Энергичное введение широкой марлевой салфетки через узкий ход в полость, содержащую гной, может привести к опасному повышению давления и нарушению защитных биологических барьеров.

Принимая во внимание сказанное, ассистент должен всячески избегать любых насильственных и неосторожных действий по отношению к инфильтрированным тканям, окружающим гнойник, особенно в месте "входа" в его полость, где целость барьера уже нарушена. Наибольшую опасность представляют такие действия ассистента, которые создают "эффект насоса" при опорожнении полости гнойника с помощью марлевой салфетки. Этот эффект возникает, если длинная салфетка при введении ее в полость гнойника через узкое отверстие полностью перекрывает отток гноя наружу и в то же время создает повышенное давление в замкнутой его полости (рис. 37). Если, к тому же, для "лучшего протирания" полости гнойника ассистент производит этой салфеткой возвратно-поступательные движения, то "эффект насоса" увеличивается. Для предотвращения данного эффекта следует вводить в полость гнойника салфетки диаметром меньше, чем вход в абсцесс, и использовать их для удаления гноя за счет впитывающих свойств марли. Не следует также для скорейшего опорожнения гнойника сдавливать окружающий его инфильтрат.

Для предотвращения поступления гноя через вскрытые просветы сосудов ассистент должен руководствоваться следующими правилами:

- если случайно был вскрыт просвет крупной вены, то его надо немедленно плотно закрыть тупфером или пальцем, а ствол вены при возможности блокировать цешральнее места повреждения;

- ни в коем случае не следует производить действия, которые могут повысить, даже временно, давление в полости гнойного очага (к этому могут привести также промывание полости струей жидкости и введение в нее перекиси водорода);

- при эвакуации гноя с помощью аспиратора не следует прикасаться его наконечником к стенкам полости, так как это может привести к аспирации тромбов и вскрытию просвета вен (для предотвращения присасывания тканей наконечник аспиратора целесообразно обернуть марлей).

Операции при распространенном перитоните производятся в условиях, когда инфицирование брюшной полости уже произошло. Однако нередко остаются еще малоиифицированные или почти неинфицированные ее отделы, поэтому опасности, существующие при операциях по поводу ограниченных гнойников, как и меры их предупреждения, не теряют своего значения и при перитоните.

Особенности операций при перитоните в значительной мере зависят от причины его возникновения. Часто такой причиной является вскрытие просвета полого органа или ограниченного гнойника в брюшную полость. К таким операциям применимы приведенные выше правила ассистирования в аналогичных ситуациях. В то же время операции при перитоните имеют свои особенности в смысле предотвращения дальнейшего распространения инфекции по брюшной полости. При этом надо учитывать, что наибольшей всасывательной способностью обладает висцеральная и диафрагмальная брюшина, мезотелий которой имеет ворсинчатое строение.

Специальными задачами ассистента во время операции при распространенном перитоните являются эвакуация изливающегося экссудата при вскрытии брюшной полости, взятие его для бактериологического исследования и обеспечение хирургу ориентировки и ревизии брюшной полости для установления источника и степени распространенности перитонита. Для этого ассистент разводит операционную рану с помощью зеркал, раздвигает внутренние органы, обеспечивая хирургу обзор и доступ ко всем топографоанатомическим образованиям брюшной полости. Он должен помнить, что воспаленные ткани могут быть рыхлыми и кровоточивыми, и соблюдать особую осторожность в обращении с ними.

Если по вскрытии брюшной полости экссудат изливается "рекой", то поступают так же, как при опорожнении ограниченного гнойника. При эвакуации экссудата с помощью аспиратора целесообразно использовать большие развернутые марлевые салфетки, защитив ими кишечные петли от присасывания. Наконечник аспиратора надо помещать на поверхности жидкости, а не погружать его в глубину непрозрачного выпота. При осушении брюшной полости с помощью салфеток следует каждый раз использовать только одну салфетку во избежание оставления второй в брюшной полости, а также внимательно следить за зоной распространения экссудата и не использовать инфицированные салфетки в относительно чистых отделах живота. Эти отделы целесообразно отграничить и тем самым защитить от дополнительного инфицирования.

При слипчивых процессах надо быть чрезвычайно осторожным, оттесняя органы, так как при этом легко повредить висцеральные листки брюшины; помогая хирургу производить туалет брюшной полости, не удалять плотно лежащие на брюшинных листках фибринозные наложения, выполняющие защитную функцию.

При обнаружении источника перитонита (перфорированный червеобразный отросток, распавшаяся опухоль и т. п.) следует относиться к нему как к наиболее инфицированному органу и по возможности отграничить от других органов и брюшной полости (обернуть салфеткой, вывести наружу и т. п.).

Завязывая лигатуры и швы, необходимо помнить о рыхлости тканей и не допускать их прорезывания - дозировать свои усилия; иметь в виду, что экссудат может содержать микрофлору, отличающуюся от микрофлоры неповрежденных полых органов, поэтому, несмотря на обширное инфицирование, при выполнении какого-либо этапа операции на неповрежденных органах - соблюдать все правила асептики.

Операции при острой травме живота. Поздние операции при травме живота мало чем отличаются от операций при перитоните. При острой травме в брюшной полости имеется либо кровь, либо содержимое полых органов с большим или меньшим количеством крови. При открытой травме могут быть также и инородные тела. Кровь является прекрасной средой для развития инфекции, а инородные тела всегда инфицированы. При продолжающемся кровотечении первые действия хирурга направлены на обнаружение его источника и хотя бы временную его остановку. При этом ассистент, обеспечивая хирургу достаточный обзор, может в ряде случаев заняться и удалением крови из брюшной полости. Если эту кровь предполагается использовать для реин-фузии, то ее следует собирать с помощью черпака и аккуратно сливать в соответствующую подготовленную емкость, оценивая попутно и величину кровопотери. Удалять свертки крови надо рукой или смоченной и хорошо отжатой марлевой салфеткой. При удалении свертков до обнаружения источника кровотечения оно может усилиться за счет отрыва тромбов.

При любой травме повреждения могут быть множественными, поэтому до завершения ревизии судить об отсутствии инфекции или о степени инфицирования нельзя. Ассистент должен знать принятую данным хирургом последовательность ревизии брюшной полости. При множественных повреждениях порядок их обработки определяет хирург. Общим правилом является такая последовательность: остановка кровотечения -* более чистые этапы операции -" менее чистые ее этапы. При обнаружении нескольких источников инфицирования те их них, которые будут обрабатываться в последующую очередь, ассистент надежно блокирует для профилактики дальнейшего распространения инфекции. Если такая задача невыполнима технически, то эти источники обрабатывают раньше.

При завершении операции по поводу острой травмы ассистент должен быть очень внимательным, чтобы не оставить в брюшной полости инородных тел "хирургического происхождения", особенно пропитанных кровью марлевых салфеток.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНОВ

Непреднамеренное повреждение органов и тканей может сопровождаться тяжелыми последствиями. Можно различать повреждения неизмененных и нормально расположенных органов, повреждения патологически измененных органов, повреждения фиксированных органов, дистопированных органов и повреждения эвентрированных органов. Причины их повреждения различны.

Повреждения неизмененных и нормально расположенных органов происходят, как правило, в результате неосторожных действий. Повреждения патологически измененных органов большей часгью также являются следствием неосторожности, однако иногда могут быть неизбежными, например при вынужденной необходимости разъединения инфильтрированных или рубцово-измененных тканей, где границы органа не видны. В таких условиях нередко оказывается вскрытым просвет кишки, желудка. Повреждения фиксированных органов происходят как при чрезмерном потягивании, так и при настойчивом отстранении их, а также при деформации органа сращениями. Выше были приведены примеры частого повреждения кишки при спаечном процессе и меры по его предупреждению. Повреждение дистопированных органов обусловлено необычным и непривычным их расположением, если оно оказывается неожиданным для хирурга и ассистента. Вариантом повреждения дистопированных органов является повреждение их при редких топографоанатомических соотношениях и аномалиях развития (удвоение мочеточника, некоторые варианты расположения желчных путей, сосудов и др.). Повреждения эвентрированных органов также могут быть отнесены к повреждению дистопированных органов, но здесь имеет место искусственная, сознательно произведенная в ходе операции их дистопия. Чаще всего такие повреждения наблюдаются на извлеченных из брюшной полости петлях кишки, оставленных ассистентом без должного надзора во время манипуляций внутри живота.

Характер и механизм повреждений органов также различны.

Прокол. Сквозной прокол кишки или желудка тонкой инъекционной или хирургической иглой обычно не представляет опасности. Между тем прокол желчного пузыря или желчного протока может привести к длительному истечению желчи и, оставшись незамеченным, к перитониту. Прокол паренхиматозных органов, особенно селезенки, может привести к кровотечению, а прокол поджелудочной железы - к панкреатиту. Прокол кровеносных сосудов нередко влечет за собой образование межсвязочных или субсерозных быстро нарастающих гематом, что иногда может потребовать даже перевязки сосуда. Задача ассистента - своевременно заметить точечное повреждение, а в случае преднамеренного прокола - контролировать состояние пункциоиного отверстия.

38. Вместе с брюшиной захвачена пинцетом кишка, что создает угрозу ее повреждения (а). Правильное взятие брюшины перед ее рассечением предупреждает повреждение предлежащих органов (б). Брюшинный мешок показан прозрачным.

Прошивание органа. Сквозное прошивание полого органа при наложении серозно-мышечного шва может привести к распространению инфекции из просвета органа по нити наружу - в брюшную полость. Опасно в связи с возможным развитием панкреатита прошивание (как, впрочем, и любая травма) поджелудочной железы. Прошивание просвета желчных и мочевыводя-щих путей нерассасывающимся материалом может способствовать инкрустации нитей кристаллами солей и образованию конкрементов. Нить, проведенная через просвет сосуда, может привести к тромбозу. Предупреждение этих осложнений ложится на оператора. Представляет серьезную опасность случайное подшивание кишки к брюшной стенке во время наложения на нее швов или прошивание кишки при прошивании шейки грыжевого мешка. Это может привести к непроходимости или к кишечному свищу. Для предупреждения таких осложнений ассистент должен тщательно отстранять кишку и обеспечить хирургу хороший обзор прокалываемых тканей.

Рассечение органа. Рассечение предлежащих органов при вскрытии брюшной стенки наблюдается в тех случаях, когда ассистент недостаточно приподнимает брюшную рану крючком или если брюшину перед ее рассечением приподнимают пинцетом, захватывая и кишку (рис. 38). Для предотвращения этого осложнения ассистенту следует пользоваться двумя пинцетами и, хорошо приподняв ими брюшину, поочередно разжать, а затем вновь сомкнуть каждый пинцет, тогда случайно захваченная ими вместе с брюшиной кишка ускользнет. Захватывать невскрытую брюшину кровоостанавливающим зажимом не следует, так как он может вызвать размозжение подлежащей кишки. Вскрывать брюшину лучше скальпелем, так как ножницами также легко повредить кишку. Можно попытаться оттеснить предлежащую кишку от вершины приподнятой пинцетами брюшинной невскрытой складки, но при утолщенной и непрозрачной брюшине убедиться в эффективности этой меры трудно.

Легко рассечь кишку, подпаянную к брюшной стенке по месту ее разреза. Чтобы предотвратить такое осложнение, надо найти наиболее свободное место вскрытия брюшины - входа в брюшную полость. Для этого ассистент энергично приподнимает брюшную стенку крючками и разводит края раны в стороны.

Непреднамеренное, случайное, рассечение органа внутри брюшной полости обычно имеет место во время препаровки и выделения его из сращений и рубцов. Задачи ассистента при работе в таких условиях описаны в гл. 3. В этих случаях ножницы могут оказаться более опасным инструментом, чем скальпель, так как в большей мере разрушают орган, втянутый в сращения. Непроникающая резаная рана органа может остаться незамеченной, что представляет известную опасность. Ассистент должен внимательно осматривать все рассеченные ткани и тщательно осушать их салфеткой.

Пересечение и отсечение органа могут привести к тяжелым последствиям, вплоть до необходимости его удаления либо выполнения восстановительной операции. Обычно пересекают узкие трубчатые органы (мочеточник, желчные протоки, маточные трубы, семенной канатик) в патологически измененных тканях либо при их дистопии. Реже это происходит при работе с неизмененными и нормально расположенными органами. Известны случаи пересечения пищевода, кишки и других органов. При работе в трудных условиях может оказаться иссеченной даже часть органа. Для предупреждения такого тяжелого осложнения ассистент должен знать топографию, тщательно защищать, при возможности отстранять из зоны хирургического действия, а иногда и держать в поле зрения хирурга опасные в смысле возможного пересечения органы.

Придавливание органа. Такие повреждения обычно происходят при неосторожном использовании крючков и зеркал, которыми придавливают изнутри к брюшной стенке чаще всего кишечную петлю (рис. 39). Для профилактики таких повреждений перед введением в брюшную полость зеркала или крючка ассистент должен завести туда ладонь и оттеснить ею петли кишок и большой сальник. Иногда орган сдавливается между двумя зеркалами. Если их накладывают друг на друга, то между ними может ущемиться подвижная петля кишки. Придавливание приводит к образованию субсерозных гематом, но может вызвать даже размозжение органа. Сильное придавливание, особенно ребром зеркала, паренхиматозных органов может привести к разрыву их ткани. Для предотвращения этого повреждения ассистент подкладывает под зеркало марлевую салфетку. Орган может оказаться придавленным между наложенными в глубине раны кровоостанавливающими зажимами или другими инструментами, между которыми легко проскальзывают кишечные петли. Они иногда даже заворачиваются вокруг узких инструментов и могут также ущемиться. Аналогичное закручивание петель кишечника возможно и вокруг натянутых нитей, что может привести к серьезным повреждениям брыжейки с сосудами и стенки кишки. Предупреждение подобных повреждений понятно по их механизму - все лежащие в операционном поле инструменты и нити должны быть на виду и не должны ускользать из сферы внимания ассистента.