Нормативное регулирование деятельности медицинской сестры
Профессия медицинской сестры возникла задолго до разработки прогрессивных технологий и лекарственных препаратов в лечении и уходе за больными. Первые упоминания о ней датируются 11 веком, когда данных работников именовали сестрами милосердия, вся суть работы, которой сводилась к созданию специальных условий и выполнение указании врача для активизации личных сил пациента.
С развитием и совершенствованием науки содержание деятельности медицинской сестры менялось на протяжении веков так же, как менялись запросы общества и условия жизни [1,7].
Так, начиная с ХХ века, глобальным определением данной специальности и характеристики ее деятельности задавались отечественные и зарубежные работники данной сферы, деятели науки и искусства. Начиная с 1859 года известная всему миру медицинская сестраФлоренс Найтингейл в своих «Заметках об уходе» определила сестринское дело, как «действие с использованием окружающей среды с целью наиболее быстрого выздоровления пациента». Вся суть сестринского дела была определена так: «создать для пациента способствующие условия для активизации его личных сил». Ею была разделена сферы медсестринской деятельности на:
1. уход за здоровым - это «поддержание у человека такого состояния, при котором болезнь не развивается»;
2. уход за больным - это «помочь человеку, страдающему от болезни, жить наиболее полноценной жизнью, которая приносит удовольствие».
Позже лучшее определение сестринского дела дала американская медицинская сестра, преподавателю и исследователю Вирджинии Хендерсон, который в книге «Природа медсестринства описал: определение, пути внедрения в практику, научные исследования и образование». Данная книга получила свою огласку в 1966 году, где даны 14 основных принципов деятельности медсестры по уходу за пациентами по его потребностям. Несколько из них наиболее значимые:
1. Способность поддерживать личную гигиену
2. Способность одеваться и раздеваться
3. Двигательная активность
4. Физиологические отправления
5. Питание и потребление жидкости
И уже в конце ХХ века на совещании национальных представителей Международного совета медицинских сестёр (Новая Зеландия, 1987) единогласно была принята такая формулировка: «Сестринское дело является составной частью системы здравоохранения и включает в себя деятельность по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, предоставлению психосоциальной помощи и ухода лицам, имеющим физические и психические заболевания, а также нетрудоспособным всех возрастных групп. Такая помощь оказывается медицинскими сёстрами, как в лечебных, так и в любых других учреждениях, а также на дому, везде, где есть в ней потребность» [1].
Исходя из вышесказанногоможно сказать, что медицинская сестра – специалист со средним медицинским образованием, она выступает помощником врача в лечебно-профилактических учреждениях, выполняет врачебные назначения и осуществляет сестринский процесс.
Нельзя не отметить и многообразие сфер деятельности медицинской сестры, которая имеет строгую классификацию [2,7]:
1. Главная медсестра - медицинская сестра с высшим образованием по сестринскому делу. Она является дипломированным специалистом, который занимается организацией работы среднего и младшего персонала больницы. В ее обязанности входит контроль процесса своевременного и точного их выполнения.
2. Старшая медсестра является администратором больницы. Такого рода специалиста закрепляют за заведующим отделением. Она осуществляет контроль и управление средним и младшим медицинским персоналом. На нее возлагается ответственность за снабжение отделения всеми необходимыми сопутствующими лекарствами и материалами.
3. Участковая медсестра - постоянный спутник участкового врача на приеме больных. Специалист производит патронаж пациентов на дому и выполняет назначения врача, но в основном это бумажная работа.
4. Медсестра при узком специалисте. Обычно с такими специалистами можно столкнуться на приеме у лора, окулиста и других специалистов в поликлинике.
5. Диетическая медсестра это помощник диетолога, который контролирует качество продуктов, их обработку и соответствие рекомендациям доктора. Обычно работает в больничных столовых и распределяет меню по назначению.
6. Младшая медицинская сестра выполняет мелкие поручения и уход за больными. Она не может проводить манипуляции, этим занимаются другие сотрудники.
7. Процедурная медсестра производит все манипуляции - уколы, установка капельниц, забор анализов. Процедурная медсестра может являться ассистентом врача во время выполнения процедур, которые должны производиться именно доктором.
Однако, несмотря на определённое разделение функций медицинских сестёр, существует круг обязанностей, принятый для среднего медицинского звена в целом:
1. Выполнение врачебных назначений: инъекции, раздача лекарств, постановка горчичников, клизм и пр.;
2. Осуществление сестринского процесса, в том числе:
2.1 Сестринский осмотр – первичный осмотр больного, определение частоты дыхательных движений (ЧДД), термометрии, исследование пульса, измерение артериального давления и пр.,
2.2 Правильный сбор материала для анализов (крови, мокроты, мочи и кала),
2.3 Обеспечение ухода за больными – уход за кожными покровами, глазами, ушами, полостью рта; контроль за сменой постельного и нательного белья; организация правильного и своевременного питания больных,
3. Оказание первой доврачебной помощи;
4. Обеспечение транспортировки больных;
5. Приём поступивших больных и организация выписки больных;
6. Осуществление контроля за санитарным состоянием отделений;
7.Осуществление контроля за соблюдением больными правил внутреннего распорядка лечебных учреждений и выполнением ими правил личной гигиены;
8. Ведение медицинской документации.
Правильное ведение соответствующей медицинской документации вменяется в обязанности медицинской сестры и обеспечивает адекватное осуществление лечения больных, контроль за динамикой лечебно-диагностического процесса (в том числе за состоянием пациента) и использованием материально-технических средств, учёт выполняемой медицинским персоналом работы.
Основные виды сестринской медицинской документации:
1. Журнал движения больных: регистрация поступления и выписки больных;
2. Процедурный лист: лист врачебных назначений;
3.Температурный лист: в нём отмечают основные данные, характеризующие состояние больного – температуру тела, пульс, АД, ЧДД, диурез, массу тела (по мере необходимости), физиологические отправления;
4. Журнал назначений: в нём фиксируют назначения врача – лабораторные и инструментальные исследования, консультации «узких» специалистов и пр.;
5. Журнал учёта наркотических, сильнодействующих и ядовитых средств;
6. Журнал передачи ключей от сейфа;
7. Требование на питание больных (порционник) должен содержать сведения о количестве больных на назначенные диеты, фамилии пациентов, при необходимости – дополнительно выдаваемые продукты или, наоборот, характер разгрузочных диет;
8. Журнал приёма и сдачи дежурств. В нём регистрируют общее число больных, их «движение» за сутки, отмечают лихорадящих и тяжелобольных, срочные назначения, нарушения режима в отделении и пр.
Однако особое место среди сфер деятельности медицинских сестер занимает медсестра прививочного кабинета, относящаяся к узким специалистам, основная деятельность которой заключается в проведении профилактических мероприятий по предупреждению и лечению инфекционных заболеваний.
На эту должность назначается работник, имеющий среднее медицинское образование, подготовленный по вопросам иммунопрофилактики и владеющий техникой проведения прививок. Медицинская сестра прививочного кабинета назначается на должность и освобождается от должности главным врачом поликлиники в установленном порядке. Первостепеннейшей обязанностью медицинской сестры прививочного кабинета является проведение иммунопрофилактики населения, которая имеет приоритетное направление в амбулаторно-профилактической помощи поликлиники для выработки защитного механизма нашего организма - «иммунитета». Для этого проводится вакцинация и ревакцинация.
Вакцинация - мероприятие, направленное на выработку иммунитета - защиту против инфекций. Вакцинация проводится в первые годы жизни ребенка.
Ревакцинация- мероприятие, направленное на поддержание поствакцинального иммунитета, выработанного предыдущими вакцинациями. Обычно проводится через несколько лет после вакцинации.
Данные мероприятия являются обязательными для всех граждан РФ на основании закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» в 1991 г. (ст. 24) при защите против 6 инфекций: туберкулеза, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, которое делится на активную и пассивную иммунизацию[9]:
Активная иммунизация - введение антигена для стимуляции иммунного ответа и развития иммунитета. Повторная иммунизация способствует более выраженному иммунному ответу и повышению устойчивости к возбудителю.
Пассивная иммунизация - введение антител к каким-либо антигенам. С помощью пассивной иммунизации можно создать только временный иммунитет продолжительностью 1-6 недель[8].
Иммунитет представляет собой защитную реакцию организма, его способность противостоять действию повреждающих агентов. Именно благодаря наличию иммунитета организм справляется с заболеванием и выздоравливает. Кроме того, благодаря иммунитету, человек болеет некоторыми инфекционными заболеваниями только один раз в жизни. А после этого он становится невосприимчив к ним, даже при непосредственном контакте с больными. К таким болезням относятся, например, корь и краснуха [9].
Весь иммунитет человека подразделяется на естественный и искусственный [10].
Естественный иммунитет включает врождённый иммунитет, который является пассивным иммунитетом при передаче антител ребёнку от матери и приобретённый активный (после перенесённого заболевания).
Искусственный иммунитет включает приобретённый активный после прививки (введение вакцины) и приобретённый пассивный (введение сыворотки).
К врождённому (неспецифическому) иммунитету относят способность идентифицировать и обезвреживать разнообразные патогены по наиболее консервативным, общим для них признакам, дальности эволюционного родства, до первой встречи с ними.
К адаптивному (устар. приобретённый, специфический) иммунитету относят способность распознавать и реагировать на индивидуальные антигены, характеризуется клональным ответом.
Однако для более эффективного функционирования процесса иммунизации введен прививочный календарь, который не является стабильным, он постоянно меняется и обновляется в зависимости от изменения эпидемиологической обстановки в стране, новых данных теоретической и прикладной иммунологии, разработки новых, в том числе и ассоциированных, вакцин и т. д. (табл. 1). В нем учтены следующие обстоятельства:
1) возрастная иммунологическая способность детей к выработке достаточно напряженного иммунитета;
2) эпидемиологическое состояние страны;
3)эффективность применяемых вакцин, продолжительность поствакцинального иммунитета;
4) возможность одновременной иммунизации несколькими вакцинами в зависимости от установленного синергизма и антагонизма, а также в зависимости от реакции организма ребенка на различные ассоциированные препараты;
5) опасности поствакцинальных осложнений.
Не остается в стороне и разработка различных типов вакцин-веществ, которые распознаются иммунной системой как возбудитель инфекционного заболевания, в результате чего развивается иммунный ответ. Вакцины длительно защищают организм, однако требуют периодичного подкрепления.
По своему содержимому вакцина делится на типы[8]:
1. Живыевакцины, содержащие ослабленный живой микроорганизм: полиомиелит, корь, свинка, краснуха или туберкулез. Они могут быть получены путем селекции (БЦЖ, гриппозная) и способны размножаться в организме и вызывать вакцинальный процесс, формируя невосприимчивость.
2. Инактивированные (убитые) вакцины содержат убитый целый микроорганизм (цельноклеточная вакцина против коклюша, инактивированная вакцина против бешенства, вакцина против вирусного гепатита А), их убивают физическими (температура, радиация, ультрафиолетовый свет) или химическими методами (спирт, формальдегид). Такие вакцины применяются мало (коклюшная, против гепатита А).
3. Химические вакцины содержит компоненты клеточной стенки или других частей возбудителя, как например в ацеллюлярной вакцине против коклюша, коньюгированной вакцине против гемофильной инфекции или в вакцине против менингококковой инфекции.
4. Анатоксины содержат инактивированный токсин (яд) продуцируемый бактериями. В результате такой обработки токсические свойства утрачиваются, но остаются иммуногенные. Примером могут служить вакцины против дифтерии и столбняка.
5. Векторные (рекомбинантные) вакцины получают методом генной инженерии. Гены вирулентного микроорганизма, отвечающие за синтез протективных антигенов, встраивают в геном какого-либо безвредного микроорганизма, который при культивировании продуцирует и накапливает соответствующий антиген. Примером может служить рекомбинантная вакцина против вирусного гепатита B, вакцина против ротавирусной инфекции.
6. Синтетические вакцины представляют собой искусственно созданные антигенные детерминанты микроорганизмов.
7. Ассоциированные вакцины - различные типы, содержащие несколько компонентов (АКДС) [5].
Не следует забывать, что наряду с полезным эффектом вакцина способно вызвать отрицательную реакцию, которая может значительно навредить организму. Положительное или отрицательное влияние вакцины на организм определяется рядом противопоказаний, которые делятся на:
Истинные – это настоящие противопоказания, перечисленные в инструкции к вакцинам и в руководящих документах (приказы и рекомендации). Как правило, эти противопоказания вызваны определенными компонентами вакцин. Например – коклюшный компонент АКДС ни в коем случае нельзя вводить при прогрессирующих неврологических заболеваниях.
Ложные – противопоказания, которые таковыми не являются. Как правило, они возникают в результате желания оградить ребенка от прививок на основании общечеловеческих и общенаучных соображений – «он такой маленький», «он такой болезненный», «раз болеет, значит, снижен иммунитет», «раз в семье были реакции, значит и у всех членов семьи реакции будут».
Истинные противопоказания могут быть:
Абсолютные – противопоказания, имеющие абсолютную силу – данная прививка не проводится, ни при каких условиях!
Относительные – это истинные противопоказания, окончательное решение по которым принимается врачом на основе других факторов – близость эпидемии, степень вероятности контакта с источником инфекции, вероятность того, что пациент сможет быть привит в следующий раз и т.п.
Временные – противопоказание есть в данный момент, однако по прошествии времени оно может быть снято – наличие в настоящий момент острого заболевания (ОРВИ и др.) или обострение хронического заболевания, однако после выздоровления (или наступления ремиссии) прививки ребенку не противопоказаны.
Постоянные - противопоказания, которые с течением времени сняты не будут: первичный иммунодефицит, аллергическая реакция на компоненты.
Общие – это противопоказания, общие для всех прививок.
Частные – противопоказания, которые относятся только к определенной прививке или конкретной вакцине: беременность, которая является противопоказанием к прививкам живыми вакцинами (краснуха, желтая лихорадка), но не инактивированными (грипп, гепатит В).
Реакция на введение вакцины может субъектах быть местной и также общей.
К местным уровень реакциям относятся сна все проявления, домами возникшие в месте цепи ведения препарата (отек, больницами покраснение, инфильтрат, таком болезненность). Сильная больниц местная реакция (покраснение фельдшерско более 8 см, месте отек более 5 фоне см в диаметре) состояния является противопоказанием к поликлиниками последующему применению шок данного препарата. В судороги таком случае осложнения врач-педиатр или применение вакцинолог рекомендуют анафилактический препарат для цепи замены [8].
К общим до реакциям относятся до изменение состояния и см поведения, как аллергические правило, сопровождающееся из повышением температуры случае до 38 °C и выше, лекарственным могут сопровождаться редко беспокойством, нарушением Федерации сна, снижением поликлиниками или отсутствием пунктов аппетита, болью в фельдшерско мышцах. Сильной из общей реакцией больниц считается повышение родильными температуры выше 38,6°С, редко выраженные проявления организаций интоксикации [5].
Вся деятельность по иммунопрофилактике финансируется из федерального бюджета, средств субъектов Российской Федерации, средств фондов обязательного медицинского страхования и других источников финансирования в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Для проведения лечебно–профилактических мероприятий организация, осуществляющая деятельность–поликлиника должна иметь лицензию, выданную органами здравоохранения и предусмотревшая помещение соответствующее требованиям СПиН 2.08.02-89.
Медицинский работник выполняющий деятельность в прививочном кабинете должен руководствоваться нормативными правовыми актами Российской Федерации, Положением о поликлинике, Положением о прививочном кабинете, приказами и распоряжениями главного врача, распоряжениями заведующего отделением профилактики и главной медицинской сестры, должностной инструкцией:
1. Конвенции о правах ребенка от 20 ноября 1989г.
2. Федеральный закон от 30 марта 1999г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
3. Федеральный закон от 17 сентября 1998г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».
4. Федеральный закон от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
5. Федеральный Закон от 24 июля 1998г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации».
6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
7. «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» СанПиН 2.1.3.2630-10.
8. Санитарно-эпидемиологические правила «Организация иммунопрофилактики инфекционных заболеваний» СП 3.3.2367-08.
9. Санитарно-эпидемиологические правила «Обеспечение безопасности иммунизации» СП 3.3.2342-08.
10. «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям транспортировки, хранению и отпуску граждан медицинских иммунобиологических препаратов, используемых для иммунопрофилактики, аптечными учреждениями здравоохранения» СП 3.3.2.1120-02.
11. Санитарно-эпидемиологические правила «Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов» СП 3.3.2.1248-03.
12. Методические указания «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок» МУ 3.3.1.1095-02. 11
13. Методические указания «Контроль за работой лечебно-профилактических организаций по вопросам иммунопрофилактики инфекционных болезней» МУ 3.3.2400-08.
14. Методические указания «Порядок проведения профилактических прививок» МУ 3.3.1889-04.
15. Методические указания «Организация работы прививочного кабинета детской поликлиники, кабинета иммунопрофилактики и прививочных бригад» МУ 3.3.1891-04.
16. Методические указания «Расследование поствакцинальных осложнений» МУ 3.3.1879-04.
17. Методические указания «Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика» МУ 3.3.1.1123-02.
18. Постановление Правительства Российской Федерации от 02 августа 1999г. № 885 «Об утверждении перечня поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий».
Можно сказать, что сестринская деятельность превратилась в ключевой компонент медицинского обслуживания в любых условиях. Сфера деятельности медицинских сестер включает оказание широкого спектра услуг в рамках первичной медико-санитарной помощи, которая зависит от должности и специализации.