеспечивает хирургу мобилизацию легкого и подход к корню;

- при выделении и обработке элементов корня легкого из переднебокового и бокового доступа слегка смещает сердце и средостение и подхватывает проводимые под сосуды диссектором лигатуры, не натягивая их сильно во избежание повреждения сосудов; обычно вначале перевязывают и пересекают легочную артерию, затем верхнюю и нижнюю легочные вены и в заключение главный бронх; на сосуды накладывают двойную лигатуру, надежнее одну прошивную, оставляя достаточно длинную культю; при перевязке центрального отрезка сосуда (ближе к перикарду) ассистент слегка натягивает корень, после чего, раздвинув бранши диссектора, помогает хирургу перевязать периферический отдел; бронх тщательно прошивают одним из множества предложенных способов и затем плевризируют, стараясь сформировать короткую его культю; бронхиальные артерии прошивают 8-образными или П-образными швами и перевязывают; для прошивания культи главного бронха часто используют аппараты УКЛ, УО, УС-30 либо накладывают швы вручную; наложение скобочного шва не исключает целесообразности наложения так называемого амортизационного шва через просвет бронха нейтральнее линии скобок, а также герметизации его культи с помощью клея; при наложении амортизационного шва ассистент обеспечивает подтягивание культи бронха из средостения.

Зашивание ран сердца. Показанием к операции является ранение сердца. Доступ левосторонний переднебоковой в четвертом или пятом межреберье. Обязанности ассистента при операции:

- отведение легкого кзади и обнажение перикарда;

- приподнимание перикарда пинцетом при его рассечении во избежание повреждения диафрагмального нерва и сопровождающих его сосудов;

- по вскрытии перикарда - аспирация крови и удаление сгустков, извлекаемых из его полости хирургом;

- совместно с хирургом ревизия сердца; при ревизии и зашивании раны сердца обращают внимание на состояние коронарных артерий и наличие травматического дефекта межжелудочковой перегородки;

- если шов накладывают на легко доступную рану, не вывихивая сердце из полости перикарда, то ассистент разводит края разреза перикарда;

- если шов накладывают при вывихнутом сердце, которое хирург держит в своей ладони, а при фонтанирующем кровотечении из раны прижимает ее пальцем и накладывает отдельные швы, то ассистент завязывает швы, прилагая при этом дозированное усилие во избежание их прорезывания; особенно деликатно следует завязывать швы на предсердии;

- после наложения швов на сердце ассистент совместно с хирургом убеждается в их герметичности (при необходимости для усиления затягивания швов могут быть использованы прокладки из аутоперикарда или синтетических материалов), осушивает полость перикарда и помогает хирургу наложить редкие швы на его рану, а при необходимости и контрапертуру на заднюю стенку; швы накладывают так, чтобы не произошел спонтанный вывих сердца и его ущемление в ране перикарда;

- если во время операции возникает фибрилляция, то ассистент принимает участие в дефибрилляции сердца; если возникает асистолия и, помимо внутрисердечных инъекций, производится прямой массаж сердца, то во время длительного массажа ассистент должен сменить хирурга.

Операции на пищеводе. Изолированные ранения пищевода наблюдаются и распознаются очень редко. Чаще ранение пищевода обнаруживается во время ревизии плевральной полости в связи с травмой ее органов. Перфорации пищевода плотными проглоченными предметами или костью, а также ятрогенные - инструментом при обследовании - встречаются не столь уж редко. Они быстро приводят к медиастиниту и, будучи своевременно диагностированными, требуют оперативного лечения. Другим показанием к срочной операции на пищеводе является кровотечение из варикозно-расширенных вен при безуспешности консервативного лечения и доказанном источнике кровотечения в нижней трети грудного отдела пищевода, не доступной через желудок.

Доступ к средней трети пищевода осуществляют справа разрезом в четвертом - пятом межреберье. Доступ к нижней трети - левосторонним разрезом в седьмом межреберье.

Обязанности ассистента при чресплевральном доступе к пищеводу:

- отстранение легкого кпереди и обнажение медиастиналь-ной плевры; для доступа к нижней трети пищевода слева рассекают легочную связку и лигируют ее сосуды; для подхода к средней его трети справа перевязывают непарную вену; место повреждения обнаруживают по гематоме, воспалительной реакции медиастинальной плевры и эмфиземе средостения; ассистент принимает участие в ревизии раны;

- при ранении пищевода дефект зашивают двухрядным узловым швом, лучше атравматической иглой с мононитью; для улучшения ориентировки в пищевод следует ввести толстый зонд; завязывая швы, ассистент не должен допускать их прорезывания: нередко для наложения швов пищевод приходится выделить из средостения и взять на держалки выше и ниже места повреждения; хирург делает это пальцем через вскрытую медиастинальную плевру и подводит под пищевод полихлорвиниловую трубку от системы для внутривенных вливаний или марлевую тесьму, или резиновый катетер, после чего передает эту держалку ассистенту;

- по завершении шва при отсутствии медиастинита на плевру накладывают редкие швы; при медиастините осуществляют широкое дренирование средостения - в верхней трети - через шейный разрез, в нижней - через плевральную полость или через диафрагму после вскрытия брюшной полости; для этого производят сагиттальную диафрагмотомию (см. гл, 10); в средней трети средостение дренируют через плевральную полость, рассекая медиастинальную плевру сколь необходимо широко - от купола плевры и до диафрагмы; функции ассистента при этом не требуют дополнительных пояснений.

При перфорации пищевода ассистент помогает хирургу найти инородное тело, если оно не фиксировано в его стенке. Если извлечение инородного тела грозит увеличением разрыва стенки, то его пытаются извлечь с помощью эзофагоскопа, при возможности помогая этому через средостение. В случае безуспешности такой попытки производят эзофаготомию, после чего разрез зашивают.

По завершении операции накладывают гастростому или оставляют в желудке зонд для питания.

При кровотечении из варикозно-расширенных вен вскрывают продольным разрезом длиной около 8-10 см левую стенку пищевода над диафрагмой, не пересекая кардиальный жом. При этом ассистент смещает нижнюю долю легкого вверх и защищает аорту, после чего подтягивает наложенные на пищевод держалки, между которыми делают послойно разрез. После этого хирург накладывает держалки на оба края разреза и обшивает непрерывным тонким кетгутовым швом на атравмагической игле три продольных расширенных и извитых подслизистых венозных ствола на всем протяжении вскрытой части пищевода, не захватывая мышечную оболочку. При этом ассистент осушает просвет пищевода и помогает хирургу плотно затягивать непрерывный шов, однако не до прорезывания слизистой оболочки; некоторые хирурги предпочитают использовать тонкие капроновые узловые швы. Кровотечение из этих вен после прошивания останавливается, и ассистент помогает хирургу наложить аккуратный узловой двухрядный шов на разрез, укрыть его плеврой и затем ввести и зафиксировать дренаж.

При необходимости он помогает далее произвести диафраг-мотомию, вывести желудок, сделать поперечную гастротомию в области его тела, прошить и перевязать вены кардии и, зашив все разрезы, завершить операцию.

ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ

Показания к неотложным операциям - травмы, в том числе осложненные анаэробной инфекцией, острые окклюзии магистральных сосудов, влажная гангрена, острые гной но-воспалительные процессы.

Операции на сосудах. Показания к срочному вмешательству на артериях и венах перечислены выше. При разрыве сосудистых аневризм в условиях неспециализированного отделения целесообразнее ограничиться перевязкой, а при наличии благоприятных обстоятельств и угрозе жизнеспособности конечности - прибегнуть к аутовенозной пластике.

Обнажение сосудов. Доступ к сосудам производят по их проекционным линиям. Общие обязанности ассистента при этом заключаются в следующем;

- широкое разведение кожной раны, покрывающих сосуд мышц и иных анатомических образований путем равномерного растяжения тканей крючками в обе стороны, не смещая общую ось раны от проекционной линии, что всегда очень затрудняет обнаружение неповрежденного и глубоко расположенного сосуда;

- при разведении мышц ассистент не должен смещать расположенную под ними фасцию и межмышечные перегородки; при отведении других образований, прикрывающих сосуд, нельзя смещать вместе с ними подлежащие ткани;

- при выделении сосуда из его ложа ассистент должен осторожно отстранять сопровождающие его другие сосуды и нервы;

- если хирург, выделяя сосуд, подходит под него снизу зажимом, диссектором или иглой Дешана, то ассистент должен встретить конец инструмента на противоположной стороне сосуда, освободить его от клетчатки и при необходимости либо захватить проведению с его помощью лигатуру или резиновую трубку, либо подать ее конец в разведенные бранши инструмента;

- ассистент помогает хирургу обнаружить и перевязать коллатеральные ветви выделяемого сосуда;

- ассистент не должен сам накладывать раздавливающие зажимы на поврежденный магистральный сосуд, но должен помочь в этом хирургу;

- при обнажении поврежденного сосуда, закрытого сгустком, ассистент не должен удалять сгусток до выключения кровотока выше и ниже места повреждения;

- при обнажении сосуда, из которого продолжается кровотечение, ассистент может сам прижать пальцем или тупфером место повреждения, освободив этим руки хирурга для обнажения сосуда на протяжении;

- при перевязке магистрального сосуда ассистент не срезает концы нитей до наложения всех лигатур;

- при вскрытии просвета сосуда ассистент фиксирует его за держалки-катетеры или эластичные сосудистые зажимы, отключающие кровоток.

Наложение сосудистого шва. Среди различных методов наибольшее распространение получил непрерывный обвивной шов по Каррелю или АА. Полянцеву.

Общие обязанности ассистента при наложении сосудистого шва заключаются в следующем:

- он обеспечивает хирургу видимость краев сосудистой раны и просвета сосуда; при необходимости очистить просвет-промывает его струей жидкости из шприца через иглу, но не прикасается к интиме марлевым шариком;

- при боковом шве и необходимости показать хирургу края раны избегает осевого натяжения сосуда, при котором края щелевидного продольного отверстия "схлопываются"; уменьшив же такое натяжение путем некоторого сближения между собой сосудистых зажимов, лежащих выше и ниже раны, ассистент добивается расхождения краев раны сосудистой стенки;

- при боковом и круговом непрерывном шве удерживает в натянутом положении нить, которой прошит сосуд;

- при круговом шве ассистент сближает концы сосуда за проведенные через их края 2-3 шва-держалки, однако не до полного соприкосновения несшитых концов; шов накладывают между держалками;

- при наложении шва на заднюю стенку сосуда ассистент посредством перемены положения держалок и наложенных на него зажимов ротирует сосуд вокруг оси на 180°;

- по завершении шва ассистент убеждается вместе с хирургом в его герметичности и проходимости сосуда в месте зашивания; при необходимости помогает наложить дополнительно узловые швы; просачивающуюся кровь останавливают прижатием линии шва шариком - сухим или со спиртом; в просвет сосуда инъецируют 5000 ЕД гепарина;

- при наложении артериовенозного кругового шва при аутовеиозной пластике ассистент должен помочь хирургу адаптировать различные по структуре, а иногда и по просвету, сосуды; при этом стенку вены приходится слегка растягивать, так как она спадается, а сам венозный трансплантат при наложении первого анастомоза ассистент должен держать, выпрямив по оси, для лучшего сопоставления краев;

- при заготовке аутовенозного трансплантата, для чего обычно используют отрезок большой подкожной вены бедра, ассистент помогает хирургу взять трансплантат, перевязав все мелкие боковые веточки; при этом лигатуры накладывают только на оставляемые концы подкожной вены, а концы трансплантата не перевязывают; ассистент должен очень бережно относиться к трансплантату - не травмировать его и поместить в сосуд с изотоническим раствором натрия хлорида до подшивания;

- аутовенозную пластику производят, если дефект артерии превышает 3-4 см; перед вшиванием трансплантата ассистент вместе с хирургом убеждается в том, что он действительно повернут по ходу тока артериальной крови, т. е. периферическим концом вены к центральному концу артерии, во избежание возможных препятствий кровотоку при наличии в вене клапанного аппарата; если трансплантат вшивают не сразу после его взятия, то во избежание ошибки один его конец помечают, прошивая тонкой нитью;

- иногда трансплантат вшивают в виде дубликатуры; для этого оба его конца выворачивают интимой наружу и концы их сшивают друг с другом поверх внутреннего цилиндра, где интима остается в просвете; при выполнении этого приема сосуд натягивают на стержень и, взяв пинцетами края, выворачивают их навстречу друг другу, а затем соединяют "конец в конец" несколькими швами; такой трансплантат должен быть несколько шире протезируемой артерии; техника формирования артериовенозного анастомоза с этим трансплантатом не имеет принципиальных отличий.

Круговой шов кровеносных сосудов накладывают также с помощью аппаратов АСЦ-4 и АСЦ-8; ассистент при этом выполняет следующие функции:

- держит пинцетами концы сосудов в натянутом состоянии при наложении на них рабочей и упорной половин аппарата до их замыкания и фиксации сосудистым зажимом;

- держит каждую половину аппарата при разбортовке концов сосуда на муфтах, после чего замыкает фиксаторы разбортованных сосудов;

- держит сшитый сосуд во время разборки аппарата и снятия зажимов, после чего отворачивает разбортованный конец периферического отрезка поверх центрального.

Эмболэктомия. При тромбоэмболиях (см. гл. 12) оперативная техника и обязанности ассистента заключаются в следующем.

Ассистент помогает хирургу обнажить артерию над тромбом и выделить ее ниже тромба. Определению уровня, который обычно бывает типичным, помимо основных клинических признаков, помогает также усиленная пульсация сосуда выше места окклюзии. Сосуд вскрывают поперечным разрезом до 1/г его окружности. Главная задача ассистента - регулировать прямой и обратный кровоток с помощью зажимов или держалок. Если доступ к месту окклюзии затруднен, то вскрывают периферический отдел сосуда. При этом ассистент должен быть готов перекрыть кровоток в рану по извлечении тромба. После извлечения тромба или эмбола ассистент помогает наложить сосудистый шов, как это указано выше, и вместе с хирургом оценивает состояние конечности.

Восстановление кровотока при травме и острой артериальной окклюзии допустимо только при отсутствии признаков необратимой ишемии мышц, т. е. до появления даже нерезко выраженной мышечной контрактуры.

Тромбэктомия при остром тромбозе магистральных вен (илеофеморальный сегмент, синдром Пед-жета- Шреттера) является специализированным вмешательством. При угрозе эмболии легочной артерии бедренную или подвздошную вену можно перевязать, однако без специального исследования нельзя быть уверенным в том, что в центральном отрезке выше лигатуры или в периферических отделах ветвей сосуда не осталось пристеночного флотирующего тромба. В этих случаях большую гарантию дает пликация нижней полой вены (гл. 12).

Операции при остром тромбозе большой подкожной вены бедра. При прогрессирующем восходящем тромбозе, грозящем распространиться на бедренную вену, показана срочная перевязка вены по Тренделенбургу. Ассистирование при перевязке как подкожной, так и бедренной вены принципиально не отличается от такового при перевязке артерий. При сомнениях в отсутствии тромба на уровне лигатуры просвет вены вскрывают. При наличии тромба перевязку делают на более высоком уровне. При этом ассистент, осторожно обращаясь с тромбированным участком вены, чтобы не спровоцировать отрыв тромба, блокирует ее центральный отрезок, подтягивая подведенную под него перед вскрытием просвета резиновую держалку, после этого извлекают доступную часть тромба. Разрезы бедренной и подвздошной вены, независимо от наложения на них лигатуры, зашивают. Большую подкожную вену перевязывают и пересекают между лигатурами.

При остром поверхностном тромбофлебите или флеботром-бозе (различия между этими терминами весьма условны) на почве варикозной болезни нередко, особенно при необходимости описанной перевязки вены, производят срочную флебэктомию.

Ассистирование при этой операции отличается от задач ассистента при плановой операции в "холодном" периоде, что обусловлено состоянием самой вены и окружающих тканей. Основная задача ассистента при срочной операции - обеспечить хирургу возможность иссечения всего паравазального инфильтрата, так как явления перифлебита в большей или меньшей степени обычно выражены.

После пересечения и перевязки вены у края овальной ямки ассистент должен показать ее хирургу - он широко раскрывает рану, перемещая крючки вслед за хирургом, иссекающим вену с окружающими тканями двумя окаймляющими ее разрезами на всем протяжении до фасции по Маделунгу. Извлечение даже прямого участка тромбированной вены по Бэбкоку не производится. Иссеченные вместе с кожей участки вены ассистент приподнимает, позволяя хирургу увидеть, пережать и пересечь боковые ветви, на которые они затем накладывают лигатуры. В образовавшуюся рану ассистент вкладывает горячие компрессы. Швы на кожу с подкожной клетчаткой через все слои лучше накладывать также последовательно по мере иссечения вены, чтобы не оставлять очень большую раневую поверхность. При иссечении вены на голени ассистент должен, приподнимая вену, показать хирургу перфорантные стволики, уходящие перпендикулярно основному стволу через отверстия в глубокой фасции к глубоким венам.

Надсекая фасцию, получают возможность перевязать и пересечь их как можно глубже и погрузить культи под ее поверхность. На этом этапе ассистент раскрывает края разрезов фасции, позволяя хирургу углубиться под нее, а затем наложить швы на разрезы поверх каждой сосудистой культи. На этом уровне могут быть пересечены и тромбированные перфорантные ветви. Поскольку иссечение вен производится в пределах неизмененных тканей, рану зашивают наглухо.

Наложение швов на сухожилия. Наложение первичных швов на сухожилия является целесообразным, однако по ряду клинических соображений в отдельных случаях оказывается более выгодным при первичной хирургической обработке раны (особенно кисти) от него воздержаться и наложить отсроченный шов. Среди разнообразных видов сухожильного шва наибольшее распространение получили лишь некоторые варианты. Для сухожилий, не имеющих синовиального влагалища, в том числе и для таких мощных, как пяточное сухожилие, достаточно наложения отдельных П-образных (и узловых) швов. Для сухожилий, проходящих в фиброзных и синовиальных каналах, является предпочтительным "скрытый" или "полускрытый" внутрисухожильный шов. Так, для сгибателей кисти и пальцев целесообразен шов Кюнео или Казакова, а для разгибателей - шов Ланге.

Общие обязанности ассистента при наложении сухожильного шва:

- разведение раны и помощь хирургу при отыскании разошедшихся концов разорванного или пересеченного сухожилия, особенно проксимального;

- фиксация сухожилия в натянутом состоянии при освежении его концов;

- фиксация сухожилия в правильном положении во время наложения шва; укладка концов нитей каждого шва до их связывания; разведение краев вскрытого сухожильного влагалища при работе на сухожилии;

- сближение концов сухожилия при затягивании и завязывании швов;

- промывание струей жидкости просвета синовиального влагалища после завершения наложения шва и помощь хирургу при зашивании сухожильного влагалища;

- щадящее отношение к синовиальной оболочке и mesotenon;

- помощь хирургу при иммобилизации конечности после наложения шва.

Наложение швов на нервы. Показания к наложению первичного шва на нервы еще более ограниченны, чем к наложению первичного шва на сухожилия, так как технические недочеты при наложении этого шва существенно влияют на восстановление функции, на развитие невром и т. п. Является идеальным эпиневральный шов при точном сопоставлении освеженных бритвой концов поврежденного нерва.

Общие обязанности ассистента при сшивании нерва во многом сходны с таковыми при наложении сухожильного шва:

- он помогает хирургу отыскать концы поврежденного нерва и выделить их из окружающих тканей на протяжении, необходимом для наложения шва, но не более, щадя при этом периневрий и сами нервные волокна; при повреждении нескольких нервных стволов, как и при повреждении нескольких сухожилий, ассистент вместе с хирургом ориентируется в создавшихся анатомических соотношениях с тем, чтобы правильно соединить концы одноименных образований;

- при одновременном повреждении сухожилий и нервов вначале сшивают сухожилия; при повреждении сосудов в первую очередь восстанавливают кровообращение; в таких ситуациях ассистент укрывает ткани, "ожидающие своей очереди", теплым компрессом;

- при наложении эпиневрального шва ассистент мягко фиксирует нервные стволы при освежении концов и старается точно ориентировать их по естественной анатомической оси при проведении самого шва; этому иногда помогает конфигурация самой поверхности повреждения; кроме того, свободно лежащий пересеченный нерв обычно сохраняет правильную осевую позицию;

- разложив проведенные через эпиневрий нити, ассистент мягко сближает концы нервов, чем помогает хирургу затянуть и завязать швы; место шва иногда укутывают муфтой из окружающей ткани или фасциальной пластинкой; в тканях, окружающих сшитый нерв, осуществляют особенно тщательный гемостаз;

- при отыскании и для сближения пересеченных концов сухожилий и нервов ассистент при необходимости сгибает или разгибает соответствующие сегменты конечности; он удерживает ее в нужном положении при затягивании швов и при наложении иммобилизующей повязки.

Первичная кожная пластика. Показания к первичной аут од ермоп ластике в неотложном порядке возникают для закрытия дефектов кожи, при отслойке кожи и при скальпированных ранах. Свободная пересадка расщепленного лоскута кожи на свежую раневую поверхность практически не применяется. Для закрытия дефекта иногда может быть использован свободный полнослойный лоскут, в особенности взятый при подходящих условиях и обстоятельствах с ампутированной или оторванной конечности данного пострадавшего.

Обязанности ассистента при кожной пластике в известной мере зависят от ее методики.

Пластика свободным лоскутом:

- ассистент принимает участие в выборе донорского участка, определении размеров и формы лоскута;

- при выкраивании лоскута ассистент равномерно растягивает кожу донорского и окружающих его участков, а также при необходимости приподнимает лоскут по мере его отсечения;

- по мере отсечения лоскута или сразу после этого ассистент обеспечивает гемостаз на донорском участке и принимает участие в его ушивании, если кожу берут не с ампутированной конечности;

- ассистент обеспечивает фиксацию лоскута при его обработке; для этого лоскут переворачивают и с участками оставшейся на нем подкожной жировой клетчатки укрепляют с помощью игл в расправленном виде на каком-либо плоском плотном предмете, лучше на простерилизованной или укрытой стерильным полотенцем пробковой или пенопластовой пластинке; после этого бритвой срезают с него подкожную клетчатку до уровня собственно кожи и, при значительных его размерах, перфорируют концом скальпеля; эта процедура может быть улучшена с помощью ручного дерматома Коло-кольцева, на барабан которого наклеивают кожной поверхностью хорошо выбритый лоскут, а ножом дерматома, установленным на расстоянии всей толщи кожи, с него срезают подкожную клетчатку; при этом ассистент двумя пинцетами приподнимает удаляемые ткани; перфоративные отверстия наносят отдельно;

- ассистент обеспечивает правильное пришивание лоскута на подготовленную для трансплантации раневую поверхность, удерживая его в расправленном виде в соответствии с формой раны и растягивая углы того края, на который в данный момент накладывают швы;

- после пришивания лоскута ассистент помогает хирургу наложить давящую повязку и при необходимости иммобилизовать конечность.

Реплантация кожи. Обязанности ассистента при ауто-реплантации заключаются в помощи при обработке донорской поверхности и лоскута. Если кожа оторвана полностью, то методика обработки и подшивания практически не отличается от свободной пересадки, однако в данном случае иногда приходится освежать края лоскута или выкраивать из него отдельные сохранившие жизнеспособность фрагменты.

Если имеет место травматическая отслойка кожи на значительном протяжении, то для решения вопроса о возможности ее укладки на свое место нередко приходится рассекать часть отслоенной кожи у основания (лучше у дистального и переднего края, чем у проксимального и заднего), осматривать и обрабатывать изнутри лоскут в его ложе. При этом рана превращается в скальпированную. Ассистент удаляет гематому из-под лоскута и помогает очистить внутреннюю его поверхность, не используя уже ни плоскую пластинку, ни дерматом. Для обработки такого лоскута ассистент отворачивает его на округлую поверхность какого-либо плотного предмета, например на край цилиндра дерматома, с которого предварительно снят нож, либо на стерильный стакан или банку (рис. 112).

Скальпированная рана.