История изучения ринолалии, обусловленной расщелинами неба

История изучения ринолалий претерпела длинный и тернис­тый путь развития, в который включались врачи, психологи, дефектологи.

Первые работы по ринолалий написаны врачами. Их усилия были направлены на полное оперативное восстановление неб­ного свода, чтобы вновь образованная небная занавеска (мяг­кое небо) была достаточно длинной и подвижной и могла бы соприкасаться с задней стенкой глотки, изолируя полость рта от полости носа. Считалось, что достижение этого эффекта обеспечит возможность произвольного замыкания прохода между носоглоткой и носом и создаст предпосылки для устра­нения носового оттенка в речи или устранит его полностью.

Н. И. Пирогов (1844), Н. В. Воронцовский (1875), П. Суб­ботин (1894), М. И. Панкин (1936) в своих работах обсуждали вопрос о том, в какой степени размеры неба способны видо­изменяться под влиянием оперативных мероприятий; какие по­казатели размеров неба благоприятствуют наиболее успешной логотерапии при гнусавости.

Ученик Н. И. Пирогова Н. В. Воронцовский в 1870 г. сооб­щал, что периостальная уранопластика сделала самый замеча­тельный шаг вперед на пути к восстановлению нормальной речи. Он считал причиной сохранения гнусавости после урано­пластики вторичное укорочение мягкого неба, напряжение его по ширине и недостаточность подвижности.

Однако, по его мнению, при ежедневном правильном упраж­нении в произношении, в чтении еще лучше, если возможно., под наблюдением опытных руководителей в училищах глухо­немых, речь мало-помалу становится внятнее.

Несмотря на достигнутые хирургами успехи в коррекции анатомического дефекта ротовой полости, никому из них не удалось получить положительных результатов фонетического' оформления речи только с помощью оперативного вмешатель­ства. Становится общепризнанным, что уранопластика сама по себе не ликвидирует назального звучания в речи рннолалнков. А. А. Лимберг отмечал, что хирург должен реально пред­ставлять ту роль, которая выпадает на его долю в деле лечения щелинной деформации и преодоления дефекта. Задача .хирур­гического лечения — возможно полное восстановление формы и величины деформированных органов без нарушения возмож­ности нормального развития их функции. Исправление извра­щенной и недостаточной функции органа (особенности функ­ции речи) лишь редко и случайно дается само собой.

Хирургическое лечение только строит стенки и клапаны как

$_Ъ1 музыкального инструмента речи. Окончательная отделка и .настройка этого инструмента и обучение игре на нем лежит на ряде других дополнительных методов лечения, как то: ортопе­дическом лечении, ортодонтиц и логопедии.

Большой вклад в изучение ринолалий и стимуляцию разви­тия логотерапии внесли зарубежные специалисты.

Так, Лемонье, Б. Лангбек, Макуэн, Кез и др. (начало XX в.) усовершенствовали хирургическое лечение расщепления неба и постоянно подчеркивали, что обучение дает подросткам и взрос­лым для внятности речи больше, чем хирургическое вмеша­тельство.

В ходе постепенного медицинского и педагогического изуче­ния сущности дефекта и возможностей его преодоления выра­ботались два направления в педагогических методах устране­ния нарушений речи при открытой гнусавости.

Одно из них — немецкое, — принятое в Германии и в ряде 1ругих стран (Г. Гуцман, 1924; Г. Арнольд, 1959; М. М. Ван-ксвнч, 1926; В. А. Каретникова, 1927; М. Е. Хватцев, 1931, 1959). Оно исходит из принципа первоначальной иррадиации возбуждения, вызываемой сильными раздражителями, благо­даря которой в комплексную деятельность нормальных рече-двигательных органов вовлекаются дефектные органы (мягкое небо и др.)- Применяемые упражнения частично носят напря­женный, силовой характер.

В немецкой школе логотерапевтические мероприятия пред­полагалось сочетать с применением электро- и вибромассажа, после чего вводились занятия по артикуляционному и дыха­тельному тренингу. Первые 2—3 месяца больные должны были использовать фальцетный голос, далее они переходили к овла­дению грудным голосом.

Второе направление, условно называемое французским, ба-яноуется ня постановке правильного дыхания и голоса. (С. Бо-рель-Мезони, 1929; В. Ведю, 1929).- Это направление основы­вается на физиологически естественных, ненапряженных диф-ференцировках речевых движений, преимущественно дыхатель­ных.

Представители обоих направлений исходили из необходи­мости достижения произвольного заУыкания небно-глоточного затвора, что возможно при обеспечении подвижности небной занавески, смыкании валика Па.ссавана с небной занавеской (мягким небом).

Наиболее ярким выразителем немецкого направления явля­ется проф. Г. Гуцман. В разработанной им методике предла­гается конкретная система упражнений для улучшения небно-глоточного затвора. Он рекомендует проводить речевую трени­ровку с применением обтуратора или носового зажима.

Смыкание небной занавески с валиком Пассавана и вслед­ствие этого улучшение небно-глоточного затвора достигается при накладывании обтуратора или зажимании крыльев носа,, так как в это время образуется сильное давление во рту, кото­рое способствует подъему небной занавески кверху. В основе речевых упражнений — использование голоса повышенной громкости.

,_и Продуктивность громкого произношения обусловливается тем, что при громкой речи имеет место сильная иннервация всех внутренних частей ротовой полости; при этом повышается активность небной занавески.

^ Речевые упражнения рекомендуется начинать с тренировки в произнесении сочетания апа, в котором первый звук -а произ­носится голосом обычной высоты и силы, а сочетание па силь­нее, причем второй звук а «выталкивается» с особой силой и более высоким голосом. Аналогично отрабатывается произно­шение других гласных звуков. Постепенно переходят к произно­шению отработанных сочетаний звуков без обтуратора или носового зажима. Определенный минимум упражнений, по ело-вам Г. Гуцмана, пациент должен проделывать ежедневно в течение всей своей жизни.

Принцип первоначальной иррадиации возбуждения отражен в ряде других работ. Так, Бейсс предлагает в работе с рннола-ликами использовать акцентуированный шепот, так как такой шепот требует точного функционирования затвора небной зана­вески и, следовательно, улучшает его.

Фрешельсом предложен толчкообразный метод устранения дефекта речи. При таком методе работы одновременно с энер­гичной фонацией или произнесением коротких звуковых сочета­ний производятся резкие толчкообразные направления движе­ния крепко сжатых кулаков, поднятых до уровня груди. Пред­полагается, что развиваемая при этом .энергия иррадирует на все работающие в этот момент мускулы и заставляет их произ­водить добавочную работу, ведущую к развитию и укреплению-небного затвора.

Методика М. Е. Хватцева. Принципы немецкой школы на основании личного опыта были модифицированы М. Е. Хват-цевым.

Изложенная им методика, обобщающая практику многих специалистов, как отечественных, так и зарубежных, даже в самых трудных случаях дает положительные результаты, но требует от логопеда высокого мастерства и тонкого знания ана­томии .и физиологии речевого аппарата, а от больных — пзппя-"жения и прилежания. Он рекомендует сложный комплекс упражнений для развития речевого аппарата больного, большое количество механических приемов работы.

Трудность этой методики л недостаточная эффективность неоднократно подчеркивались самим автором.

«Пройденный в 3—4 месяца курс в особо тяжелых случаях не дает еще вполне чистой (негнусавон) и отчетливой внятной

речи', на первых порах, несмотря па проделанную звукосочета-.'^льпую работу и закрепление отдельных звуков в речи, вновь усвоенные звуки живой речи тормозят и извращают друг друга, п.чсто совсем выпадают и заменяются старыми установками

и т. п.» '•

Французское направление с некоторой модификацией разви­валось в ряде работ советских авторов (Ф. А. Рау, Е. Ф. Рау, 3. Г. Нслюбова, Т. Н. Воронцова, А. Г. Ипполитова).

Б этих работах указывалось па необходимость логопедиче­ской помощи при ршюлалпи как до, так и после операции. Однако в большинстве случаев делался акцент на послеопера­ционной работе и лишь очень осторожно говорилось о возмож­ности дооперационных занятии.

В 1931 году был опубликован реферат Ф. А. Рау «Доопера-шюнные логотерапевтпческие упражнения при врожденных

небных щелях».

В этой работе рекомендовалось вести занятия по воспита­нию правильного произношения в дооперационном периоде по .общепринятой методике постановки звуков. Ф. А. Рау высказы-нлл мнение, что воспитание правильных артикуляций до опера­ции труднее, а неправильно воспитанные движения могут осложнить логопедическую работу после операции. В связи с этим он рекомендовал очень осторожный подход, к формирова­нию произношения при дооперационных занятиях.

В 1933 г. выходит в свет «Практическое руководство по исправлению речи при различных видах гнусавости» Е. Ф. Рау, в котором излагается методика работы в одиннадцати заня-. тнях. Здесь делалась первая попытка дать краткую последова­тельную методику логопедических занятий с применением прин­ципа воспитания правильного произношения звуков при зажа­тых крыльях носа.

В 1938 году была выпущена «Книга по исправлению недо­статков произношения» 3. Г. Нелюбовой с краткой методиче­ской запиской, в которой было приведено восемь разделов работы с больными и излагались приемы воспитания речи при •згождеппых расщелинах..

По сравнению с предыдущими работами, 3. Г. Иелюбова ББСдила много новых приемов: массаж небной занавески, спе­циальные упражнения для небной занавески (позевывание, глотание по нескольку капель воды при запрокинутой голове, покашливание при высунутом языке). Она уделяла много вни-:-.'.;;:-:мя формированию голосовыдыхателыюй струи и постановке дпафрагмалыюго дыхания. Предлагалось также широко ис­пользовать очень громкий голос, твердую атаку при произноше­нии звуков речи. Здесь впервые отмечалась необходимость развития слухового внимания ршюлалика к своей речи и ука-

X в а т цен М. Е. Логопедия. М., 1959, с. 187.

зывались возможности предотвращения возникновения тикооб-разных и хореических движений мышц лица.

Таким образом 3. Г. Нелюбовой была представлена система речевых упражнений при ринолалин.

Трудности логопедической работы при рннолалин заставля­ли искать новые пути воздействия на дефект. В 1952—1955 гг. нами был обобщен опыт работы с такими больными в статьях «Логопед"ические приемы работы при открытой гнусавости и лсевдобульбарном параличе» (1952) и «Приемы логопедиче­ской работы при открытой гнусавости» (1955).

Несмотря на успехи преодоления дефекта, достигнутые мно­гими логопедами, методика логопедического воздействия при риполални оставалась несовершенной. Результаты работы час­то не были достаточно эффективными. В таких случаях боль­ных направляли на повторную операцию для удлинения небной занавески.

. Иногда они оперировались по 3—4 раза, но речь их так и оставалась дефектной.

В работах Т. Н. Воронцовой (1966) была проведена диффе­ренциация логопедического воздействия после уранопластики у взрослых "больных. В зависимости от длины, подвижности мяг­кого неба и развития глоточной • мускулатуры ею были выделе­ны 3 группы больных и показана специфика работы с ними. Прослеживалась также последовательность и сочетание приме­нения лого- и физиотерапии, были определены этапы воздей­ствия и их содержание.

Изыскивая наиболее эффективные пути преодоления дефек­та, специалисты-логопеды совместно с врачами обращались к новым способам анализа дефекта. Так, логопедом Н. И. Сереб-ровой совместно с врачом Л. В. Дмитриевым (1969) был при­менен метод рентгенографии, позволяющий видеть динамику коррекционной работы с детьми с риполалией и прогнозировать возможность полного восстановления- функции речи одними логопедическими приемами.

Применение этого метода показало, что эффективность лого­педической работы зависит от ряда факторов: от подвижности мягкого неба и задней стенки глотки, от расстояния между задней стенкой глотки и мягким небом, от ширины средней части глотки.

Был предложен один из вариантов логопедической работы при данном речевом нарушении: на логопедических занятиях больные обучались основным правилам речевого выдоха. Он должен производиться при напряжении небной занавески, опу­щенном корне языка, возможно большем опускании нижней челюсти. Одновременно с отработкой правильного речевого дыхания методика предусматривала коррекцию голоса и арти­куляции звуков.

Наблюдения Н. И. Серебровой подтвердили предположения

том, что для нормального звучания голоса не обязательно полное смыкание мягкого неба с задней стенкой глотки. Если расстояние между мягким небом и задней стенкой глотки мень­ше чем расстояние между мягким небом и спинкой языка, то в процессе обучения можно получить речь без носового оттенка.

Таким образом, применение метода рентгенографии в прак­тике коррекции дефектов произношения при ринолалин позво­лило до начала занятий предвидеть результаты коррекции речи 'и наметить план работы. Учитывалось, что в процессе занятии улучшается подвижность мягкого неба, задней стенки глотки и незначительно сокращается расстояние между ними.

Выводы.История развития учения о ринолалин показывает, что специалисты-логопеды и врачи, предлагая определенные методики устранения дефекта речи при открытой ринолалии, стремились к образованию и укреплению небно-глоточного за­твора. Для этого необходимо наличие небной занавески доста­точной длины и подвижности и возможность смыкания с нем'! валика Пассавана. Существенное значение имеет также соот­ношение расстояний между мягким небом и задней стенкой глотки и между мягким небом и спинкой языка.

В связи с этим в процессе логопедических занятий необхо­димо работать не только над созданием условий для укрепле­ния небно-глоточного затвора, по и учитывать всю с.ммптоу.::-тику ринолалии, в частности дефектное положение языка в полости рта.

Литература

1. Сереброва Н. И. Из опыта работы с детьми-ринолали-ками в послеоперационный период. — В кн.: Нарушение речи у дошкольников. М., 1969.

2. Гуцман Г. Логотерапия при оперированной небной рас­щелине. — В кн.: Вопросы логопедии. М., 1936..

3. Нелюбова 3. Г. Книга по исправлению недостатков произношения с краткой методической запиской. М., 1938.

4. Ра у Е. Ф. Логотерапевтнческая работа с детьми, стра­дающими открытой гнусавостью. — Вопросы материнства и младенчества, 1939, № 3.

5. X в а т ц е в М. Е. Логопедия. М., 1952.

6. Чирки на Г. В. Дети с нарушениями артикуляционного аппарата. М., 1969.

7. Воронцова Т. Н. Логопедическая работа с больными с открытой ринолалиен. Автореф. канд. дне. М., 1966.

8. Репина 3. А. Нарушения письма у учащихся с дефек­тами артикуляционного аппарата. Автореф. канд. дне. М., 1975.

ГЛАВА 3.