II. Компрессионные синдромы.

Вовлечение в патологический процесс нервных кореш­ков сопровождается возникновением целого ряда симпто­мов. Главные из них следующие: 1. Боль, иррадиирующая в ногу. В зависимости от уровня поражения корешков она распространяется в область паховой складки, по бедру, голени, в стопу и пальцы стопы. 2. Симптомы, связанные с нарушением статики и биомеханики позвоночника: а) сгла­женность поясничного лордоза встречается в 96% случаев (В.А. Шустин, 1964) и служит компенсаторным механиз­мом, обеспечивающим уменьшение объема грыжевого вы­пячивания и давления на заднюю продольную связку, Крайним выражением компенсации является кифоз; б) ско­лиоз встречается в 81% случаев, по данным Я.К. Асс (1971), и 89,5% —по данным В.А. Шустина (1964); обус­ловлен потоком болевых импульсов с поврежденного кореш­ка, рефлекторным напряжением мышц, придающих позво­ночнику положение, при котором поврежденный корешок смещается с наиболее выпяченного участка грыжи (В.А. Шустин, 1964); в) ограничение подвижности позво­ночника в поясничном отделе встречается в 97,9% (Я.К. Асе, 1971). Это также компенсаторное приспособле­ние, ограничивающее смещение пульпозного ядра диска и уменьшающее давление на заднюю продольную связку (Е.В. Макарова, 1972); г) анталгическая поза — стоя, с по­лусогнутой в колене ногой, сидя—симптом “треноги” или “распорки”, лежа—сим. птом “подкладной по тушки”.

III. Симптомы, связанные непосредственно с поврежде­нием корешков: а) боль и парестезии, распространяющиеся в зоне дерматома; б) симптомы натяжения (Ласста, Вассермана, Мацкевича); в) двигательные нарушения (пара­личи, парезы); г) расстройства рефлексов (арефлексия, гипо-, гиперрефлексия); д) расстройства чувствительности (гипо-, гипер-, аналгезия); е) нарушения трофики (гипо­трофии, атрофии); ж) вегетативно-ирритативные и вегета­тивно-дистрофические расстройства (симпаталгии, расст­ройства потоотделения, кожной температуры, ангиодистонические расстройства, нарушения роста волос, периартрозы).

Компрессионные синдромы возникают значительно реже, чем некомпрессионные.

В зависимости от количества корешков, вовлеченных в процесс, различают моно-, би-, полирадикулярные и била­теральные синдромы, кроме того, выделяют синдром ча­стичной и полной компрессии конского хвоста.

X.М. Шульман (1981) компрессионные формы остео­хондроза поясничного отдела позвоночника делит на три стадии. I (моно- или бирадикулярная) стадия характери­зуется очерченностью зоны корешковой боли, стойкими на­рушениями чувствительности, снижением или выпадением соответствующих рефлексов, уменьшением силы мышц, ин­нервируемых пораженными корешками, рефлекторно-тонической установкой позвоночника. II (полираднкулярная) стадия характеризуется вовлечением в процесс нескольких нервных корешков, преобладают симптомы корешковых выпадений. III стадия характеризуется компрессией кореш­ков конского хвоста, иногда с дистантными нарушениями кровообращения в каудальных отделах спинного мозга. Она является, по существу, не столько следующим по тяжести этапом дегенеративно-дистрофических изменений позвоноч­ника, сколько формой более массивного сдавления нервно-сосудистых образований.

Монорадикулярные синдромы возникают при боковой, реже — срединно-боковой грыже диска (В.А. Шустин, 1964; Я.К. Асс, 1971). Чаще страдают нижне-поясничные кореш­ки, реже — верхне-поясничные.

Клиника поражения корешков L₁—L₃. Симптомы носят ярко выраженную вегетативную окраску в связи с тем, что корешки эти содержат волокна белых преганглионарных симпатических ветвей. Боль иррадиирующая, распростра­няется по передней и внутренней поверхности бедра, жгу­чая, с парестезиями, мало связана с движениями. Объек­тивно определяют болезненность при пальпации сосудисто-нервного пучка на бедре, симптомы Мацкевича и Вассермана, снижение или отсутствие коленного рефлекса (М.К. Бротман, 1975).

При поражении корешка L₄ боль и гипестезия локализу­ются по передней поверхности бедра и голени, для них характерна вегетативная и склеротомная окраска (жгу­честь, диффузность, локализация в бедренной кости, колен­ном суставе, бедре). По данным Я.К. Асса (1971) и Е.В. Макаровой (1972), коленный рефлекс снижен или от­сутствует, по мнению М.К. Бротмана (1975), он не изме­нен, может даже наблюдаться легкое его повышение. Нейродистрофические нарушения могут проявляться коленным периартрозом. При этом отмечаются боль в области колен­ного сустава и отечность его внутренней поверхности. Не­обычный характер и локализация боли часто обусловлива­ют диагностические ошибки. Диагностируют заболевания коленного сустава, менисков, периостит голени, тромбофле­бит глубоких вен бедра (М.К. Бротман, 1975).

При поражении корешка L₅ боль и гипестезия локали­зуются по задне-наружной поверхности бедра, голени, иног­да распространяются на тыл стопы и первый палец. Боль может также локализоваться в ягодице (М.К. Бротман, 1975). Наблюдается снижение вибрационной чувствитель­ности на внутренней лодыжке. Двигательные нарушения характеризуются слабостью разгибателей стопы и особен­но первого пальца. Нарушения рефлексов при поражении этого корешка не типичны. Вегеталгии распространяются по наружной поверхности голени. Нейродистрофические расстройства проявляются в виде голеностопного периартроза, сопровождаются болью по передней поверхности су­става, отеком тканей, иногда остеопорозом костей голени. Может наблюдаться также тазобедренный периартроз.

Для поражения S₁ корешка характерны гипестезии и локализация боли по задней поверхности ноги, по линии ягодица — пятка, распространяющихся по наружному краю стопы, в IV, V пальцы стопы, в которых могут наблюдаться парестезии. Иногда возникают гипотрофия и слабость икро­ножной мышцы, слабость длинного сгибателя большого пальца, снижение или отсутствие ахиллова рефлекса. По мнению М.К. Бротмана (1972), характерным является пе­рекрестный симптом Ласега. Вегеталгии в виде пяточной боли, судорог икроножной мышцы, кальканео-ахиллодинии.

Полирадикулярные синдромы.

По данным М.К. Бротмана (1972), полирадикулярные синдромы при грыжах поясничных дисков обнаруживаются в 80% случа­ев, при этом в 35,8% находят поражение двух корешков, в 44,2% — трех корешков и более. Множественное пораже­ние корешков при поясничном остеохондрозе обусловлено целым рядом факторов: локализацией грыжи, большим ее объемом, множественными грыжами, сопутствующими из­менениями в окружающих тканях, аномалиями и анастомо­зами корешков (Е.В. Макарова, 1972). По мнению М.А. Фарбера и соавторов (1981), возникновение моно- или полирадикулярного синдрома зависит от характера грыжи диска (латеральная, парамедианная, срединная), от степени выраженности реактивно-воспалительных явлений в корешках, эпидуральной клетчатке, спинномозговых обо­лочках. Имеет значение давность заболевания и продолжи­тельность корешковых явлений. М.К. Бротман- (1972) под­черкивает роль интрадуральной тракции корешков. По мнению В.А. Шустина (1964), бирадикулярные синдромы вызваны крупным грыжевым выпячиванием диска, при ко­тором один корешок страдает на месте выхода из дурального мешка, другой — еще в дуральном мешке. Я.К. Асс (1971) подчеркивает значение сдавления дурального мешка и конского хвоста. По мнению Е.В. Макаровой (1972), наи­более часто встречается синдром экстрадурального пораже­ния двух смежных корешков. При грыжах диска LIV стра­дают L₄—L₅ корешки, при грыжах диска LIV—LV S₁ ко­решок.

При полирадикулярном синдроме обычно преобладает клиника поражения одного корешка, на который больше всего действует грыжа. В зоне этого корешка наблюдаются наиболее стойкая боль и парестезии. При бирадикуляряом синдроме локализация грыжи соответствует проксимально­му корешку (например, при поражении L₄—L₅ корешков имеется грыжа диска LIV—LV). При грыжах диска LIV—LV корешки L₅—S₁ поражаются редко, чаще это наблюдается при грыжах LV—S₁, при этом преимущественно поражается корешок Ls, a Si— незначительно, ахиллов рефлекс не уга­сает, иногда лишь незначительно снижается. Поражение трех корешков (L₄—L₅—S₁) чаще возникает при грыжах диска LIV—LV, чем при грыжах диска LV—SI, при этом больше страдают корешки L₄, L₅, меньше S₁. При грыжах диска Lv—Si, сопровождающихся поражением корешков L₄—L₅—S₁, больше поражены корешки L₅ и S₁.

Наиболее тяжелым осложнением поясничного остеохонд­роза является поражение конского хвоста. Анатомической основой поражения конского хвоста являются срединные грыжи дисков и массивное пролабирование мякотного яд­ра в просвет позвоночного канала. Кроме того, одним из патогенетических механизмов апоплектиформного развития кауда-синдрома может быть ишемия вследствие сдавления артерии поясничного утолщения или артерии пятого пояс­ничного корешка.

По данным М.К. Бротмана (1975), суммировавшего литературные данные, поражение конского хвоста наблю­дается в 3,6%. Он считает, что между тяжестью поражения и объемом грыжевого выпячивания нет прямого соответ­ствия. Обычно развитию кауда-синдрома предшествует люмбалгическая стадия, которая сменяется монорадикулярным, затем полирадикулярным симптомокомплексом.

М.К. Бротман (1975) приводит следующие дифферен­циально-диагностические критерии для разграничения дискогенной компрессии верхних и нижних отделов конского хвоста: для верхних отделов характерны гипалгезия от ко­решка L₂, двусторонние параличи стоп и пальцев, сниже­ние или отсутствие коленных рефлексов, задержка мочеис­пускания. Для нижних отделов соответственно гипалгезия от L₄ корешка, асимметричные парезы стоп и пальцев, со­хранность коленных рефлексов, дизурические явления, за­держка мочеиспускания наблюдается редко.

Течение.

Первые симптомы поясничного остеохондроза возникают обычно на протяжении третьего десятилетия жизни (Я.К. Асс, 1971). По мнению Е.В. Макаровой (1972), максимум клинических проявлений падает на 3—4-е десятилетие. Однако она подчеркивает, что в литературе все чаще встречаются описания случаев раннего развития поясничного остеохондроза. Наши данные подтверждают это положение.

Течение заболевания характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Ремиссии обычно связывают с уменьшением раздражения ветвей синувертебрального нер­ва или самих корешков вследствие уменьшения отека, на­бухания тканей диска, реактивного отека корешков или изменением величины грыжи вследствие подвижности вы­пятившегося фрагмента, увеличением или уменьшением отечности, преходящим характером вазомоторных и ирритативно-воспалительных изменений в корешке.

Обострения процесса наступают под влиянием физиче­ской нагрузки, длительного пребывания в неудобной позе, охлаждения, инфекции. Особое значение имеют механиче­ские факторы. По данным В.А. Шустина (1964), механи­ческий фактор выявлен в качестве причины заболевания у 70%, по данным Я.К. Асса —у 71,7%. Лица физическо­го труда заболевают чаще других.

Большинство клиницистов отмечают двухфазный харак­тер течения. Для 'первой фазы характерна локальная боль в пояснице, вторая—характеризуется иррадиацией боли в ногу. В.А. Шустин (1964) установил три варианта начала болезни: локальная боль в пояснице—в 71% слу­чаев, боль в пояснице и ноге одновременно—в 16%, боль в ноге—в 13%. Заболевание начинается по-разному. У од­них медленно, постепенно развивается хроническая люмбалгия, у других возникает люмбаго. Длительность первой фазы от нескольких дней до нескольких лет. В дальнейшем промежутки между обострениями делаются короче, а обо­стрения — длиннее. Впрочем, из этого общего положения наблюдаются многочисленные исключения, когда после де­бюта обострение возникает через много лет, повторяется 1—3 раза за всю жизнь или с самого начала принимает неуклонно прогрессирующий характер течения и т.д.

Топический диагноз

включает два этапа диагностики: выявление пораженного корешка и пораженного диска.

При диагностике пораженного корешка учитывают субъ­ективные и объективные симптомы. Как отмечает Я.К. Асс (1971), чаще для этой цели используют топографиче­ские особенности иррадиации боли и расстройств чувстви­тельности. По мнению В.А. Шустина (1964), каждому пораженному корешку соответствует определенная невро­логическая симптоматика, характеризующаяся типичной иррадиацией боли, расстройствами чувствительности и дви­гательными нарушениями. Распознавание пораженного корешка позволяет сделать вывод об уровне пораженного диска. В соответствии с топографо-анатомическими особен­ностями поражение корешка L₃ свидетельствует о пораже­нии диска LII—LIII, корешка L₄—диска LIII—LIV, корешка L₅—диска LIV—LV, корешка S₁—диска LV—SI.

По мнению Norlen (1944), для каждого диска должен быть свой собственный и единственный корешок.

Однако эта концепция оказалась ошибочной. По дан­ным разных авторов, на основании неврологических симп­томов диагноз может быть установлен лишь в 50—80% случаев. Мнение о значении неврологических симптомов для установления топики процесса в литературе оценивают весьма неоднозначно.

Трудности топической диагностики связаны с индиви­дуальными отклонениями в зонах корешковой иннервации, с тем, что один и тот же корешок может пострадать при поражении различных дисков, а при патологии любого из нижних поясничных дисков в зависимости от расположе­ния грыжи может пострадать соответствующий или ниже­лежащий корешок.

Анализ клинических данных, классификация и форму­лировка диагноза.

Поскольку по роду своей деятельности мы были связаны с решением экспертных вопросов, клас­сификация и формулировка диагноза при вертеброгенном поражении поясничного отдела периферической нервной системы всегда имели для нас первостепенное значение. Поэтому, начиная с 1968 г., на основании данных литерату­ры и исходя из собственного клинического опыта мы разрабо­тали структуру диагноза с учетом следующих компонентов.

I. Этиология — поясничный остеохондроз.

II. Характеристика дегенеративных изменений в позво­ночнике и сопутствующих реактивных нарушений — про­лапс диска, грыжа диска, грыжа тел позвонков, деформи­рующий спондилез и т.д.

III. Клинический синдром: 1. Вертеброгенная фаза:

а) люмбаго; б) хроническая люмбалгия; 2. Радикулярная фаза: а) невралгическая стадия; б) невритическая стадия.

Клинический синдром должен содержать указание на топику процесса (пораженный диск, пораженный корешок), моно- или полирадикулярный характер поражения, нали­чие вегетативных, нейродистрофических нарушений и т.д.

IV. Период заболевания (острый, подострый, хрониче­ский в стадии обострения, ремиссии).

V. Степень тяжести (легкая, умеренная, тяжелая). Такая структура диагноза оказалась удобной для кли­нического применения и оправдала себя с точки зрения экспертизы.

Всего под нашим наблюдением находилось 2700 боль­ных с пояснично-крестцовым болевым синдромом. У 98,4% (2655 человек) он был обусловлен патологией межпозвон­ковых дисков, у 1,6% (45 человек) —инфекцией (в основ­ном грипп, респираторные заболевания, ангина, пневмония, рожистое воспаление).

Первая фаза — фаза поясничной боли — наблюдалась у 405 больных (15,3%). Это были молодые люди в возра­сте до 25 лет. С синдромом люмбаго было 135 человек (5,1%). Болевой синдром возникал обычно после подня­тия тяжести, неловкого движения, прыжка. Боль локализо­валась в поясничной-области, не иррадиировала, резко уси­ливалась при малейшем движении. Объективно определя­лись уплощение и обездвиженность поясничного отдела позвоночника, напряжение поясничных мышц. У подавляю­щего числа лиц при рентгенологическом исследовании поз­воночника патологии не обнаружено. Длительность острого периода не превышала 10—12 дней, затем боль или пре­кращалась полностью, или оставалась незначительной, по­являясь при движениях, небольшой физической нагрузке — формировалась хроническая люмбалгия.

У 270 человек (10,2%) диагностирована хроническая люмбалгия. Как правило, болевой синдром развивался мед­ленно, постепенно, без заметных причин, хотя многие боль­ные отмечали в прошлом локальное охлаждение (лежание на земле, пребывание в мокрых трусах после купания в реке и т.д.), физическое напряжение, однако непосред­ственно с какой-либо конкретной причиной возникновение болевого синдрома связать не могли. Объективно опреде­лялась лишь болезненность при сгибании кпереди, кзади и то в крайних положениях, иногда определялось лишь незначительное напряжение поясничных мышц, некоторое уплощение поясничного отдела. При рентгенологическом исследовании у части больных были обнаружены грыжи тел позвонков, аномалии развития позвоночника (переходной позвонок, незаращение дужек и т.д.). После курса лечения боль проходила или уменьшалась, однако при возобновле­нии трудовой деятельности часто наблюдались рецидивы.

Как правило, люмбаго и хроническая люмбалгия у мо­лодых людей были как бы дебютом заболевания. У лиц зрелого возраста они возникали как рецидив уже наблю­давшейся ранее поясничной боли на фоне тех или иных де­генеративных изменений в позвоночнике.

Учитывая патогенетические механизмы возникновения болевого синдрома в этой фазе, отсутствие признаков по­ражения корешков при клиническом исследовании, мы оп­ределяли ее как вертеброгенную, подчеркивая этим роль позвоночника в происхождении клинических синдромов.

Во второй, корешковой, фазе заболевания находилось 2250 человек (84,4%). Это были преимущественно люди в возрасте свыше 45 лет (63%). Как правило, у них уже отмечались в прошлом периоды поясничной и люмбоишиалгической боли различной длительности и интенсивности. У подавляющего числа из них при рентгенографии позво­ночника выявлялись те или иные его изменения (уменьше­ние высоты диска, грыжи тел позвонков, обызвествление передней продольной связки, иногда контурирующей пе­редний пролапс диска, деформирующий спондилез и т.д.).

У 1590 человек (60%) преобладали явления раздраже­ния корешков, которые квалифицировались нами как не­вралгическая стадия радикулярной фазы, у '660 человек (24,7%) были обнаружены преимущественно невритические нарушения, которые мы определяли как невритическую стадию радикулярной фазы.

Наиболее часто отмечалось поражение корешков L5—S1 (43%), L5 (25,2%), S1 (15%), L4 (7%). L4-5 и S1 (6%), l4—l5 (3%) и, наконец, корешков L2—L3 (0,8%). Таким образом, полирадикулярные синдромы наблюдались в 52,8% случаев, монорадикулярные—в 47,2%.

По нашим данным, при поражении корешка L4 неврал­гический симптомокомплекс характеризуется иррадиирую­щей болью по передней поверхности бедра и голени, ломя­щей глубокой болью в области коленного сустава, легкой гиперестезией в зоне боли. Коленный рефлекс не изменен или слегка повышен. Невритический симптомокомплекс сопровождается гипотрофией четырехглавой мышцы бедра, снижением коленного рефлекса, гипестезией в зоне боли, отечностью в области коленного сустава.

Поражение корешка Ls в невралгической стадии харак­теризуется иррадиацией боли по задне-наружной поверх­ности левого бедра, голени, I пальцу и тылу стопы. Чувст­вительность не изменена или наблюдается легкая гипер­естезия в зоне боли. Все рефлексы сохранены, может быть оживленным коленный рефлекс. Невритический симптомо­комплекс: гипестезия в зоне боли, слабость разгибателей I пальца стопы. Может наблюдаться легкая пастозность в области голеностопного сустава. При поражении корешка S1 невралгический симптомокомплекс характеризуется ирра­диацией боли по задней поверхности ноги, в IV и V пальцы стопы. Чувствительность не изменена или легкая гипересте­зия в зоне боли. Боль в области пятки, судороги в икронож­ной мышце. Невритический симптомокомплекс: гипестезия в зоне боли, гипотрофия и слабость икроножной мышцы, снижение или отсутствие ахиллова рефлекса.

Выделение невралгического и невритического симптомо­комплекса для неврологической практики нам кажется це­лесообразным, так как судить о характере патоморфологи­ческих изменений (компрессия, тракция и т.д.) по невро­логической симптоматике весьма затруднительно, в то же время в распоряжении невропатолога имеется целый ряд неврологических симптомов, позволяющих оценить глубину и тяжесть поражения.

Примеры диагнозов

1. Люмбаго дискогенной природы.

2. Хроническая люмбалгия, обусловленная остеохондрозом диска LIII—LIV, в период обострения, умеренно выражен болевой синдром.

3. Поражение корешков L₅—S₁ справа, обусловленное боковой грыжей диска LV—SI, невралгическая стадия, подострый период с уме­ренно выраженным болевым синдромом.

4. Поражение корешка L5 справа, обусловленное остеохондрозом диска liv—LV, невритическая стадия, подострый период с выраженным болевым синдромом.

5. Вегетативно-алгический синдром, обусловленный остеохондрозом диска LIII—LIV, период умеренного обострения, периартроз правого ко­ленного сустава.

Формулировка диагноза.

Структура диагноза пораже­ния периферической нервной системы при поясничном остео­хондрозе вполне приемлема также для оформления диаг­ноза шейного и грудного остеохондроза. При этом следует указывать клинический синдром, уровень поражения и ха­рактер изменений в позвоночнике.

Как известно, при поражении шейного и грудного отде­лов позвоночника могут наблюдаться как рефлекторные, так и корешковые синдромы. К рефлекторным относятся: цервикокраниалгия, цервикалгия, цервикобрахиалгия, со­провождающаяся мышечно-тоническими (синдром перед­ней лестничной мышцы), нейро-дистрофическими (плече-лопаточный периартроз, эпикондилит) проявлениями, торакалгия (синдром лопаточно-реберный, передней грудной стенки, кардиалгия). При поражении корешков может на­блюдаться как невралгическая, так и невритическая ста­дия.

Примеры диагнозов

1. Левосторонняя цервикобрахиалгия, обусловленная остеохондро­зом дисков СV—СVIII и сопровождающаяся синдромом плече-лопаточного периартроза, период обострения с резко выраженным болевым син­дромом.

2. Поражение корешков D₇ — D₈ слева, обусловленное остеохондро­зом дисков DVI—dviii, невралгическая стадия, период обострения с уме­ренно выраженным болевым синдромом.