Методика исследования органов пищеварения

I. Жалобы.Наиболее характерными являются жалобы на:

— боли в животе (локализация, характер, время Появления, связь с приемом пищи);

— нарушение аппетита;

— диспептические расстройства (изжога, тошнота, рвота, нарушение стула, метеоризм);

II. Анамнез.Присборе анамнеза особое внимание уделяют особенностям вскармливания на первом году жизни; перенесенным заболеваниям (особенно кишечным); вкусовым особенностям; аллергологическому анамнезу.

III. Осмотрпроводится при дневном освещении или лампах дневного света. Осматривают губы, полость рта (состояние слизистой оболочки щёк, десен, твёрдого, мягкого нёба, миндалин), зубы. Осмотр живота проводится в положении больного стоя и лежа, обращают внимание на форму, размеры; участие в акте дыхания, симметричность, наличие видимой перистальтики, венозной сети. В последнюю очередь осматривают область ануса. Для этого необходимо слегка раздвинуть ягодицы и обратить внимание на кожу вокруг ануса, его податливость или зияние. Осматривают и определяют характер стула.

IV. Пальпацияпроводится теплыми, мягкими руками. Движения осуществляют медленно, осторожно, постепенно приближаясь к месту предполагаемого поражения, и так же осторожно переходят от поверхностной к глубокой пальпации, отвлекая ребенка разговорами, игрушками, яркими картинками. Пальпацию живота у старших детей проводят стоя и лежа, у маленьких — лежа. Пациент должен лежать на кушетке или кровати без подушки с вытянутыми вдоль туловища руками и чуть согнутыми в коленях ногами. Исследователь сидит с правой стороны от больного, внимательно наблюдая за его мимической реакцией.

Поверхностная пальпация проводится легкими касательными движениями. Она дает возможность определить состояние кожи живота, мышечный тонус и напряжение брюшной стенки. Проводится по часовой стрелке, начиная с правой подвздошной области. При проведении глубокойпальпации выявляют болезненные точки, наличие инфильтратов, определяют состояние внутренних органов (кишечника, желудка, ПЖЖ, печени и селезенки), их характеристики (форму, размеры, плотность, степень подвижности, болезненность).

Пальпация различных отделов кишечника(сигмовидная, слепая, аппендикс, поперечноободочная кишка) является первым этапом глубокой пальпации органов брюшной полости. Пальцы прощупывающей руки располагаются в левой (сигмовидная кишка), правой (слепая кишка) подвздошной области, по обе стороны от срединной линии живота на 2-3 см выше и ниже пупка (поперечноободочная кишка) перпендикулярно длиннику кишки. Во время вдоха больного они образуют кожную складку, производя движение снаружи внутрь и снизу вверх. Во время выдоха пальцы погружают как можно глубже, а затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверху вниз вместе с кожей передней брюшной стенки они перекатываются через кишку. При прощупывании кишки определяют ее консистенцию (в виде мягкого цилиндра), подвижность (смещаемость несколько см), эластичность, болезненность.

Пальпация печени:

У маленьких детей проводят методом скользящей пальпации одной рукой, которую кладут на брюшную стенку и делают как бы три движения:

1 — в глубь живота, к задней брюшной стенке;

2 — затем вверх, как бы поддевая орган;

3 —вновь вниз, как бы соскальзывая с органа.

У детей старшего возраста (с выраженной подкожной клетчаткой) глубокую пальпацию проводят бимануально: одну руку кладут на поясничную область ниже XII ребра, другую — на переднюю брюшную стенку в правом или левом подреберье; затем сближают руки (рукой, находящейся сзади, как бы подталкивают орган).

При пальпации удается определить край печени, его консистенцию, форму, чувствительность к ощупыванию. В норме у здорового ребенка нижний край печени безболезненный, острый и мягкоэластический, до 5-7 лет нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 1-2 см.

При различных заболеваниях, как правило, увеличивается плотность нижнего края печени, появляется его болезненность. Увеличение печени у детей наблюдается при гепатитах различной этиологии, при циррозах печени, паразитарных заболеваниях, амилоидозе, гепатозе. Увеличение печени отмечается при застое в ней крови в результате нарушенного кровообращения (застойная печень), а также при многих детских инфекционных заболеваниях.

Уменьшение печени, в особенности острое, характерно для острой дистрофии печени, прежде всего при вирусном гепатите.

Желчепузырные симптомы:

— симптом Кера:большой палец левой руки расположить в области точки Кера, большой палец правой руки — в симметричную точку слева. На глубоком вдохе — боль в точке Кера при

положительной реакции;

— симптом Ортнера:появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому XII ребру, на выдохе такой боли нет;

— симптом Мерфи:при погружении пальцев руки ниже края реберной дуги в области проекции желчного пузыря (место, пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой) в момент вдоха появляется резкая боль;

— симптомМюси (Френикус-симптом):болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

— симптом Боаса:рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине.Образец записи:«Желчепузырные симптомы Кера и Ортнера отрицательны» или «Симптом Керра слабо положительный» или «Желчепузырные симптомы Кера положительны» или «При пальпации живот мягкий, безболезненный или болезненный в правом подреберье. Печень не увеличена. Печень не пальпируется или печень выступает из под края реберной дуги на 1 см.»

Пальпацию поджелудочной железыпо методу Грота производят в положении ребенка лежа. При этом сжатая в кулак правая рука подкладывается под поясницу. Ноги согнуты в коленях. Пальцы исследующего проникают в брюшную полость между пупком и левым подреберьем (наружный край левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте). Пальпация проводится при расслаблении мышц живота (на выдохе) по направлению к позвоночному столбу.

Поджелудочная железа может прощупываться в виде тяжа диаметром около 1 см, косо перекрывающего позвоночный столб. Больной испытывает боль, иррадиирующую в спину, позвоночник.

Диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке, при надавливании на которые возникает боль.

Зона Шоффара — верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам. Здесь располагается тело поджелудочной железы

Точка Дежардена находится на биссектрисе правого верхнего квадранта — болевая точка головки поджелудочной железы.

Точка Мейо — Робсона находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя на одну треть до края реберной дуги, — болевая точка хвостовой части поджелудочной железы.

V. ПеркуссияДает возможность определить величину органа и наличие свободной жидкости в брюшной полости. Проводится от ясного звука (тимпанического) к тупому, параллельно предполагаемой границе, методом тихой перкуссии. Перкуссия печени (определение размеров печени по Курлову):

Верхняя граница	Нижняя граница
Отметка ставится по стороне пальца-плессиметра
передней	задней
Перкутируют до печеночной тупости
Срединно-ключичная линия
От середины ключицы вниз	От уровня пупка вверх до печеночной тупости
Границы печеночной тупости по данной линии в норме:
VI ребро	по нижнему краю правой реберной дуги
Размер (между найденными точками) 9 см ± 2 см
Передняя срединная линия
Не перкутируется, опускается перпендикуляр от срединно-ключичной линии	От уровня пупка вверх до печеночной тупости, отметка по передней стороне пальца-плессиметра
Границы печеночной тупости по данной линии в норме:
VI ребро	верхняя треть расстояния от мечевидного отростка до пупка
Размер (между найденными точками) 8 см ± 2 см
Передняя подмышечная линия
По левой реберной дуге от 9 ребра кнутри
Размер (от данной точки к верхней и нижней точкам по срединной линии) 7 см ± 2 см

VI. Аускультация

Аускультация применяется, как правило, при подозрении на непроходимость кишечника. Полное отсутствие перистальтики — так называемая могильная тишина — характерно для атонии кишечника при перитоните. Усиление кишечных шумов отмечается при оживленной перистальтике кишечника, особенно при инвагинации и других видах кишечной непроходимости.

Размеры желудка и его положение можно определить методом аускультафрикции. В этих случаях раструб фонендоскопа ставят в эпигастральной области, а другой рукой путем поглаживания, начиная от раструба к периферии, определяют наилучшую проводимость звука. Зона наилучшего выслушивания соответствует границам желудка.

Диагностической значимостью обладает метод исследования желудка, получивший название «шум плеска». Суть его в том, что при сотрясении желудка, где одновременно находятся воздух и жидкость, возникает своеобразный шум. Когда же удары будут наноситься в области, где нет желудка, шум плеска прекратится. Этот прием позволяет до рентгенологического исследования диагностировать, в частности, гастроптоз.