Вопрос 27 Строение, функции, симптомы поражения и методы исследования

Вопрос 28 Черепные нервы глазодвигательной группы: строение, функции,

Симптомы поражения.

III пара (глазодвигательный нерв). Совместно с блоковым и отводящим нервами обеспечивает движение глазного яблока. Центральный нейрон расположен в нижних отделах передней центральной извилины. Ядра расположены в ножках мозга на уровне верхних бугров четверохолмия. Из полости черепа этот нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель. Движениями глазного яблока управляют шесть расположенных в глазнице мышц: верхняя прямая (кверху); нижняя прямая (книзу); наружная прямая (кнаружи); внутренняя прямая (кнутри); верхняя косая (вниз и кнаружи); нижняя косая (вверх и кнаружи).

Глазодвигательный нерв иннервирует верхнюю, нижнюю и внутреннюю прямые мышцы, нижнюю косую, мышцу, поднимающую верхнее веко, мышцу, суживающую зрачок, и мышцу, регулирующую выпуклость хрусталика (обеспечивает остроту зрения на близкие и дальние расстояния).

Методика исследования. Выясняют наличие двоения (диплопии), которое усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Выявляют парез взора, неодинаковые размеры зрачков (анизокория), исследуют прямую и содружественную реакцию зрачка на свет. Обращают внимание на ширину глазных щелей, выпячивание (экзофтальм) или западение (энофтальм) глазного яблока.

Симптомы поражения.

1. Диплопия при взгляде вверх;

2. опущение верхнего века (птоз);

3. выпячивание глазного яблока (экзофтальм);

4. поворот глазного яблока кнаружи и вниз (расходящееся косоглазие);

5. расширение зрачка (мидриаз) с отсутствием прямой и содружественной реакции зрачка на свет;

6. движения глазного яблока вверх и внутрь невозможны и ограничены вниз;

7. снижена острота зрения на близкие расстояния (паралич аккомодации).

IV пара (блоковый нерв). Участвует в движении глазного яблока. Центральный нейрон расположен в нижних отделах передней центральной извилины. Ядро расположено в ножках мозга на уровне нижних бугров четверохолмия. Из полости черепа этот нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель. Иннервирует верхнюю косую мышцу, которая отводит глазное яблоко вниз и кнаружи.

Методика исследования. Выясняют наличие диплопии при взгляде вниз. Исследованием движений глазных яблок выявляют парез взора вниз и кнаружи.

Симптомы поражения. При поражении блокового нерва глазное яблоко повернуто кверху и кнутри; сходящееся косоглазие (страбизм) и двоение при взгляде под ноги (особенно при спускании по лестнице).

VI пара (отводящий нерв). Участвует в движении глазного яблока. Центральный нейрон расположен в нижних отделах передней центральной извилины. Ядро расположено в задних отделах моста. Из полости черепа этот нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель. Иннервирует наружную прямую мышцу, которая отводит глазное яблоко кнаружи.

Методика исследования. Выясняют наличие диплопии при взгляде кнаружи. Исследованием движений глазных яблок выявляют парез взора кнаружи.

Симптомы поражения. При поражении отводящего нерва отмечается двоение при взгляде в сторону поражения, сходящееся косоглазие, невозможность повернуть глазное яблоко кнаружи.

XI пара (добавочный нерв). Иннервирует грудинно-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Обеспечивает наклон и поворот головы в противоположную сторону, «пожимание» плечом, оттягивание плеча назад, поднимание руки выше горизонтали. Центральный нейрон расположен в нижней части передней центральной извилины. Ядро нерва расположено в шейных сегментах спинного мозга. Корешки выходят из боковой поверхности спинного мозга и направляются к соответствующим мышцам.

Методика исследования. Обследуемому предлагают повернуть голову в стороны, «пожать» плечами, поднять руки выше горизонтали, сблизить углы лопаток. При исследовании этих движений голова и плечи больного удерживаются внешним усилием.

Симптомы поражения. Поражение добавочного нерва проявляется парезом и атрофией соответствующих мышц; вышеописанные движения ограничены в объеме и ослаблены, плечо опущено, нижний угол лопатки отходит кнаружи.

Вопрос 30 Строение, функции, симптомы поражения и методы исследования

Генеза.

Бульбарный паралич — сочетанное поражение бульбарной группы черепных нервов: языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного.

Возникает при нарушении функции их ядер, корешков, стволов. Проявляется бульбарной дизартрией или анартрией, в частности носовым оттенком речи (назолалией) или утратой звучности голоса (афонией), расстройством глотания (дисфонией).

Обычно угасают нёбные, глоточные и кашлевые рефлексы. Особенно опасны возникающие при этом дыхательные нарушения и сердечно-сосудистые расстройства.

Бульбарная дизартрия — расстройство речи, обусловленное вялым парезом или параличом обеспечивающих ее мышц (мышц языка, губ, мягкого нёба, глотки, гортани, мышц, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательной мускулатуры). Голос слабый, глухой, истощающийся.

Псевдобульбарный паралич, — сочетанное нарушение функций бульбарной группы черепных нервов, обусловленное двусторонним поражением идущих к их ядрам корково-ядерных путей.

Клиническая картина при этом напоминает проявления бульбарного синдрома, но парезы имеют центральный характер (тонус паретичных или парализованных мышц повышен, нет гипотрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний), а глоточный, нёбный, кашлевой, нижнечелюстной рефлексы повышены. Кроме того, характерна выраженность рефлексов орального автоматизма, неконтролируемые эмоциональные реакции — насильственный плач, реже — насильственный смех.

Псевдобульбарная дизартрия — расстройство речи, обусловленное центральным парезом или параличом обеспечивающих ее мышц (псевдобульбарный синдром). Голос слабый, сиплый, хриплый; темп речи замедлен, тембр ее гнусавый, особенно при произнесении согласных со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ч, ц) и гласных заднего ряда (е, и).

ИССЛЕДОВАНИЕ ГНОЗИСА

Для исследования зрительного гнозиса используют набор предметов и рисунков. Обследуемого просят определить их, описать внешний вид, сравнить по форме, размеру. С помощью набора картинок оценивают узнавание сюжетов.

Слуховой гнозис исследуется при закрытых глазах больного. Он должен правильно назвать источники звуков: тиканье часов, звонок сотового телефона. Перед исследованием необходимо убедиться в сохранности слуха.

При исследовании схемы тела просят больного показать, где у него правая, а где левая рука, ответить, сколько у него рук, есть ли у него паралич. Стереогноз оценивается по правильному узнаванию на ощупь и называнию знакомых предметов (карандаш, ключ, очки).

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРАКСИСА.

Оценивают, как больной выполняет:

§ простые действия, жесты (закрыть глаза, высунуть язык, погрозить пальцем);

§ действия с реальными предметами (зажечь спичку, налить в стакан воды, причесаться);

§ действия с воображаемыми предметами (показать, как забивают молотком гвоздь, едят суп);

§ транзитные действия (показать пальцем определенной руки правый или левый глаз);

§ подражание действиям (поднять руку вверх, затем обе руки, одну опустить, растопырить пальцы);

§ конструирование целого из частей (сложить из спичек заданную фигуру, начертить план комнаты, многоугольник).

Исследования.

Память как свойство нервной системы длительно хранить и воспроизводить информацию, является важнейшей высшей мозговой функцией и лежит в основе адаптации и обучения.

Различают механическую (наглядно-образную) и смысловую (абстрактную) память.

Мозговым субстратом памяти является так называемый круг Пейпеца. Он расположен в нижне-внутренних отделах височной доли и состоит из гиппокампа, поясной извилины, передних ядер таламуса, перегородки, свода и гипоталамуса. Расстройства памяти многообразны и возникают не только при органических поражениях головного мозга. Они нередки при переутомлении, неврозах, интоксикациях. Часто то, что человек считает ослаблением памяти, на самом деле является ослаблением внимания в момент запоминания информации.

Амнезия - нарушение памяти с утратой способности сохранять и воспроизводить приобретенные знания.

Своеобразными нарушениями памяти являются ощущения «уже виденного» (deja vu), «уже слышанного» (deja entendu), когда человеку вдруг начинает казаться, что такая же ситуация в точности им уже переживалась. Иногда наблюдается обратное явление – «никогда не виденного» (jamais vu), «никогда не слышанного» (jamais entendu), когда какое-либо знакомое явление ощущается словно впервые в жизни. Эти феномены возникают при раздражении височной доли.

См. психопатологию

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАМЯТИ

Существуют специальные методики для оценки зрительной, механической, кратковременной и логической памяти. Одновременно с исследованием памяти выносят суждение о состоянии других высших мозговых функций.

Расстройства памяти: см. психопатологию

ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЛЕНИЯ

Оценивают способности логически мыслить, обобщать, сопоставлять. Используют метод сравнения понятий: обследуемому предлагают пары слов и просят объяснить, в чем их сходство и различие. Наряду с сопоставимыми понятиями (озеро-река) предлагают и несравнимые (стакан-курица). Производят анализ трактовки пословиц, метафор. Больные со слабоумием понимают их буквально, не могут истолковать переносного значения.

Сознание – высшая форма отражения действительности, представляющая совокупность психических процессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем мире, времени, собственной личности, обеспечивающих преемственность опыта, единство и многообразие поведения. Оно воплощено в мозговой нейродинамике, речи, предметной деятельности человека.

Нарушения сознания делят на состояния выключения и помрачения.

См. психопатологию

Расстройства сознания развиваются при поражении ретикулярной формации, подкорково-стволовых структур, а также коры головного мозга. Нарушением сознания сопровождаются черепно-мозговая травма, инсульт, опухоль головного мозга, эпилепсия, воспалительные заболевания и токсические поражения головного мозга.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОЗНАНИЯ

Оценивают, как пациент вступает в контакт, насколько он адекватен, ориентирован в окружающем мире (времени, месте пребывания, окружающих лицах) и собственной личности.

ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЧИ

Исследование устной экспрессивной речи. Пациента просят пересказать рассказ, повторить слова, фразы, скороговорки. При этом обращают внимание на речевую активность, интонации, правильность построения фраз, подбор слов, наличие литеральных и вербальных парафазий, аграмматизмов, персевераций. Исследуют рядовую речь (посчитать от одного до десяти в прямом и обратном порядке, дни недели, месяцы, окончить начатую пословицу).

Исследование устной импрессивной речи . Предлагают показать называемые предметы, находящиеся в поле зрения (чем пишут?), выполнить указания (показать язык, зажмурить глаза), исправить неправильно составленные грамматически и по смыслу предложения, объяснить смысл метафор («золотое сердце», «один в поле не воин»). Оценка понимания сложных многозвеньевых инструкций (подойдите к столу, возьмите стакан и поставьте его на окно). Понимание атрибутивных конструкций (отец брата, брат отца; показать карандашом часы; нарисуйте круг под крестом; котлета съедена мальчиком; лисицу съела курица). Понимание обозначения времени (пять минут восьмого, без пяти восемь; показать время на стрелочных часах).

Исследование письма. Письмо под диктовку. Переписывание печатного и рукописного текста. Автоматизированное письмо (написать свои фамилию, имя, отчество, ряд чисел, дни недели). Написать название показываемых предметов. Письменные ответы на устные вопросы.

Исследование чтения. Понимание письменной речи. Идентификация предметов по их названиям, которые написаны на карточках. Понимание смысла написанных слов, цифр, фраз разной сложности. Выполнение письменных инструкций (закрыть глаза, поднять руку). Чтение вслух печатного и рукописного текста, отдельных букв, слогов, слов, коротких и длинных фраз. Сравнение понимания речи устной и письменной (при идентичных текстах).

Диагностическое значение.

Симптом– строго фиксированное по форме описание патологического признака, соотнесенного с определенной патологией. Это – терминологическое обозначение патологического признака.

Синдром- это топическая или патогенетическая совокупность симптомов, т. е. сочетание симптомов, обусловленное либо локальным поражением нервной системы (головного, спинного мозга или периферических нервов), либо характером патологического процесса.

Диагностическое значение симптомов и синдромов:

- клинически наиболее значимы синдромы, состоящие из сочетания определенных симптомов, именно они являются основной единицей невропатологии; отдельный симптом, несмотря на свою значимость, приобретает клиническое значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами

- синдромальный подход положен в основу классификации МКБ-10

- синдромальный подход позволяет ориентироваться во всем разнообразии неврологических заболеваний, разрабатывать для каждого заболевания конкретные диагностические критерии и подходы к лечению

- т.к. для неврологических заболеваний характерна определенная смена синдромов в течении болезни, по ней можно судить о динамике заболевания

- изучение структуры и смены синдромов дает возможность оценить эффективность лечения

Неврологический осмотр.

Установление неврологического диагноза основывается на результатах исследования больного, которое проводится по определенной схеме:

· анамнестические данные;

· клинико-неврологические данные;

· инструментальные и лабораторные методы.

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ включают паспортную часть, жалобы, анамнез болезни и анамнез жизни.

Паспортная часть. Фиксируются фамилия, имя, отчество, возраст, место жительства и учебы.

Жалобы. Выясняют характер расстройств, их локализацию, интенсивность, длительность, периодичность; факторы, усиливающие или ослабляющие расстройство.

Анамнез болезни (отлат.anamnesis –история).Указывается время появления первых симптомов, характер их развития (внезапный, постепен- ный, рецидивирующий), ведущие признаки (боли, параличи, судороги), связь заболевания с предшествовавшими факторами (инфекции, травмы, переохлаждение), последовательность возникновения и развития симптомов. Данные о лечении и его эффективности. Выясняют наследственную предрасположенность к заболеванию.

Анамнез жизни. Выясняют особенности протекания беременности и родов у матери, вид вскармливания, развитие в раннем возрасте; в каком возрасте начал ходить, говорить. Перенесенные заболевания, наличие эпилептических припадков, недержания мочи, снохождения, черепно-мозго- вые травмы. Успеваемость в школе.

Патологии.

Рентгенография позвоночника (спондилография) используется для диагностики переломов, смещений опухолей, пороков развития позвонков, остеохондроза, поражения спинного мозга и корешков. Спондилография производится в прямой и боковой проекциях.

Миелография– метод, заключающийся вовведении в спинно-мозго вой канал рентгеноконтрастного вещества с последующим производством спондилограмм. На фоне введенного вещества хорошо контурируются опухоли спинного мозга, спайки оболочек спинного мозга (арахноидит), грыжи межпозвонковых дисков.

Рентгенография черепа (краниография) производится в двух проекциях –в фас и профиль. Обращают внимание на размеры и контуры черепа, черепные швы, состояние родничков. С помощью краниограммы выявляют врожденные дефекты костей, пороки развития мозга, гидроцефалию, переломы, опухоли, признаки повышения внутричерепного давления. По показаниям производят прицельные снимки фрагментов черепа, например, турецкого седла при опухолях гипофизарной области.

Пневмоэнцефалография– метод рентгенологического исследования головного мозга, основанный на введении в спинно-мозговой канал воздуха. Воздух поднимется к головному мозгу, заполняет субарахноидальное пространство и желудочки мозга; в результате они становятся видимыми на рентгенограммах. Мето диспользуется для диагностики последствий воспалительных заболеваний оболочек головного мозга, гидроцефалии, эпилепсии.

Ангиография– рентгенологический метод визуализации сосудистого русла головного мозга. В сонную артерию вводят рентгеноконтрастное вещество и через короткие интервалы времени производят серийные краниограммы. Получается четкое изображение распространения крови по сосудам головного мозга. Метод используют для диагностики гематомы, аневризмы (патологическое расширение сосуда с резким истончением его стенки), опухоли, абсцесса, кисты.

Реоэнцефалография – метод изучения показателей мозговой гемодинамики, основанный на измерении электрического сопротивления мозга переменному току высокой частоты. Дает информацию об эластичности и степени кровенаполнения мозговых сосудов. Используется для диагностики мигрени, дистонии, атеросклероза, гипертонической болезни.

Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга – метод исследования мозгового кровотока, основанный на эффекте Доплера – изменении параметров ультразвука при отражении от движущейся жидкости (крови). Позволяет измерять линейную скорость кровотока; используется для диагностики сосудистых заболеваний головного мозга.

Эхо-энцефалография – метод исследования головного мозга, основанный на способности ультразвука отражаться от границ раздела сред, обладающих различной акустической плотностью. Ультразвуковой луч подается с височно-теменной области, проходит через мозг, отражаясь от боковых желудочков и срединных структур, а затем воспринимается датчиком на противоположной стороне головы. Сигнал регистрируется на экране прибора в виде симметричных пиков. Этот метод выявляет смещение срединных структур мозга при опухоли, абсцессе, гематоме, а также расширение желудочков мозга вследствие повышения внутричерепногодавления.

Электроэнцефалография– метод регистрации электрических потенциалов мозга с множества электродов, приложенных к поверхности голо- вы. Это суммарная характеристика электрической активности мозга.В норме регистрируются ритмичные колебания правильной формы частотой 10 Гц с затылочно-теменныхотведений (альфа-волны) и 20Гц с лобно-височных отведений (бета-волны).При патологии головного мозга эти волны изменяются по частоте, амплитуде, форме, появляются медленные волны частотой 2 Гц (дельта-волны)и 5Гц (тета-волны). Для выявления скрытой патологической активности используют функциональные нагрузки в виде вспышек света, форсированного дыхания, введения химических препаратов. Наиболее информативна электроэнцефалография для диагностики эпилепсии, опухоли и других очаговых поражений головного мозга.

Электромиография– метод оценки состояния мышцы и нерва на основе регистрации и анализа мышечных биопотенциалов. Позволяет про - извести дифференциальную диагностику болезней нерва (неврит), мышцы (миопатия), нарушения нервно-мышечной передачи (миастения), а также различных уровней поражения пирамидного пути (проводящие пути, передний рог, корешок, периферический нерв).

Компьютерная томография. Тонкий рентгеновский луч сканирует головной или спинной мозг под разными углами с шагом в 3 мм.

Непоглощенная тканями часть луча регистрируется датчиками. После обработки результатов компьютером воссоздается пространственное соотношение тканей по их плотности, хорошо визуализируются эпидуральное пространство,вещество головного мозга, желудочки,а также различные патологические образования внутри черепа. Компьютерная томография используется длядиагностики опухолей, кровоизлияний,рассеянного склероза,грыжи межпозвонковых дисков.

Магнитно-резонансная томография. Метод основан на том, что при облучении электромагнитным полем молекулы воды принимают на- правление поля. После снятия внешнего магнитного поля молекулы возвращаются в исходноесостояние, при этом возникает магнитный сигнал,который улавливается специальными датчиками,обрабатывается компьютером и графически отображается на мониторе. Особенностью метода является возможность получать о головном мозге не только анатомические, но и физико-химические данные. Это позволяет более четко отличать здоровые ткани от поврежденных. Метод используется для диагностики ранних стадий опухолей головного мозга, рассеянного склероза, а также для анализа мозгового кровотока.

Исследование спинно- мозговой жидкости (ликвора) широко применяется в невропатологии. Ликвор получают путем пункции: производят прокол между третьим и четвертым поясничными позвонками и берут из спинномозгового канала на исследование 3мл жидкости. В норме она бесцветная, прозрачная. При менингите ликвор вытекает под повышенным давлением, при гнойном менингите он мутный. При кровоизлиянии в головной мозг или под его оболочки ликвор содержит примесь крови. В лаборатории ликвор центрифугируют, а осадок исследуют под микроскопом. В осадке определяют содержание белка и клеток. Число клеток повышено при менингите, количество белка – при опухоли. Характерные изменения ликвора отмечаются при туберкулезном менингите.

СИНДРОМЫ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ

Речевые нарушения у детей с церебральными параличами характеризуются задержкой речевого развития, дизартрией и алалией.

Задержка речевого развития отмечается уже в доречевой период. Гуление и лепет появляются поздно, отличаются фрагментарностью, бедностью звуковых комплексов, малой голосовой активностью. Первые слова также запаздывают, активный словарь накапливается медленно, формирование фразовой речи нарушается. Задержка речевого развития, как правило, сочетается с различными формами дизартрии или алалии.

У детей с церебральными параличами наиболее часто отмечается псевдобульбарная дизартрия. Для этой формы дизартрии характерно повышение тонуса речевой мускулатуры. Язык в полости рта напряжен, его спинка спастически изогнута, кончик не выражен. Губы спастически напряжены. Повышение мышечного тонуса может чередоваться с гипотонией или дистонией в отдельных мышечных группах артикуляционного аппарата. Парезы артикуляционных мышц вызывают расстройство звукопроизношения по типу псевдобульбарной дизартрии. Характерны нарушение голосообразования и расстройство дыхания. Часто наблюдаются содружественные движения (синкинезии) в артикуляционной мускулатуре.

Наряду с псевдобульбарной дизартрией, которая может встречаться при всех формах церебрального паралича, имеют место и другие формы дизартрии. Так, экстрапирамидная форма дизартрии наблюдается при гиперкинетической форме детского церебрального паралича. Эта форма характеризуется мышечной дистонией гиперкинезами артикуляционных мышц, выраженным нарушением интонационной стороны речи. При атонически-астатической форме детского церебрального паралича отмечается мозжечковая дизартрия, особенностью которой является асинхронность между дыханием, фонацией и артикуляцией. Речь носит замедленный и толчкообразный характер. К концу фразы голос затихает (скандированная речь).

Часто встречается смешанная дизартрия. Моторная алалия приводит к недоразвитию всех сторон речи: фонематической, лексической, грамматической и семантической. При сенсорной алалии затруднено понимание обращенной речи. Отмечаются выраженные нарушения фонематического восприятия, вторично страдает развитие моторной речи.

Речевые нарушения у детей с церебральными параличами редко бывают изолированными. Чаще дизатрия сочетается с задержками речевого развития или с алалией.

Нарушения интеллектуального развития.Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами протекает в неблагоприятных условиях и часто задерживается или искажается. Интеллект при детских церебральных параличах бывает изменен по-разному: примерно 30% детей имеют недоразвитие интеллекта по типу олигофрении, у 25 — 30% интеллект сохранен, а у остальных наблюдается задержка интеллектуального развития, обусловленная двигательными, речевыми и сенсорными расстройствами.

Базисные принципы нейрореабилитации: раннее начало, непрерывность, адекватность, комплексность, этапность, преемственность.

Основные принципы физической реабилитации:

1. Онтогенетический подход.
2. Патофизиологический подход.
3. Соответствие уровню функционального состояния.
4. Строгая последовательность и этапность.
5. Преемственность.
6. Комплексность.

Классификация ЧМТ

Классификация

По степени выраженности выделяют следующие формы НК: частое (один или несколько раз в сутки); умеренное (1—3 раза в неделю); редкое (1—3 раза в месяц) или эпизодическое .

Различают врожденное (первичное) и приобретенное (вторичное) НК. В свою очередь вторичное НК имеет следующие формы: психогенные (невротические, патохарактерологические, истерический психоз с НК); органические — вследствие травмы каловы- делительной системы, органического повреждения головного и спинного мозга, также вторичного мега- колона, при психических заболеваниях (олигофрения, параноидный синдром, катотонический синдром, депрессивный синдром и др.)

А. Я. Духанов выделяет 4 формы НК, в зависимости от времени возникновения и причин — дневное, ночное, обстипационное и паралитическое. Паралитическая форма, по автору, обусловлена органическим поражением спинного мозга и проявляется атонией толстой кишки.

В детской практике с учетом этиологии и патогенеза иногда выделяют невротическую и неврозоподобную форму НК. В основе невротической формы лежат психологический конфликт, психическое напряжение. Эта форма встречается преимущественно у детей 5—8-летнего возраста и обычно возникает на фоне разнообразных невротических расстройств — снижение эмоционального фона, страхов. Наблюдается в основном днем и тяжело переживается ребенком. Неврозоподобная форма НК встречается в возрасте от 3 до 10 лет. В неврологическом статусе достаточно часто регистрируется резидуально-органическая симптоматика различной степени выраженности.

Этиология.

1. атеросклероз мозговых сосудов,

2. гипертоническая болезнь,

3. сахарный диабет и др.

4. В детском возрасте расстройства мозгового кровообращения могут быть обусловлены

a. пороками развития мозговых сосудов,

b. инфекционным заболеванием, протекающим с поражением сосудов,

c. болезнями крови,

d. врожденными и приобретенными пороками сердца,

e. черепно-мозговыми травмами и др.

Характер поражения мозговых сосудов может быть различным. Сужение просвета сосуда или его полная закупорка возможны вследствие длительного спазма, формирования тромба (кровяной сгусток), сдавления сосуда опухолью, образования бляшек при атеросклерозе, внезапного закрытия просвета сосуда эмболом, т.е. оторвавшимся сгустком крови, кусочками ткани, воздухом, каплями жира и др.

Разрыв стенки сосуда наблюдается при гипертонической болезни, чепномозговой травме, аневризме (резкое расширение сосуда), болезнях крови, опухолях мозга. Повышение сосудистой проницаемости, связанное с изменением строения стенки сосуда, возможно при инфекционно-аллергических заболеваниях, нарушениях свертывающей системы крови. Перечисленные выше нарушения изолированно встречаются редко, обычно они комбинируются.

Классификация. Среди сосудистых поражений головного мозга выделяют:

- хроническую сосудисто-мозговую недостаточность (ХСМН): ХСМН может протекать по типу начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии

- острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК): проявляются в форме преходящих нарушений мозгового кровообращения и мозговых инсультов. По морфологическим признакам выделяют ишемические, геморрагические и смешанные инсульты.

- Отдельно рассматриваются нарушения мозгового кровообращения, обусловленные врожденными аномалиями сосудов мозга.

ПАТОГЕНЕЗ:

Хронические расстройства мозгового кровообращения наблюдаются главным образом при атеросклерозе сосудов мозга.

Хронические расстройства мозгового кровообращения характеризуются постепенным нарастанием неврологических нарушений. Ведущими являются расстройства высших корковых функций. Снижается работоспособность, появляются утомляемость, плаксивость, нарушается сон, расстраивается внимание, снижается память. Часто наблюдается головная боль. Нередко присоединяются паркинсоноподобный и псевдобульбарный синдромы. На фоне этих расстройств иногда развивается очаговая неврологическая симптоматика, обусловленная преходящим спазмом мозговых сосудов. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения может привести к ишемическому инсульту.

К острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) относятся остро возникающие поражения головного мозга сосудистого генеза, характеризующиеся менингиальными, общемозговыми и очаговыми симптомами или их сочетанием. В зависимости от длительности сохраняющегося неврологического дефицита различают преходящие нарушения мозгового кровообращения и инсульты. Факторами риска развития ОНМК являются генетическая предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы, дислипопротеинемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, избыточная масса тела, частые эмоциональные стрессы. ОНМК протекающие по типу острой церебральной ишемии, являются следствием несоответствия между потребностями мозга в кислороде и энергетических субстратах, доставляемых с кровью, и резким снижением церебральной перфузии. В основе ОНМК геморрагического характера лежит нарушение целостности сосудистой стенки с проникновением крови в ткань мозга, его желудочки или под оболочки.

Синдромы ОНМК:

ОБЩЕМОЗГОВОЙ синдром, включающий в себя угнетение сознания, головную боль, тошноту и рвоту, чувство дурноты - не вестибулярное головокружение и реже генерализованные судороги, отражает степень нарушения функции всего мозга. Причинами его вызывающими являются общемозговые гипоксия, ишемия, отек, повышение внутричерепного давления, интоксикация и сочетание этих факторов. Выраженность общемозгового синдрома и его динамика являются основными критериями в оценке тяжести состояния больного. Обследование начинается с оценки уровня сознания, наиболее комплексного показателя деятельности головного мозга. Необходимо выделять следующие уровни угнетения сознания: оглушение, сопор, кома.

ОЧАГОВЫЕ симптомы: двигательные нарушения (от легкого пареза до плегии), у подавляющего большинства двигательные нарушения распределяются по гемитипу; нарушения чувствительности (гипестезия); афазия; дизартрия; гемианопсия; глазодвигательные расстройства (горизонтальный парез взора); снижение остроты зрения; анозогнозия; нарушения памяти.

Для профилактики СЗГМ необходимо соблюдать несколько несложных правил.

1. Оценка собственной родословной. Для начала нужно припомнить, есть ли у ближайших родственников проблемы сосудами, и были ли в роду случаи смерти от данной патологии. Чем больше таких родственников, тем больше вероятность развития патологии.

2. Постоянный контроль уровня артериального давления.

3. Многие заболевания сердечно-сосудистой системы обусловлены повышенным уровнем холестерина в крови.

4. Правильное питание также является залогом здоровья.

5. Избавление от проблем сосудов невозможно без отказа от таких вредных привычек, как курение и алкоголь.

6. Отличный способ улучшить свое состояние – регулярное занятие спортом. Для приведения к норме сосудистого тонуса особенно показаны водные процедуры, такие, как обтирание, плавание, контрастные души, ванны, посещение саун и парных.

7. Положительно влияют на состояние больного и физические упражнения, в которых принимают участие мышцы нижних конечностей. Врачи рекомендуют таким пациентам занятия бегом, ходьбой, езду на лыжах, велосипеде.

8. Очень важно параллельно с физическими нагрузками постоянно напрягать и собственный мозг. Как показывает практика, если пациент не читает книг, не интересуется кроссвордами и прочими занятиями, требующими умственных усилий, нарушение мышления и памяти у него прогрессирует намного быстрее. Об этом моменте также необходимо постоянно помнить.

Классификация ОНМК

ОНМК подразделяют на основные виды:

- Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака, ТИА).

- Инсульт, который подразделяется на основные виды:

1.Ишемический инсульт (инфаркт мозга).

2. Геморрагический инсульт (внутричерепное кровоизлияние), который включает:

- внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияния;

- спонтанное (нетравматическое) субарахноидальное кровоизлияние (САК)

- спонтанные (нетравматические) субдуральное и экстрадуральное кровоизлияние.

3. Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.

Вопрос 27 Строение, функции, симптомы поражения и методы исследования