Клинико-психологическая характеристика поврежденного психического развития

Клинико-психологическая картина отклонений в развитии при деменции очень сложная, она отличается большим разнообразием (полиморфностью), то есть проявляется в разнообразных интеллектуальных, эмоциональных и личностных нарушениях. Особенно это заметно при сравнении поврежденного развития с психическим недоразвитием при олигофрении, (последнее подчиняется законам тотальности и иерархичности: уровень развития психических функций у детей при олигофрении равномерно снижен). Поврежденное развитие характеризуется скорее парциальностью, а не тотальностью расстройств. У детей частично сохраняется накопленный прошлый опыт, знания, умения и навыки, но приобретение нового опыта существенно затруднено или вообще невозможно. Анализ нарушений психических функций и личности у детей при деменции позволяет говорить о выраженном нарушении функций лобных долей, которые в детском возрасте еще анатомически и функционально остаются незрелыми. Добавляется также олигофренический компонент в виде недоразвития высших форм познавательной деятельности, логического мышления. Повреждение подкорковых областей мозга приводит к тому, что при органической деменции, как правило, сильнее, чем при олигофрении, страдают нейродинамические процессы, вследствие чего более выражена инертность мышления, а не снижение уровня мыслительных процессов. При деменции наблюдается тяжелая истощаемость, персевераторные явления. Наличие грубых нейродинамических расстройств резко дезорганизует психическую деятельность.

Нейропсихологические исследования показали выраженные нарушения функций лобных долей у детей с органической деменцией. Чем тяжелее вредоносный фактор, тем больше страдают лобные доли, так как они являются морфологически и функционально незрелыми. При этом отмечается сочетание явлений повреждения и недоразвития лобных долей.

По мнению В.В. Лебединского [3], клинико-психологическая структура органической деменции существенно зависит от того, в каком возрасте произошло повреждение.

При поражении в раннем возрасте на первый план выступают утрата и обеднение навыков. Нарушения целенаправленности проявляются в двух вариантах: а) апатия, адинамия, снижение побуждений к деятельности, утрата интересов; б) нецеленаправленность деятельности, двигательная расторможенность. При раннем начале деменции у детей наблюдаются недоразвитие мышления, низкий уровень суждений, страдает умение устанавливать связи между предметами и явлениями. Структура нарушения при поврежденном развитии становится сходной со структурой нарушения при олигофрении.

При поражении в дошкольном возрасте наиболее очевидно разрушение игровой деятельности, наблюдается ее стереотипность и однообразие. Приобретенные навыки страдают меньше, но все же имеется их определенный регресс.

При поражении в младшем школьном возрасте у детей, как правило, сохраняется речь (при отсутствии локальных поражений речевых зон мозга), навыки самообслуживания и даже элементарные учебные навыки. Запас знаний и представлений также в значительной степени сохраняется. Но резко снижаются интеллектуальная работоспособность и учебная деятельность в целом: теряются школьные интересы, нарушается целенаправленность.

При поврежденном психическом развитии у детей наблюдаются следующие нарушения психических функций:

· гностические расстройства, или расстройства сенсорно-перцептивных функций, нарушения пространственного синтеза;

· нарушения памяти, особенно механической, что наиболее специфично для деменции, обусловленной черепно-мозговой травмой;

· страдают нейродинамические процессы, то есть наблюдается инертность психической деятельности, слабая переключаемость, тяжелая истощаемость, явления персеверации, что приводит к резкой дезорганизации всей психической деятельности.

Изменяется поведение и личность ребенка:

· адинамия, вялость поведения или психомоторная расторможенность с признаками полевого поведения значительно осложняют возможности специального обучения детей;

· нарушения влечений: прожорливость, сексуальность, иногда влечения носят извращенный характер, например, наблюдается стремление к самоповреждению, садистические наклонности; расторможенность и патологический характер влечений зачастую приводят к тяжелому асоциальному поведению детей;

· отсутствует чувство стыда, жалости, привязанность к родным и близким, переживаний за них; нарушения личности могут быть выражены даже больше, чем интеллектуальное снижение.

۞ Иллюстрации

Инертность психической деятельности проявляется в том, что ребенок во время обследования не может изменять избранного способа работы, изменять ход своих суждений, переключаться с одного вида деятельности на другой, а изменение условий резко затрудняет их работу. Испытуемые начинают допускать ошибки, если им приходится переключаться на новый способ выполнения задания. Так, при выполнении задания на классификацию испытуемый может объединять картинки в группы только по одному признаку, переключиться на другой признак он уже не может: если объединил предметы в группу по цвету, то будет упорно это делать, а при предъявлении другого задания также будет использовать признак цвета при его выполнении; когда его просят исключить лишний предмет из четырех и объяснить, почему это так, он вновь исключает предмет, отличающийся от других цветом.

Вова, 7 лет. Психолог показывает картинки, на которых изображена девочка с разным выражением лица: смеется, нейтральное выражение, плачет. Вова описывает картинки. 1-я картинка: «Девочка смеется, потому что Новый год»; 2-я картинка: «Девочка молчит, потому что нет Нового года», 3-я картинка: «Плачет, потому что ее мальчики набили, нет, потому что нет Нового года».

Психолог предлагает пересчитать геометрические фигурки. Вова пересчитывает в хаотичном порядке: «Один, два, три, пять, шесть, восемь». После этого ему предлагают картинки с изображениями предметов. Вова не слушает следующее задание и сразу начинает пересчитывать эти картинки. Отвечает на несколько вопросов психолога о том, что изображено на картинках, затем вновь и вновь их пересчитывает.

Наташа, 8 лет 6 месяцев выполняет задание на исключение лишнего предмета из четырех.

1. Предъявлена таблица: три квадрата красных, 1 квадрат зеленый. Наташа указывает на зеленый квадрат.

2. Предъявлена таблица: четыре квадрата красных, из них один большой. Наташа: «Ничего лишнего… большой лишний».

3. Предъявлена таблица: красный квадрат, желтый квадрат, красный треугольник, синий квадрат. Наташа: «Красный… треугольник».

4. Предъявлена таблица: портфель, шляпа, тетрадь, карандаш. Наташа: «Портфель лишний, он большой».

5. Предъявлена таблица: стол, стул, шкаф, чашка. Наташа: «Стол лишний, он большой».

6. Предъявлена таблица: иголка, нитки, наперсток, книга. Наташа: «Иголка лишняя, она большая».

При деменции типичным является нарушение у детей целенаправленности психической деятельности:

· снижается критичность, отсутствует понимание и переживание своей несостоятельности, равнодушие к оценке, к результатам своей деятельности, отсутствие временной перспективы;

· обязательны энцефалопатические расстройства, так как они наблюдаются именно при повреждении мозга, к ним относятся адинамия, вялость или, наоборот, психомоторная расторможенность, эйфория или дисфория с угрюмостью, злобность, склонность к агрессии, расторможенность влечений;

۞ Иллюстрация

Нарушения целенаправленности мышления проявляются в том, что у детей при выполнении заданий, требующих мыслительной деятельности, возникает поток ассоциаций, стереотипов, который не позволяет им вникнуть в сущность задания, отвлекает от его выполнения. Например, выполняя задание, в котором требуется разложить картинки в определенном порядке, ребенок не вникает в суть задания, а раскладывает карточки в любом порядке, лишь бы они лежали в линейку. По просьбе указать определенную карточку указывает первую попавшуюся; по просьбе назвать предметы из определенной группы называет только то, что видит, что находится перед глазами.

Таким образом, процесс психического развития при деменции характеризуется следующими особенностями. Повреждение ведет к явлениям изоляции в развитии отдельных функций или систем функций, распаду сложных иерархических систем, что приводит к грубому стойкому, необратимому регрессу функций. Регресс отдельных психических функций приводит к фиксации их на более ранних стадиях развития. Особенно специфичным для поврежденного развития является одновременно и повреждение, и задержка в развитии функций. Если психическая функция к моменту действия вредности уже была сформирована, закончила свое развитие, то с большей вероятностью она будет повреждена. Если же функция еще молодая, не закончила своего развития к моменту повреждения, то она скорее будет недостаточно развитой, то есть будет относиться к разряду недоразвитых функций.

Структура нарушения при поврежденном развитии. Первичное нарушение при поврежденном развитии непосредственно связано с разной локализацией повреждения (подкорковые структуры и лобные доли мозга) и со временем поражения. Первичное нарушение проявляется в виде повышенной истощаемости и инертности психической деятельности, уменьшения возможности воспринимать, анализировать и накапливать информацию. Вторичное нарушение прямо связано со спецификой первичного нарушения: снижение уровня мыслительных операций, нарушение целенаправленности мышления, ассоциативный характер мыслительных процессов. Расстройство регулятивных процессов приводит к преобладанию низшего уровня эмоций, расторможенности патологических влечений, снижению критичности, к невозможности усвоения социальных норм и правил и следования им. Вторичное нарушение усугубляется из-за сниженной способности приобретения нового опыта и использования сохранившихся функций и способностей.

6.4 Психологические основы помощи детям при поврежденном психическом развитии

Ребенку с различными видами деменции помощь должна оказываться комплексно. Руководителем команды специалистов должен выступать врач-невролог, который определяет общие направления и задачи работы с ребенком, назначает медикаментозное и другие виды лечения, контролирует процесс реабилитации. Медицинская помощь ребенку имеет определяющее значение, так как у ребенка есть неврологическая патология, которая требует лечения.

Особенность психологической работы с детьми с поврежденным развитием определяется во многом тем фактом, что его имеющиеся у него нарушения носят приобретенный характер. Из этого следуют основные положения, на которые мы должны опираться в коррекционной работе.

1. У ребенка был период нормального развития, он приобрел определенный запас знаний и представлений, научился познавать мир и действовать в нем, строить отношения с окружающими на уровне, соответствующем его возрасту, до воздействия вредности. Определенный запас накопленного опыта у него сохранился, поэтому он может быть использован в работе с ребенком.

2. Однако ребенок приобрел нарушение в виде поломки, повреждения определенных функций, которые должны подвергаться коррекционному воздействию.

3. Характер повреждений в развитии зависит от большого числа факторов (их перечень приведен выше), поэтому программа работы с ребенком будет существенно отличаться в зависимости от характера нарушений.

4. Окружающие ребенка люди, прежде всего близкие взрослые, помнят то время, когда он был здоровым и нормально развивался, и тяжело переживают трагические перемены с их ребенком. Поэтому они остро нуждаются в помощи и поддержке специалистов.

Направления и общие задачи работы с ребенком: 1) организация его жизнедеятельности в изменившихся условиях, обучение ребенка доступным видам предметно-практической деятельности, формирование навыков самообслуживания; 2) социально-психологическая и педагогическая поддержка семьи; 3) организация коррекционной работы с ребенком в соответствии со структурой его нарушения, восстановление пораженных или утраченных психических функций.

Для определения направлений и задач помощи ребенку с поврежденным развитием И.И. Мамайчук [6] использовала классификацию М.О. Гуревича, в которой отражены клинические этапы отдаленных последствий поврежденного развития.

Таблица 6.1 – Направления психологической помощи ребенку с поврежденным развитием

Степень повреждения	Патопсихологические особенности	Направления психологической помощи
Церебрастения	Неспособность к умственному напряжению, повышенная утомляемость. Снижение объема памяти в слуховой и зрительной модальностях. Трудности концентрации, устойчивости и распределения внимания. Нарушение динамики мыслительных процессов. Адаптация детей удовлетворительная, но в усложненных жизненных ситуациях наблюдаются обострения в виде головокружения, нарушения сна, общего психического тонуса.	Повышение умственной работоспособности с помощью специальных психотехнических приемов по развитию памяти, внимания, скорости реакций. Развитие навыков саморегуляции с помощью психорегулирующих тренировок. Формирование положительной мотивации к занятиям. Коррекция негативных эмоциональных проявлений.
Церебропатия	Вялость и общая заторможенность/или повышенная возбудимость, двигательная расторможенность. Существенные трудности в обучении. Психопатоподобные реакции. Неадекватная самооценка, снижение критичности.	Коррекция нарушений поведения. Повышение социальной активности, адаптация ребенка к своему дефекту. Психокоррекционная работа с родителями.
Слабоумие	Резкий упадок интеллектуальной деятельности и активности. Выраженное снижение критичности, нарастание бездеятельности. Тугоподвижность мыслительных операций.	Организация жизнедеятельности ребенка в семье, в коллективе. Обучение ребенка доступным видам деятельности. Психологическая поддержка родителей.

Особый подход должен быть реализован по отношению к детям с эпилепсией, так же как и к детям, которые могут быть предрасположены к появлению эпилептических припадков. При эпилепсии применяется лекарственная терапия, которая специально подбирается врачом для конкретного ребенка. Медикаментозное лечение не должно прерываться без разрешения врача, даже несмотря на отсутствие припадков. При отмене лекарственных препаратов приступы у ребенка могут возобновиться вновь. Большое значение придается режиму дня ребенка и организации его жизни в целом. Для ребенка с эпилепсией опасность представляет большое количество раздражителей, таких как просмотр кинофильмов, телевизионных передач, видеофильмов. Слишком частые и длительные просмотры нарушают устойчивость внимания и поведения, что приводит к повышению судорожной готовности и провоцирует новые припадки у ребенка. Судорожная готовность возрастает также и после сильного эмоционального напряжения, причем не только с переживанием отрицательных эмоций, но в равной степени и с переживанием положительных. Однако активная деятельность ребенка с небольшим эмоционально насыщенным напряжением может быть и благоприятным фактором, предупреждающим возникновение припадка. Предупреждению эпилепсии во многом способствуют и гигиенические мероприятия: пребывание на свежем воздухе, недопущение переутомления, перегревания и обезвоживания организма ребенка, полноценный сон, дозировка занятий и отдыха. В работе психолога с детьми с эпилепсией большое значение имеет коррекция поведения ребенка, обучение его нормам и правилам поведения и общения, профилактика конфликтов между детьми. Регулярно проводимая коррекционная работа, своевременное лечение могут значительно уменьшить степень личностных расстройств, затормозить темпы распада интеллекта.

6.5 Вопросы для размышления, проверки и самоконтроля; практическое задание

1. Что означает термин «деменция»?

2. Чем деменция отличается от олигофрении?

3. Каковы существенные отличия между резидуальной и прогрессирующей деменцией?

4. Какие факторы определяют различные варианты поврежденного развития при резидуальной деменции?

5. Почему воспалительные заболевания головного мозга могут привести к приобретенной интеллектуальной недостаточности?

6. Каковы характерные особенности поврежденного развития у детей после перенесенных воспалительных заболеваний головного мозга?

7. Почему черепно-мозговая травма может привести к приобретенной интеллектуальной недостаточности?

8. Каковы характерные особенности поврежденного развития у детей после перенесенных черепно-мозговых травм?

9. Какие особенности мышления, характера и личности типичны для детей с эпилепсией?

10. Разъясните значение выражений «эмоциональная вязкость» и «интеллектуальная ригидность».

11. Как соотносятся явления недоразвития и повреждения психических функций при органической деменции у детей?

12. Назовите основные различия между психическим недоразвитием и поврежденным развитием.

13. На каких основаниях определяются задачи работы с ребенком при поврежденном развитии?

Практическое задание. Проанализируйте приведенные в тексте данного раздела характеристики детей, особенности их заболевания и развития. Анализ проведите по следующему плану:

1. Как развивался ребенок с рождения?

2. В связи с чем у него возникли отклонения в развитии?

3. В чем выражаются отклонения в развитии?

4. Какова динамика изменений в развитии ребенка?

5. Какие факторы оказали влияние на возникновение данного варианта поврежденного развития?

6. Какие психические функции у данного ребенка пострадали, а какие остались сохранными?

7. Какие задачи коррекционной работы можно поставить для каждого ребенка?

Библиография по теме «Поврежденное психическое развитие: дети с деменцией»

1. Зейгарник, Б.В. Патопсихология / Б.В. Зейгарник. – М. : Изд-во Моск. ун-та, 1986. – 288 с.

2. Карвасарский, Б.Д. Клиническая психология / Б.Д.Карвасарский. – СПб. : Питер, 2006. – 960 с.

3. Лебединский, В.В. Нарушения психического развития у детей: учеб. пособие / В.В. Лебединский. – М. : Изд-во МГУ, 1985. – 168 с.

4. Максимова, Н.Ю. Курс лекций по детской патопсихологии: учеб. пособие / Н.Ю. Максимова, Е.Л. Милютина. – Ростов н/Д: Феникс, 2000. – 576 с.

5. Мамайчук, И.И. Психологическая помощь детям с проблемами в развитии / И.И. Мамайчук. – СПб.: Речь, 2001. – 220 с.

6. Мамайчук, И.И. Психокоррекционные технологии для детей с проблемами в развитии / И.И. Мамайчук. – СПб. : Речь, 2003. – 400 с.

7. Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Классификация психических и поведенческих расстройств у детей и подростков в соответствии с МКБ-10 / Всемирная организация здравоохранения ; пер. на русск. язык О.Ю. Донец; ред. и предисл. А.Н. Моховикова ; вступ. статья А.А. Северного. – М. : Смысл; СПб. : Речь, 2003. – 407 с.

8. Раттер, М. Помощь трудным детям / М. Раттер; пер. с англ. О.В. Баженовой, Г.Г. Гаузе; общ. ред. А.С. Спиваковской. – М. : Прогресс, 1987. – 420с.

9. Симмерницкая, Э.Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе / Э.Г. Симмерницкая. – М. : Изд-во Моск. ун-та, 1985. – 190 с.

10. Сухарева, Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста / Г.Е. Сухарева. – М. : Медицина, 1974. – 320 с.

11. Шанько, Г.Г. Эпилепсия у детей (классификация, диагностика, лечение): рук-во для врачей / Г.Г. Шанько. – Минск: Харвест, 1997. – 128 с.

12. Шац, И.К. Психозы у детей: психология и психопатология: учеб. пособие / И.К. Шац ; под ред. проф. С.П. Евсеева. – М. : Сов. спорт, 2002. – 216 с.

Глава 7 Задержанное психическое развитие: дети с трудностями
в обучении

Основные понятия. Задержанное психическое развитие, дети с трудностями в обучении, минимальная мозговая дисфункция, депривация; ЗПР конституционного происхождения, ЗПР соматогенного происхождения, ЗПР психогенного происхождения, ЗПР церебрально-органического происхождения.

Содержание

7.1 Понятие задержки психического развития.

7.2 Феноменология и клиническая характеристика задержанного психического развития.

7.3 Классификация форм задержанного психического развития.

7.4 Психологическая характеристика задержанного психического развития.

7.5 Структура нарушения и дифференциальная диагностика при задержанном психическом развитии.

7.6 Психологические основы помощи детям при задержанном психическом развитии.

7.7 Вопросы для размышления, проверки и самоконтроля; практические задания.

7.8 Библиография по теме «Задержанное психическое развитие: дети с трудностями в обучении».