Положение зеркал при вскрытии абсцесса маточно-прямокишечного и мочепузырно-прямокишечного пространств.

При необходимости установить в просвете кишки трубку ассистент удерживает заднее зеркало на месте, а передним, проведя его несколько глубже, оттесняет стенку абсцесса с дренажем и дает хирутлу возможность извлечь тампон и ввести трубку в кишку глубже уровня раны; затем, придерживая трубку, удаляет зеркала.

Некоторые хирурги перед пункцией и вскрытием абсцесса захватывают самую нижнюю часть нависающей передней стенки прямой кишки пулевыми щипцами. Ассистент подтягивает эти щипцы, приближая стенку абсцесса к анальному отверстию.

Вскрытие через влагалище. Ассистент удерживает переднее и заднее зеркала, давая хирургу возможность наложить пулевые щипцы или щипцы Мюзо на заднюю губу шейки матки, затем извлекает переднее зеркало (гинекологический подъемник) и берет у хирурга щипцы, подтягивая матку кпереди и ко входу во влагалище. Продвинув заднее зеркало как можно глубже в свод и оттеснив им прямую кишку кзади, он дает возможность хирургу пунктировать, вскрыть по игле, дренировать абсцесс и при необходимости подшить дренаж к краю раны. После введения рыхлого тампона во влагалище ассистент снимает щипцы и извлекает зеркало.

Вскрытие прикультевого абсцесса. Такой абсцесс обычно вскрывают, сняв швы с культи прямой кишки или влагалища, хотя, в принципе, возможен и другой доступ (через прямую кишку при абсцессе культи влагалища и через ретроректальное пространство или через задний влагалищный свод при абсцессе культи прямой кишки), если он целесообразен.

При вскрытии абсцесса через культю задачей ассистента является расширение ее с помощью глубоких зеркал, введенных в переднезаднем направлении как во влагалище, так и в прямую кишку. Хирург производит пункцию между швами, снимает швы или делает разрез и дренирует полость абсцесса. При удалении зеркал ассистент не должен увлекать за ними дренаж.

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

Показанием к срочному хирургическому вмешательству обычно являются ранение, закрытая травма пузыря и уретры или острая задержка мочи.

Операция при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря. Внутри брюшинные повреждения чаще всего наблюдаются при переполненном пузыре и являются следствием ранения или закрытой прямой травмы. Реже наблюдаются так называемые спонтанные разрывы пузыря при аденоме предстательной железы. Внутрибрюшинные разрывы сопровождаются развитием мочевого перитонита. Наиболее целесообразный доступ - нижняя срединная лапаротомия.

Задачи ассистента при операции заключаются в следующем:

- осушение брюшной полости;

- обеспечение возможности ревизии стенок пузыря, для чего он отводит нижний угол раны зеркалом и смещает вверх кишечные петли, отгородив их большими салфетками;

- обеспечение ревизии полости пузыря; при небольшом повреждении хирург производит ревизию пальцем на ощупь через рану; для контроля после наложения швов можно ввести в пузырь через уретральный катетер окрашенную жидкость; при значительной протяженности раны или разрыва ассистент разводит края тупыми крючками и совместно с хирургом осматривает полость пузыря для исключения сопутствующего внебрюшинного повреждения; при ревизии из полости пузыря вымывают свертки крови и ассистент обеспечивает аспирацию вытекающей жидкости;

- обеспечение наложения швов и гемостаза; этот этап ассистирования не имеет каких-либо особенностей - хирург должен хорошо видеть все слои стенки пузыря;

- обеспечение подходов для дренирования брюшной полости и малого таза;

- помощь при дренировании (декомпрессии) мочевого пузыря (введение постоянного катетера у женщин либо наложение эпицистостомы).

Операция при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря. Такие повреждения чаще всего наблюдаются при переломах костей таза. Если разрыв обнаруживают во время ревизии брюшной полости при сочетанной травме, что устанавливается по наличию подбрюшинной урогематомы, то брюшину вскрывают и накладывают швы, как при внутрибрюшинном повреждении. Здесь обязанности ассистента аналогичны описанным выше.

Если показаний к лапаротомии нет, то внебрюшинно обнажают переднюю стенку пузыря. Доступные разрывы зашивают снаружи. При невозможности наружного подхода к ним производят sectio aha и зашивают разрывы изнутри. Операцию завершают эпицистостомией и дренированием околопузырной клетчатки.

Обязанности ассистента при этом сводятся к следующему:

- широкое разведение раны при срединном надлобковом разрезе и аккуратное отведение вверх брюшинной складки с прикрыванием ее влажной салфеткой;

- помощь при гемостазе в предпузырной клетчатке;

- участие в зашивании доступных разрывов передней стенки;

- подтягивание вверх держалок при вскрытии стенки пузыря, подведение тампона в сторону лонной кости, помощь при гемостазе при рассечении стенки в сторону верхушки пузыря;

- разведение раны пузыря тупыми крючками, помощь при промывании полости пузыря и совместный с хирургом осмотр его изнутри;

- помощь при наложении швов на обнаруженные разрывы;

- помощь при зашивании нижней части разреза пузыря и при фиксации дренажа в верхней части разреза; если дренирование пузыря производится с помощью трубки, то ассистент погружает ее в просвет, подтягивая за "вожжи" - концы кетгутовой нити, которой перевязана трубка (этими концами изнутри прошиты стенки пузыря по краям разреза); если дренирование осуществляется с помощью катетера Пеццера, то ассистент удерживает его рукой до затягивания последнего шва над его "шляпкой", погруженной в пузырь;

- помощь при дренировании околопузыриой клетчатки.

Дренирование передних и переднебоковых отделов предпузырной клетчатки производится через нижний угол раны и не требует пояснений.

Основная задача ассистента при этом - отстранение тупым крючком или гинекологическим подъемником стенки мочевого

пузыря от корнцанга, которым хирург проделывает тупо туннель для проведения дренажа (учитывая, что в урогематоме стенка видна плохо), а также помощь при гемостазе в случае кровотечения из предпузырного сплетения.

Дренирование боковых отделов околопузырной клетчатки производится по Мак-Уортеру через запирательные отверстия таза.

Задача ассистента при этом заключается в расширении разреза, производимого на внутренней поверхности бедра, разведении щели между приводящими мышцами бедра и освобождении хирургу пути к запирательной мембране, которую он тупо перфорирует корнцангом; в удержании дренажа, проведенного к боковой стенке пузыря, до извлечения корнцанга и фиксации трубки к коже бедра.

Эпицистостомия. Показания к операции - длительное дренирование мочевого пузыря после вмешательства по поводу травмы, разрыв уретры, острая задержка мочи при аденоме или раке предстательной железы, а также тазовые нарушения при заболеваниях и повреждениях спинного мозга. Доступ внебрюшинный продольным разрезом над лобком.

Задачи ассистента при наложении надлобкового свища на мочевой пузырь практически идентичны описанным выше при выполнении sectio alta. Если предполагается широкая ревизия пузыря, то они полностью совпадают. Если ревизовать полость пузыря нет необходимости, то после предварительного наполнения пустого пузыря ассистирование ограничивается следующими этапами:

- обнаружение передней стенки пузыря и отстранение вверх брюшинной складки, а также закладывание салфеток в верхний и нижний утлы разреза;

- взятие пузыря на держалки при вскрытии его просвета; эвакуация мочи и промывание полости пузыря;

- помощь при наложении кисетного шва вокруг отверстия в пузыре и введение в просвет либо дренажа, либо катетера Пеццера;

- при затягивании и завязывании кисетного шва -погружение в просвет пузыря дренажа вместе с краями разреза стенки;

- при связывании "вожжей" над кисетным швом - срезание концов его нитей, удаление салфеток и при необходимости обеспечение доступа для подведения марлевых выпускников к брюшине и предпузырной клетчатке;

- помощь при прошивании краев апоневроза соответствующими концами "вожжей" и держалками и связывание их над апоневрозом;

- помощь при ушивании раны до дренажа (катетера) и до выпускников и фиксация дренажа к одному из швов.

Если операция производится по поводу разрыва перепончатой части уретры, то одновременно через нее проводят катетер либо тонкий желудочный зонд, что позволяет вывести один его конец наружу также и через эпицистостому, трубку для которой берут значительного диаметра.

Такая система позволяет, проделав в зонде боковые отверстия, перемещать его и осуществлять промывание до срастания уретры.

Проведение резинового катетера через разорванную уретру (рис. 100) производят через вскрытый пузырь с помощью двух встречных металлических катетеров. Ассистент раскрывает стенки пузыря, а хирург вводит один (нижний) катетер через наружное отверстие уретры, а другой (верхний) - через внутреннее, нащупывает их клювами друг друга и, извлекая в пузырь верхний катетер, проводит на ощупь следом за ним в пузырь нижний.