Выведение в рану верхнего полюса почки.

Зашивание повреждения почечной лоханки. Изолированные повреждения лоханки - крайняя редкость. Ранения передней ее стенки обычно сопровождаются повреждением сосудов и тогда почку приходится удалять. Повреждения задней стенки могут быть зашиты. Для шва лоханки используют такой же шовный материал, только достаточно тонкий.

Задачи ассистента при этом сводятся к следующему:

- отклонить почку свободным краем кнутри и кпереди, показав хирургу ее заднюю поверхность;

- прекратить пережатие почечной ножки, так как швы на паренхиму накладывают перед ушиванием лоханки;

- удерживать почку рукой, давая хирургу возможность с помощью небольшого тупфера очистить стенку лоханки от жировой клетчатки, и вместе с ним обследовать повреждение;

- подтягивать тонкие нити-держалки, наложенные хирургом на стенку лоханки по бокам от ее раны;

- удерживать в просвете лоханки конец тонкого катетера, с помощью которого хирург отмывает полость лоханки от сгустков крови, и аспирировать промывную жидкость из раны;

- при необходимости визуальной ревизии полости, а также при необходимости проведения в просвет мочеточника моче-точникового катетера приподнимать край раны лоханки специальным тупым крючком;

- при наложении редких швов на лоханку приподнимать ее края за держалки;

- при необходимости дренировать лоханку, а также при дренировании околопочечной клетчатки придерживать дренажи до их фиксации.

Резекция полюса почки. Сегментарное строение и характер внутриорганного кровоснабжения почки позволяют удалить ее полюс.

Показанием к этой операции являются не только его разрушение при травме, но и различные доброкачественные, а иногда и злокачественные патологические процессы. Резецируемый полюс клиновидно иссекают, ориентируя ось клина от ворот почки к ее свободному краю.

Обязанности ассистента при этой операции:

- пережав почечную ножку и отклонив почку кзади, дать хирургу возможность попытаться найти, выделить и перевязать веточку почечной артерии, снабжающую удаляемый полюс; если ее удается найти при рассыпном типе кровоснабжения почки в воротах, то ассистент прекращает пережатие ножки и по изменению цвета паренхимы совместно с хирургом оценивает границы резекции; при магистральном кровоснабжении и отхождении нужного сосуда очень глубоко в воротах или же в пределах самой ткани почки ассистент пережимает ножку до иссечения полюса и до перевязки и прошивания сосуда в почечной ране; кроме того, вместе с хирургом ассистент должен найти добавочные сосуды, иногда впадающие непосредственно в полюса почки;

- при резекции верхнего полюса в условиях травмы ассистент должен оберегать надпочечник от случайного повреждения;

- при иссечении полюса ассистент сдавливает тело почки в переднезаднем направлении между пальцами либо накладывает на этот участок от свободного края к воротам эластичный кишечный жом;

- после иссечения полюса ассистент обеспечивает хирургу возможность найти и обколоть сосуды в паренхиме почки;

обнаружению таких сосудов и оценке достаточности гемостаза способствует периодическое уменьшение степени сжатия почечной ножки;

- по завершении гемостаза накладывают крепкие швы через всю паренхиму, стараясь при возможности отдельно наложить тонкие швы на стенки полостной системы и промыв ее предварительно струей новокаина. Задача ассистента при этом - фиксировать почку. К резецированному полюсу подводят дренаж. Операцию иногда дополняют временной задней пие-лостомией для декомпрессии и санации полостной системы. Ассистент удерживает дренажи до их фиксации к коже.

Нефрэктомия. Показанием к удалению почки при травме является невозможность ее сохранить. Таким же образом можно сформулировать показания к нефрэктомии при заболеваниях почки, вызывающих интоксикацию и угрожающих здоровью и жизни больного, включая злокачественные новообразования.

Удаление почки при гидро- и пионефрозе, а также при прорастании опухоли в паранефрий может быть и для хирурга, и для ассистента исключительно трудным. Нефрэктомия при травме обычно такими трудностями не сопровождается.

Ассистирование при этом заключается в следующем:

- помощь в обнажении и ревизии почки, а также в выделении ее ножки (кроме наложения "удавки", если вопрос о необходимости удаления почки решается сразу) в соответствии с описанным выше;

- обычно при травме хирург сразу накладывает один или два мощных зажима Федорова на почечную ножку, проведя их по своему пальцу, и отсекает почку; ассистент при этом должен страховать прилежащие органы и ткани, для чего, даже в гематоме, он должен их хорошо различать; передав зажим ассистенту, хирург прошивает и перевязывает сосуды, лучше дважды, а ассистент снимает зажим; иногда оказывается возможным перевязать сосуды изолированно; для этого ассистент слегка натягивает ножку, не раздавливая сосуды зажимом, который при длинной ножке может быть наложен на ее периферическую часть - вплотную к почке после наложения лигатур на сосуды - сначала на артерию, затем на вену.

В таком случае ассистент удерживает почку за этот зажим, вплоть до пересечения мочеточника. Если зажим не накладывают, то, укрыв салфеткой, ассистент удерживает почку рукой;

- подтягивая почку и больше отстраняя брюшинный мешок кнутри, ассистент помогает хирургу найти и выделить как можно ниже мочеточник, а затем перевязать его и обработать культю, Среди различных методов обработки культи мочеточника вполне приемлема двойная лигатура, одну из которых накладывают по борозде, остающейся после временного наложения зажима. Ассистент снимает зажим, а хирург затягивает нить. Просвет культи ассистент смазывает спиртовым раствором йода.

На этом главный этап операции заканчивается, и к ложу почки подводят дренаж.

Операции при блокированной почке. Закупорка полостной системы почки, что обычно является следствием мочекаменной болезни и сопровождается быстро присоединяющейся инфекцией, угрожает жизнеспособности почки, влечет за собой нарастающую азотемию и интоксикацию, вплоть до уросепсиса. Безуспешность деблокирования почки снизу через мочеточник в острых случаях является показанием к срочной операции. Также показания к операции становятся неотложными при развитии пионефроза. Блокада единственной почки непосредственно угрожает жизни больного.

Пиелостомия, Показанием к операции является начинающийся гидронефроз при окклюзии устья лоханки или прилоханочного отдела мочеточника, если консервативные меры оказываются неэффективными. Причина заболевания - чаще обтурирующий камень или же перегиб мочеточника через добавочный сосуд. Данная операция носит паллиативный характер. Нередко при пиелотомии удается извлечь камень и тем самым, произведя пиелолитотомию, придать операции радикальный характер. Операция же при перегибе мочеточника является специализированным вмешательством.

Помощь ассистента состоит в следующем:

- обеспечение доступа к почке; выделение почки из паранефрия производится при этом только в пределах, необходимых для обнажения задней стенки лоханки; таким образом, ассистент, не вступая в контакт с почечной ножкой, смещает свободный край почки кнутри, выводя из раны заднюю ее поверхность;

- фиксирует почку в таком положении, помогая хирургу сдвинуть жировую клетчатку с задней стенки лоханки и обнажить ее;

- в зависимости от характера заболевания, формы, положения и степени расширения лоханки хирург либо накладывает на ее стенку швы-держалки, либо нет, а также при необходимости проводит тонкий катетер в качестве держалки под мочеточник; все эти предметы хирург передает ассистенту и вскрывает лоханку, иногда произведя предварительную ее пункцию; при вскрытии лоханки ассистент отводит крючком нависающую ткань почки, под которой может прятаться артериальная веточка, пересекающая лоханку, и аспирирует изливающуюся мутную мочу, удаляя также мелкие конкременты и песок, если они увлекаются в рану током жидкости; при этом ассистент берет мочу на посев; при наличии легко удалимых конкрементов хирург извлекает их из полости лоханки специальными щипцами или иным инструментом, увеличивая в необходимых случаях разрез ее стенки; если удаление вклиненного конкремента оказывается травматичным, а целью операции является только отведение мочи и состояние больного почему-либо не позволяет увеличить объем операции, то ее заканчивают дренированием лоханки; если конкременты удалены, то при необходимости хирург проверяет проходимость мочеточника;

- ассистент удерживает введенный в лоханку дренаж до его фиксации к стенке тонким швом из рассасывающегося материала, помогает хирургу ушить разрез до дренажа и дренировать околопочечную клетчатку рядом с лоханкой.

Нефростомия. При выраженном гидронефрозе с резким истончением почечной ткани и затрудненным доступом к лоханке, в особенности при пионефрозе, в тех случаях когда по состоянию здоровья больного нефрэктомия противопоказана, а также при аналогичных поражениях единственной почки наименее травматичным методом дренирования полостной системы является проведение дренажной трубки через сохранившийся слой почечной ткани.

Ассистент при этой операции выполняет следующее:

- обеспечивает хирургу минимально необходимый доступ к свободному краю увеличенной почки; выделение почки из паранефрия на сколько-нибудь значительном протяжении при этом не нужно;

- при обнажении небольшого участка поверхности почки подводит вокруг отграничивающие тампоны;

- помогает хирургу, когда тот пунктирует полостную систему почки через ее ткань, рассекает по игле или тупо инструментом проделывает канал, достаточный для проведения дренажа, и вводит дренаж в одну из полостей; полученную мочу (с гноем при пионефрозе) ассистент берет на посев, а изливающуюся в рану -аспирирует;

- он удерживает дренаж, пока хирург фиксирует его к почке кисетным швом и к тканям поясничного разреза, заменяет отграничивающие тампоны и помогает ушить рану.

Декапсуляция почки. Эту паллиативную "операцию отчаяния" иногда используют как средство улучшения микроциркуляции в почечной ткани при некоторых острых ее поражениях (гемолиз, отравления), угрожающих гибелью не-фрону и клубочковому аппарату, а также при апостематозном септическом нефрите с локализацией множественных мелких гнойничков под капсулой почки.

Обязанности ассистента при операции:

- обеспечение хирургу поясничного доступа ко всей поверхности почки до ее ворот;

- после того как хирург рассечет капсулу вдоль всего свободного края почки и начнет отслаивать ее в направлении ворот, ассистент рукой, фиксируя почку от ротационного смещения, подает ее навстречу хирургу, как бы вылущивая из выворачиваемой наизнанку капсулы;

- возникающее при этом небольшое кровотечение ассистент останавливает горячим компрессом, а поверхностные гнойнички при апостематозном нефрите либо вскрываются сами, либо их вскрывают кончиком скальпеля или иглой; в этом случае ассистент санирует поверхность почки раствором антибиотиков и помогает хирургу дренировать околопочечную клетчатку;

- избыток снятой капсулы почки циркулярно иссекают вблизи ворот и при отсутствии инфекции и кровотечения зашивают рану; ассистент при этом отклоняет почку, поддерживает отсекаемую капсулу, а затем помогает зашить рану.

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

Показаниями к срочной операции обычно являются повреждения мочеточника и обтурирующие камни, вызывающие нарушение оттока мочи из почки, при безуспешных попытках консервативного лечения, в том числе инструментального их низведения или проведения мочеточников ого катетера за камень.

Операции при повреждениях мочеточника. Повреждения мочеточника обычно сочетаются с травмой прилежащих органов. Изолированные повреждения мочеточника, как правило, - результат хирургического вмешательства в пределах забрюшин-ного пространства и, особенно часто,-на органах малого таза. Хорошо, если такие ятрогенные повреждения распознаются сразу, хуже -если остаются незамеченными. При повреждении мочеточника в ходе операции или если его повреждение обнаруживается в процессе ревизии брюшной полости по поводу травмы, доступ к мочеточнику обычно не меняют, хотя иногда его приходится расширить. Оптимальный же целенаправленный доступ - внебрюшинный из разреза, выбираемого в зависимости от уровня повреждения.

Типичные виды повреждения - перевязка, раздавливание зажимом (боковое, поперечное пересечение или иссечение части мочеточника), разрыв (с образованием или без образования дефекта) и отрыв от почечной лоханки. В зависимости от механизма и характера повреждения, от состояния почки, а также от его давности и от ряда других условий применяют различные операции. В ходе дооперационной и операционной диагностики часто важную роль играют катетеризация мочеточника и рентгенологическое исследование с контрастированием.

Общие задачи ассистента при операции заключаются в обеспечении хирургу удобного доступа (при внебрюшинном подходе ассистент, так же как и при операции на почке, должен удерживать и отстранять отслоенный брюшинный мешок), в содействии при поисках места повреждения (при пересечении или разрыве должны быть обнаружены оба конца) и в обеспечении главного ее этапа, целью которого является либо восстановление целости и непрерывности мочеточника, либо создание внепузыр-ного (транспонированного) пути мочеотведения для сохранения функционирующей почки. В этих случаях при отрыве мочеточника от лоханки и большом его дефекте допустима пиелостомия.

Зашивание повреждений мочеточника. Различают боковой, поперечный (неполный циркулярный) и циркулярный шов мочеточника. Для шва используют атравматиче-ские иглы, лучше с рассасывающимся шовным материалом. При наложении шва стараются не захватывать слизистую оболочку, однако, учитывая высокие качества и биологическую инертность механического танталового шва, для наложения кругового шва могут быть использованы сосудосшивающие аппараты типа АСЦ.

Задачи ассистента при наложении швов зависят от характера шва.

При наложении бокового шва он помогает хирургу промыть мочеточник и совместно с ним убеждается в его проходимости в обе стороны от повреждения, что наиболее эффективно при катетеризации через рану. По ряду соображений, такой катетер, проведенный через весь мочеточник в лоханку и выведенный с помощью цистоскопа из мочевого пузыря через уретру наружу, может быть оставлен в зашитом мочеточнике на несколько дней. На мочеточник накладывают узловые швы. Ассистент приподнимает концы нитей каждого наложенного шва (завязывать узлы лучше после проведения всех нитей), фиксирует и приближает мочеточник к хирургу. К месту повреждения подводят дренаж.

При наложении кругового шва с помощью аппарата ассистент поступает так же, как и при наложении сосудистого кругового шва. При сшивании мочеточника вручную он приподнимает и натягивает проведенные хирургом через оба отрезка мочеточника по его краям друг напротив друга две незавязанные нити-держалки, сближая эти отрезки. Хирург накладывает швы между держалками на видимую ему поверхность сближенных отрезков мочеточника, ассистент срезает концы нитей и, переместив одну держалку под мочеточник, ротирует его на 180° вокруг оси, показывая хирургу несшитую заднюю поверхность отрезков (рис. 104). После наложения швов и срезания концов нитей ассистент срезает держалки, возвращая мочеточник в правильное положение. При наложении держалок ассистент вместе с хирургом убеждается в правильном положении обоих отрезков, чтобы не вызвать перекрут мочеточника после восстановления его целости. Помогая хирургу мобилизовать разошедшиеся края мочеточника при круговом повреждении, ассистент не должен чрезмерно выделять концы отрезков из окружающих тканей, так как это может нарушить его кровоснабжение. В то же время, выпрямив до приемлемых пределов извилистый ход мочеточника, можно мобилизовать и удлинить его для возмещения дефекта в 2 - 4 см без натяжения, которое может свести на нет все усилия.