Радиологическое исследование ЖКТ

В последние годы все большее применение в клинике получают радиологические методы исследования. Короткоживущие изотопы используются и у детей, так как они создают небольшое облучение. С их помощью определяют эвакуаторную функцию желудка. Этот же метод позволяет выявлять различные рефлюксы.

Более информативно исследование с использованием радиологических фармакологических препаратов (РФП) гепатобилиарной системы: динамическая гепатобили- и холецистография. В этих случаях РФП вводят внутривенно и регистрируют скорость и величину накопления радиоактивности над печенью. Этот метод позволяет определить поглотительную и транспортную функцию гепатоцитов, скорость пассажа меченой желчи по протокам до желчного пузыря, время поступления в двенадцатиперстную кишку и дальнейший транспорт. По времени накопления РФП в желчном пузыре и его выведения оценивают его функцию. При сцинтиграфии можно определить форму и размеры желчного пузыря (до и после желчегонного завтрака или других фармакологических проб).

Этот метод наиболее физиологичен, точен и обладает большой информативностью для диагностики поражений печени (гепатиты, цирроз, кисты и опухоли), выявляет холестатические процессы, различные виды дискинетических нарушений, пороки развития желчного пузыря и т. д.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы получило широкое распространение в клинике детского возраста. Оно практически безвредно и позволяет судить о размерах печени, о состоянии паренхимы печени (устанавливать разрастание соединительной ткани — цирроз печени, наличие кист, опухолей), желчного пузыря (размеры и форму, толщину стенок), определять диаметр общего желчного протока (холедох), а также размеры, положение и гомогенность паренхимы поджелудочной железы. Изменение анатомических размеров печени, желчного пузыря (толщины его стенок), поджелудочной железы способствует диагностике их поражения.

Эндоскопические методы

Эндоскопия различных отделов органов пищеварения (верхних и нижних), а также осмотр брюшной полости (лапароскопия) являются наиболее информативными методами для уточнения диагноза, глубины и распространенности поражения. Во время эндоскопии для верификации диагноза производят прицельную биопсию с последующим гистологическим исследованием слизистой оболочки или других образований.

Для диагностики поражения верхних отделов пищеварительного тракта применяется эзофагогастродуоденоскопия. Для осмотра используются специальные гибкие фиброскопы из волоконной оптики. Показания к эзофагогастродуоденоскопии следующие.

1. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта для установления источника кровотечения и лечения.

2. Подозрение на заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Дисфагия и боли в животе неясного происхождения.

4. Несоответствие клинических, рентгенологических и функциональных показателей при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта.

5. Динамический контроль за течением заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (особенно язвенной болезни, опухолей, эзофагитов, гастритов, дуоденитов, гастродуоденитов).

Выделяются следующие эндоскопические формы поражений желудка и двенадцатиперстной кишки: поверхностные, «гипертрофические», эрозивные, субатрофические ( у детей очень редко наблюдаются истинно атрофические), смешанные формы гастритов и дуоденитов. Эндоскопия позволяет также оценить стадийность язвенного поражения («свежая», начало эпителизации, рубцевания при выраженном гастродуодените, выздоровления — отсутствие изменений).

Для исследования нижних отделов желудочно-кишечного тракта применяют ректоромано- и колонофиброскопию. Если при ректороманоскопии удается осмотреть (а при необходимости и сделать прицельную биопсию слизистой оболочки) прямую кишку и частично сигмовидную, то при колонофиброскопии проводят осмотр всех отделов толстой кишки, включая илеоцекальный клапан, а у части больных — терминальный отрезок (20 — 25 см) подвздошной кишки. Эти методы применяются для диагностики колитов (особенно неспецифического язвенного, болезни Крона), опухолей (наиболее часто — полипов), реже — для уточнения диагноза аппендицита, недостаточности илеоцекального клапана.

Лапароскопия брюшной полости проводится при подозрении на прикрытую прободную язву, опухоли желудочно-кишечного тракта, гепатиты (особенно хронические и цирроз печени), холецистит, спаечный процесс брюшной полости, непроходимость, аппендицит, мезоаденит и др.

Для выполнения всех эндоскопических исследований необходима специальная подготовка больного, премедикация, а в большинстве случаев — анестезия (у маленьких детей общая — наркоз).

Функциональные методы

Среди функциональных методов исследования наибольшее распространение получило определение секретообразования желудка, поджелудочной железы, печени, а также изучение процессов резорбции различных пищевых веществ в тонком кишечнике.

Секрето-, кислото- и ф е р м е н т о о б р а з о в а н и е желудка. Для функционального исследования желудочной секреции используются беззондовые и зондовые методы, а также интрагастральная рН-метрия.

Для исследования дуоденального содержимого применяется фракционное дуоденальное зондирование, которое выполняется специальным тонким зондом с оливой. При этом анализу подвергается количество дуоденального содержимого и время его появления.

Первая фаза (от момента появления первых порций содержимого с желчью до введения стимулятора 25% раствора сульфата магния, ксилита и др.) отражает выделение желчи из холедоха. Она составляет в среднем 1,2 + 0,3 мл/мин.

Вторая фаза так называемого закрытого сфинктера Одди определяется временем после введения стимулятора до появления новой порции желчи. В среднем это время составляет 4 + 2 мин.

Третья фаза (фаза порции А) охватывает время от момента открытия сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди) до появления темной пузырной желчи. В среднем фаза порции А продолжается 2,5 ±0,5 мин. Четвертая фаза — пузырная — соответствует времени выделения пузырной желчи (в среднем равна 25 + 5 мин). При этом определяется также количество пузырной желчи (в норме 33 ± 11 мл) и скорость (в норме 1,5 + 0,5 мл/мин). Пятой фазой считается скорость выделения порции С (в норме 1,3 ±0,2 мл/мин).

После получения всех порций повторно вводят раздражитель для суждения о полноте освобождения желчного пузыря.

Изменение нормального хода желчеотделения может указывать на дистонию сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (гипо- или гипертонию) и моторики желчного пузыря (гипо- или гиперкинезию).

Полученное дуоденальное содержимое подвергается микроскопическому и биохимическому исследованию. Определяются количество слизи, лейкоцитов и эпителиальных клеток, концентрация билирубина, холестерина, липидного комплекса, желчных кислот и др. в каждой порции дуоденального содержимого. Эти исследования способствуют диагностике заболеваний билиарной системы.

Двигательная активность.Нарушение двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки в значительной мере определяет появление различных диспепсических симптомов. Эвакуаторная функция желудка определяется по остатку пробного завтрака при фракционном желудочном зондировании, рентгенологическим методом, по скорости эвакуации контрастного вещества — по скорости освобождения желудка от РФП — радиологическими исследованиями. Наряду с этими методиками в последние годы получила распространение наружная электрогастрография по М. А. Собакину, основанная на изучении биопотенциалов, возникающих при сокращении желудка.

Запись биопотенциалов проводится натощак и после пробного завтрака (у детей первого года жизни — кормление грудью или молочными смесями, а в более старшем возрасте — стакан сладкого чая и 100 г белого хлеба). Двигательная функция желудка выражается в условных единицах энергетического коэффициента по формуле: К=М п, где К — энергетический коэффициент, М — средняя амплитуда гастрограммы в милливольтах; п — средняя частота желудочных сокращений в течение 1 мин.

Функциональное исследование поджелудочной железы. Поджелудочная железа выполняет экзокринную и эндокринную функции. Об экзокринной функции поджелудочной железы судят по бикарбонатной емкости сока, а также по активности трипсина, липазы, амилазы, химотрипсина и эластазы в дуоденальном содержимом до и после стимуляции. Используется панкреозимин-секретиновый тест (из расчета 1 единица секретина на 1 кг массы тела). Дуоденальное содержимое извлекают дуоденальным зондом непрерывно (1 порцию в течение 30 мин натощак, затем вводят стимулятор и продолжают откачивание в течение часа). Используют одинарный или двойной зонд (у последнего одно отверстие находится в желудке, а другое — в двенадцатиперстной кишке).

Определяют объем секреции (в миллиметрах), бикарбонатную емкость (титрованием), активность амилазы (по Вольгемуту или Смиту — Рою), трипсина (метод Фульда — Гросса), липазы (по Бонди), эластазы (по Тужилину).

Наряду с этим методом об активности амилазы, липазы в двенадцатиперстной кишке можно судить по скорости гидролиза специальными радиокапсулами на радиотелеметрической системе. Скорость гидролиза определяют по величине разложения субстрата в единицу времени.

Поскольку часть ферментов поджелудочной железы попадает в кровь (так называемое уклонение ферментов), их определение в сыворотке крови дает также представление о функциональном состоянии поджелудочной железы. Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у детей может быть врожденным, транзиторным (вследствие замедления созревания ферментообразования) или приобретенным (хронический панкреатит). При недостаточности поджелудочной железы нарушается полостное пищеварение, что в свою очередь ведет к поступлению в тонкий кишечник недостаточно гидролизованных пищевых веществ, которые не могут полностью подвергнуться мембранному (пристеночному) пищеварению и абсорбции, что клинически проявляется синдромом мальабсорбции (полифекалия, истощение). Наиболее часто такой синдром возникает у детей при кистофиброзе поджелудочной железы (муковисцидозе), реже — при врожденном дефиците трипсина или липазы.

Биохимические методы

Биохимические методы исследования сыворотки крови занимают важное место в оценке функционального состояния желудочно-кишечного тракта, но особенно печени, которая, образно говоря, является центральной химической лабораторией организма. Поэтому многие ее заболевания (особенно острые гепатиты, в том числе и вирусный) сопровождаются повышением белковых фракций (диспротеинемия), билирубина, холестренина, активности ферментов АЛТ аланинаминотрансферазы, АSТ аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы.