При наложении заднего ряда швов ГДА ассистент фиксирует на пальце отвернутую вправо удаляемую часть желудка. Пунктиром показана линия пересечения двенадцатиперстной кишки.

Подшивание культи желудка. Завершающим этапом резекции по Гофмейстеру - Финстереру является подшивание краев отверстия в mesocolon к культе желудка. Иногда этот этап выполняют до наложения анастомоза.

Задача ассистента заключается здесь в том, чтобы, слегка подтягивая за культю желудка сразу за анастомозом и максимально сместив вверх края окна в mesocolon, последовательно подавать хирургу участки стенки культи и брыжейки для наложения отдельных швов по всей окружности.

Межкишечные соустья. При наложении гастроэнтероанастомоза с длинной петлей тощей кишки и при резекции по способу Ру операция завершается наложением межкишечного анастомоза по Брауну или У-образного анастомоза по Ру. Техника этих операций и задачи ассистента приведены выше, а также будут упомянуты в разделе об операциях на кишечнике.

Атипичные резекции желудка. Атипичные резекции желудка производят редко и по специальным показаниям. Наиболее простым, но вынужденным видом атипичной резекции является иссечение язвы, выполняемое обычно в виде клиновидной резекции участка малой кривизны. Круговое иссечение участка одной из стенок желудка также является, по сути дела, резекцией. Оно объединяет в себе элементы гастротомии и гастрорафии, чем и определяются задачи ассистента при этой операции.

Клиновидная резекция. В показанных случаях операция выполняется и со стороны большой кривизны. Мобилизация большой или малой кривизны на необходимом участке производится вплотную к стенке желудка с перевязкой только внеорганных желудочных веточек желудоч но-сальников ой, левой или правой желудочной артерий с сохранением их стволов. При этом ассистент должен тщательно оберегать такой ствол от повреждения, подведя под него палец и осторожно оттесняя от желудка. Натягивающиеся желудочные веточки требуют осторожного обращения. Перевязывать их вплотную к месту отхождения от ствола и к месту впадения в стенку желудка не следует.

Иссекаемый клин формируют с помощью наложенных на обе стенки желудка под углом друг к другу двух жомов или двух аппаратов УКЛ (УО). Ассистент удерживает эти инструменты так, чтобы между их соприкасающимися концами не образовывалось промежутка. Перед иссечением участка желудка подкладывает под него марлевую салфетку, обрабатывает рассеченные поверхности спиртовым раствором йода и далее обеспечивает зашивание стенок так же, как и при зашивании верхней части культи при типичной резекции желудка.

Продольная резекция. При продольной резекции иссекается большая или меньшая часть большой кривизны желудка. В зависимости от конкретных показаний и условий выполнения этой операции мобилизация большой кривизны производится либо с частью большого сальника, либо с пересечением, либо с сохранением стволов желудочно-сальниковых сосудов. Задачи ассистента при выполнении этого этапа зависят от избранного метода и аналогичны описанным выше.

Резекцию производят с помощью жомов либо аппаратов (УКЖ, НЖКА и др.). При необходимости аппарат накладывают по линии пересечения повторно. В таких случаях ассистент удерживает уже отсеченные участки желудка, пока хирург накладывает аппарат по дальнейшей линии его пересечения, а также сопоставляет переднюю и заднюю стенки и следит за тем, чтобы в участках стыка механических швов не образовывалось непрошитых зон, а также чтобы механические швы не наслаивались один на другой.

При зашивании желудка на жоме и перитонизации линии шва обязанности ассистента обычны.

Поперечная резекция. Среди различных вариантов поперечной резекции наибольшее распространение и обоснованность получила резекция с сохранением пилорического жома, как вариант способа Бильрот-1.

Ее отличия от типичной резекции по Бильрот-I, определяющие особенности ассистирования, заключаются в следующем:

- мобилизация желудка по большой и малой кривизне, вплоть до пилорического отдела, производится с сохранением основных стволов желудочно-сальниковых, правой и левой желудочных артерий;

- дистальная культя желудка в пилорическом отделе пересекается циркулярно послойно в два этапа;

- иссекается слизистая оболочка желудка в дистальной его культе;

- анастомоз между проксимальной и дистальной культей желудка формируется "конец в конец" по типу гастродуоденоанастомоза при резекции по Бильрот-1.

Все перечисленные этапы были описаны порознь выше. Этим и определяются особенности ассистирования. Иссечение же слизистой оболочки производится без рассечения передней стенки желудка, как это делают при резекции на выключение. В данном случае ассистент удерживает серозно-мышечный конус дистальной культи пинцетами, в то время когда хирург подтягивает, отслаивает и иссекает слизистую оболочку.

Пластические резекции. Замещение резецированного желудка кишечным трансплантатом сейчас, по-видимому, не применяется. Пластическое удлинение культи желудка для формирования гастродуоденоанастомоза без натяжения с целью сохранения пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке предложено в различных вариантах (Шемакер - Мартин; Хай). Эти операции содержат в себе различные элементы описанных выше разнообразных операций на желудке, в том числе и с использованием механического шва, чем и определяются задачи ассистента на каждом этапе.

Г АСТРЭКТОMИЯ

Экстирпация желудка производится из абдоминального, торакального (трансдиафрагмального) и торакоабдоминального доступов, что в известной мере отражается на задачах ассистента. Ниже приведены сведения об ассистировании при этой операции, выполняемой из наиболее распространенного - чрез-брюшинного - доступа. При этом я постараюсь не повторять приемы, уже известные читателю по описанию резекции желудка. Показанием к гастрэктомии, как правило, является рак желудка.

Ревизия. При кардиоэзофагеальном раке обязательным элементом является ревизия пищевода, для чего мобилизуют левую долю печени и ассистент отводит ее вправо. Прижав кзади дно желудка (салфеткой или тупфером), ассистент приподнимает вместе с хирургом складку брюшины над пищеводом, и хирург рассекает ее.

Диафрагмотомия.При выполнении сагиттальной диафраг-мотомии ассистент удерживает в натянутом состоянии концы нитей, которыми прошита и перевязана по сторонам от намеченной линии разреза диафрагмальная вена. При рассечении ножек диафрагмы, если это выполняется до мобилизации желудка, ассистент отклоняет желудок в сторону, противоположную пересекаемой ножке, и оттягивает его при этом вниз и кпереди.

Ваготомия. Для облегчения хирургу обнаружения левого (переднего) ствола блуждающего нерва ассистент слегка натягивает пищевод за желудок вниз и немного отклоняет его влево. Для обнаружения правого (заднего) ствола также за желудок ротирует пищевод по часовой стрелке, выводя вперед заднюю его стенку. При подведении инструмента под стволы и при пересечении нервов - слегка уменьшает натяжение. После пересечения нервов сильно тянуть за пищевод не следует.

Мобилизация желудка. Мобилизация желудка производится с большим и малым сальниками, а нередко и с селезенкой. Этот этап выполняется так же, как и при субтотальной резекции. При сохранении селезенки наиболее ответственным этапом является перевязка коротких артерий желудка в желудочно-се-лезеночной связке. Ассистент при этом очень осторожно подтягивает вправо дно желудка, одновременно придавливая кзади переднюю его стенку, которая может закрывать зону операционного действия. При высокорасположенном желудке и глубоком операционном поле он также осторожно смещает вправо и селезенку, заложив между ней и диафрагмой салфетку (рис. 74) или руку.

Подготовка к перевязке коротких артерий желудка.

Если селезенку удаляют, то ассистент должен хорошо удерживать зажимы на селезеночной ножке, пока сосуды не будут перевязаны.

Между селезенкой и диафрагмой заложена салфетка. Передняя стенка дна желудка смешена вправо и кзади.

При пересечении диафраг-мально-желудочной и пищеводно-желудочной связок ассистент осторожно отклоняет желудок в сторону, противоположную расположению пересекаемой связки по отношению к пищеводу. Аналогично он поступает и при пересечении ножек диафрагмы во время данного этапа операции.

Мобилизованный желудок довольно тяжел, поэтому оставлять его свободно лежащим в ране ассистент не должен во избежание надрыва и даже отрыва пищевода.

Отсечение желудка. При гастрэктомии вначале пересекают двенадцатиперстную кишку, а затем пищевод. Если не предполагается наложение прямого эзофагодуоде-ноанастомоза либо формирование "желудка-заместителя" из кишечного трансплантата, то дуоденальную культю зашивают, как и при резекции. Пищевод пересекают постепенно по мере формирования эзофагоеюноанастомоза вручную либо одномоментно при наложении анастомоза с помощью механических сшивателей - ПКС-25 или СПТУ.

Пересечение пищевода - очень ответственный этап операции, от которого зависит качество анастомоза. Ассистент должен обеспечить очень хорошую видимость пищевода как спереди, так и сзади, чтобы разрез получился ровным. При этом он должен помнить, что пересеченный пищевод, если его не фиксировать, сокращается и уходит в средостение, что весьма осложняет операцию.

Для пересечения задней стенки пищевода ассистент запрокидывает мобилизованный желудок вперед и вверх. Для предотвращения вытекания желудочного содержимого накладывают жом на кардию либо перевязывают ее марлевой лентой. Пищевод пересекают в два этапа - вначале круговым разрезом - мышечную оболочку, а затем по сократившемуся ее краю - слизистую.

Ассистент должен исключить любое натяжение удаляемой части.

Наложение пищеводно-кишечного анастомоза. Как правило, такое соустье накладывают "конец в бок". Ассистирование при этом этапе операции должно быть очень четким и осмысленным. Задачи ассистента при наложении анастомоза вручную заключаются в следующем:

- он должен приподнять желудок и подвести к задней стенке пищевода петлю тощей кишки, расположив ее отводящее колено свободным (противобрыжеечным) краем вплотную к задней стенке пищевода, а приводящее - поместив позади отводящего;

- при наложении боковых швов между пищеводом и кишкой он должен слегка ротировать пищевод, выводя прошиваемый боковой его край вперед;

- он должен равномерно растягивать вправо и влево концы этих швов, как держалки, при наложении заднего ряда серозно-мышечных швов;

- он должен удерживать их в таком же положении при вскрытии просвета кишки и пищевода по задней стенке;

- - он должен помогать хирургу точно адаптировать сшиваемые края слизистых оболочек пищевода и кишки -по углам и посередине:

- по завершении наложения швов заднего ряда он должен осторожно натянуть вправо и влево концы нитей, обозначающих углы анастомоза, и отвернуть желудок вниз, показав хирургу переднюю стенку пищевода для ее пересечения;

- если разрез передней стенки производится не сразу на всем протяжении, а по мере наложения швов на переднюю губу, то ассистент должен все время удерживать желудок в полуопущенном состоянии;

- если разрезом передней стенки пищевод пересекается полностью, то ассистент, удалив препарат, помогает формировать переднюю iy6y анастомоза;

- при завершении формирования анастомоза ассистент переводит приводящую петлю тощей кишки вправо, укрывая ею анастомоз, и удерживает ее, пока хирург несколькими швами фиксирует петлю в таком положении.

Задачи ассистента при наложении пищеводно-кишечного анастомоза с помощью механического шва заключаются в следующем:

- он удерживает пересеченный пищевод за держалки, раскрывая равномерно его просвет при наложении обвивного шва и при введении в просвет упорной головки аппарата ("грибка");

- он удерживает в правильном положении эту головку-грибок при затягивании и завязывании обвивного шва и затем срезает концы всех нитей;

- он держит отводящую петлю и тубус аппарата, натягивая на него кишку, как чулок (рис. 75), и упираясь торцом тубуса в избранное хирургом место будущего анастомоза до тех пор, пока хирург не проведет через центр этого участка шток аппарата - либо изнутри (СПТУ), либо через прокол -снаружи (ПКС-25);