Клиновидная (сегментарная) резекция кишки с брыжейкой.

При этой операции удаляется сегмент тонкой кишки, являющийся основанием клина, вершина которого может доходить до корня брыжейки и включает в себя часть аркадных сосудов, а иногда и магистральную (конечную) ветвь верхней брыжеечной артерии и сопутствующей ей вены.

Особенности ассистирования при такой резекции заключаются в следующем:

- ассистент должен четко показать хирургу архитектонику сосудов брыжейки; для этого он выпрямляет удаляемую часть кишки по оси. приподнимает и осторожно натягивает брыжейку, расправляя ее по плоскости, и ориентирует эту плоскость "на просвет" -так, чтобы хирург ясно видел контуры проходящих в ней сосудов;

- при перевязке и пересечении сосудов брыжейки ассистент помогает хирургу по приведенной выше методике, удерживая наложенные зажимы от провисания и отрыва сосудов;

- ассистент должен очень осторожно удерживать концы завязанных лигатур до их отсечения;

- при рассечении сосуда между двумя лигатурами ассистент лишь слегка растягивает концы нитей в стороны;

- при перевязке конечных ветвей брыжеечных сосудов вблизи брыжеечного края кишки, где они почти всегда прячутся в жировой клетчатке, ассистент слегка выпячивает пальцем этот край в сторону хирурга, чтобы, выделяя сосуды, он не повредил стенку кишки;

- при обильном отложении жировой ткани между листками брыжейки сосуды "на просвет" могут быть не видны; в таком случае их обычно находят на ощупь, а для уверенной ориентировки и последующей перевязки на глаз намечают клин, рассекая предварительно серозные листки брыжейки с одной или с обеих ее сторон по границе предполагаемой резекции; при этом ассистент должен следить, чтобы такие разрезы с обеих сторон брыжейки совпадали; обнаженные брыжеечные сосуды легко повреждаются, и ассистент должен всемерно оберегать их от разрыва;

- после удаления резецированного сегмента кишки с брыжеечным клином ассистент помогает хирургу сформировать анастомоз по любому из приведенных выше способов;

- операция завершается сшиванием краев резецированной брыжейки. При этом ассистент стремится погрузить перевязанные культи сосудов между серозными листками в толщу брыжейки.

Обширная резекция тонкой кишки. Независимо от протяженности удаляемого участка кишки при обширной резекции он включает в себя более одного сегмента, имеющего самостоятельное кровоснабжение из концевых ветвей верхних брыжеечных сосудов, поэтому резецируемый участок брыжейки имеет форму не клина, а пирамиды, основанием которой является кишка.

Перевязку и пересечение магистральных сосудов при такой резекции производят последовательно, и ассистент распластывает перед хирургом не всю удаляемую часть брыжейки, что невозможно при широкой резекции, а необходимый ее участок. Существуют различные технические приемы лигирования сосудов брыжейки. В принципе, они делятся на приемы с предварительным наложением кровоостанавливающих зажимов и на приемы, при которых зажимами хирург не пользуется, а проводит лигатуру вокруг сосуда с помощью хирургической иглы (обкалывание), с помощью иглы Дешана либо с помощью кровоостанавливающего зажима, перфорируя им брыжейку в бессосудистой зоне. Во всех этих случаях необходима активная помощь ассистента в удержании и протягивании нити, а иногда и в завязывании лигатуры. В этом случае оба конца нити ассистент выводит на свою сторону. При обширной резекции кишки ассистент вместе с хирургом уточняет кровоснабжение концов остающейся кишки перед наложением анастомоза.

Зашивание дефекта брыжейки после обширной резекции технически сложнее, чем после клиновидной, однако задачи ассистента здесь не имеют принципиальных отличий.

РЕЗЕКЦИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Сохраняя классификацию типов резекции тонкой кишки, замечу, что клиновидная и даже сегментарная резекция стенки ободочной кишки производятся значительно реже, так как наиболее частыми показаниями к этой операции являются злокачественные новообразования, требующие выполнения обширных резекций с удалением регионарных лимфатических путей и коллекторов.

Особенности резекции ободочной кишки определяются топографоанатомическими особенностями ее расположения по отношению к заднему листку брюшины, связочному аппарату, большому сальнику, прилежащим органам, а также особенностями ее кровоснабжения (наличие риолановой дуги, сосудистые петли в жировых привесках, строго сегментарное кровоснабжение стенки) и чрезвычайно инфицированным содержимым, особенно в левой ее половине. Эти особенности создают определенные трудности на этапе мобилизации удаляемой части кишки, так как перевязка магистрального артериального ствола влечет за собой выключение кровоснабжения обширного отдела кишки и вынужденное его удаление, а перевязка жирового привеска может повлечь некроз небольшого участка стенки кишки, предназначенного для формирования анастомоза, причем этот некроз развивается после операции.

Задачи ассистента при наложении различных видов анастомозов, завершающих резекцию, или при выведении резецированных концов кишки на брюшную стенку в виде одноствольного тол сто кишечного свища описаны выше. Особенности ассистирования при резекции ободочной кишки определяются особенностями мобилизации различных ее отделов.

Различают следующие типичные виды резекции ободочной кишки; резекция сигмовидной кишки, резекция поперечной ободочной кишки, правосторонняя и левосторонняя гемиколэк-томия и резекция илеоцекального угла как сокращенный вариант правосторонней гемиколэктомии.

Резекция сигмовидной кишки. Эта операция в связи со свободным интраперитонеальным расположением сигмовидной кишки, ее подвижностью и архитектоникой сигмовидных артерий в наибольшей мере приближается по своей технике к резекции тонкой кишки. При этом выполняются клиновидная резекция стенки кишки (закрытие свища, одиночный полип и др.), сегментарная резекция и обширная резекция кишки.

Несмотря на свободное расположение сигмовидной кишки, она часто оказывается спаянной с париетальной брюшиной, придатками матки у женщин, а в связи с характером патологического процесса - и с другими окружающими органами. Часта в эти сращения вовлекаются жировые привески.

Брыжейка сигмовидной кишки, как правило, спаяна с париетальным листком брюшины. Мобилизация кишки начинается с рассечения этих спаек.

Задачами ассистента являются:

- энергичное оттягивание кнаружи (влево) края разреза брюшной стенки с помощью глубокого зеркала;

- отведение кнутри (вправо) петель тонкой кишки для обнажения медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки; этот прием осуществляется с помощью больших марлевых салфеток;

- извлечение кишки из таза и подтягивание ее вверх в то время, когда хирург работает на ее брыжейке;

- помощь при лигировании сосудов, рассечении брыжейки и самой стенки кишки и ушивании дефекта брыжейки аналогична ассистированию при резекции тонкой кишки. Брыжеечный край кишки обычно более глубоко спрятан в жировой клетчатке брыжейки, чем такой же край тонкой кишки, стенка же сигмовидной кишки тоньше, и ассистент должен быть очень осторожным, чтобы не вскрыть ее просвет.

Операция заканчивается либо наложением анастомоза, либо выведением обоих концов на брюшную стенку (по Микуличу, по Грекову), либо зашиванием наглухо ("заглушкой") абораль-ного конца и выведением на брюшную стенку орального конца в виде одноствольного ануса-обструктивная резекция (по Гартману).

Резекция поперечной ободочной кишки. Для мобилизации кишки необходимо рассечь желудочно-ободочную связку. Техника данного этапа аналогична рассечению этой связки при мобилизации большой кривизны желудка (см. гл. 7), однако здесь необходимо сохранить оба ствола желудоч но-сальниковых артерий и перевязать только их сальниковые ветви. При выполнении этого этапа ассистент оттягивает желудок, смещая большую кривизну вместе с желудочно-сальниковыми артериями вверх, а мобилизуемую кишку-вниз. Для этого удобно ввести пальцы в сальниковую сумку через окно, проделываемое в бессосудистом участке желудочно-ободочной связки (рис. 81). При этом ассистент слегка растягивает связку и показывает хирургу выступающие сальниковые веточки желудочно-сальниковых сосудов, а также одновременно страхует от повреждения брыжейку поперечной ободочной кишки, смещая ее вниз.