Пм.02 участие в лечебно-диагностическом

Министерство здравоохранения Свердловской области

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Свердловский областной медицинский колледж»

КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ

за пациентом педиатрического профиля

с медицинским диагнозом:

____________________________________

ПМ.02 УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ

И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ

МДК.02.01 СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ (ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ)

Куратор: студент _________группы

Специальности 34.02.01 Сестринское дело

______________________________

Методический руководитель

______________________________

ПЕРВИЧНЫЙ СЕСТРИНСКИЙ ОСМОТР

I.Паспортные данные:

1.ФИО____________________________________________________________

2.Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

3.Дата рождения/возраст______________________________(полных лет; для детей до 1 года – месяцев, для детей до 1 месяца - дней)

4.Адрес, постоянное место жительства (город, село)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

5Детское учреждение: школа__________ детский сад_______ ясли____________

6.Место работы/ учебы, профессия или должность родителей

____________________________________________________________________________________________________________________________________

7.Группа инвалидности: первая, вторая, третья, нет (нужное подчеркнуть)

8.Страховой полис_____________________________________________________

9.Направлен в стационар по экстренным, плановым показаниям (нужное подчеркнуть)

10.Врачебный диагноз_______________________________________________

__________________________________________________________________

11.Требуемая транспортировка: может идти самостоятельно, необходимы костыли/трость, кресло каталка, каталка, на руках (для ребенка грудного возраста) (нужное подчеркнуть)

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1.Возможность пациента общаться:

Речь – не нарушена, нарушена (нужное подчеркнуть).

При нарушении речи указать тип нарушения ___________________________;

Речевая функция по возрасту да/ нет (нужное подчеркнуть) _____________________________________________________________________

Слух– не нарушен, снижен, отсутствует (нужное подчеркнуть)

Зрение– не нарушено, нарушено (нужное подчеркнуть). При нарушении зрения указать степень ______________________ использует очки.

2.Отношение родственников к заболеванию ребенка _____________________

__________________________________________________________________

3.Жалобы на момент курации (при сборе жалоб уточнить какие потребности они нарушают, что их провоцирует или усиливает, чем они купируются)

__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4.История настоящего заболевания (при остром заболевании заполнять с пункта «г»):

а) болен с ______________(дата), в течение ____ лет/месяцев;

б) обострения (указать частоту) – ежемесячно, ежегодно, ________________;

сезонность – нет, есть (когда)____________ (нужное подчеркнуть, дописать);

в) лечится – регулярно, нерегулярно; чаще амбулаторно или стационарно; выполняет все рекомендации врача – да, нет (нужное подчеркнуть);

г) заболевание/последнее обострение началось _______дней назад

д) оно было связано с переохлаждением, нарушением диеты, стрессом, не знаю, ______________________________ (нужное подчеркнуть, дописать);

е) началось со следующих симптомов__________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ж) куда обращался/ась за помощью и чем лечился/ась____________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

з) эффект лечения – стало лучше, самочувствие не изменилось, стало хуже (нужное подчеркнуть)

5. Эпиданамнез : __________________________________________________

__________________________________________________________________

6. История жизни:

А. Для новорожденных и детей грудного возраста:

а) Ребенок от ___ беременности, ____родов. Беременность запланирована да/ нет. Беременность протекала благоприятно/ физиологически/ на фоне заболеваний матери ____________________ (нужное подчеркнуть).

Роды на _______ неделе беременности, продолжительность ___ часов.

б) При рождении масса _______, рост ________

в)Питание:Прикладывание к груди ____________. Активность сосания __________. Лактация у матери достаточна / недостаточна. (нужное подчеркнуть)

Вид вскармливания сейчас _____________________________________

Введение пищевых добавок: (какие, сколько с какого возраста)

_______________________________________________________________

Введение прикормов: (какие, сколько с какого возраста) ______________

_____________________________________________ , ______ раз в день.

Примерное меню ребенка до поступления в больницу _______________

_______________________________________________________________

г) Болезни ребенка в роддоме ______________________________________ .

д) Прививки в роддоме: БЦЖ _____________ гепатит _________________.

е) количество зубов ___________, закрытие большого родничка ___________

ж) уход за ребенком: продолжительность прогулок ______________,

частота купаний ______________, массаж ________, гимнастика _______, закаливающие процедуры _______. Ухаживает за ребенком _____________ .

з) психологические данные – нервно-психическое развитие ______________

речь ____________________ , отношение к игрушкам________________

_________________________________________________________________;

преобладающие эмоции ___________________________________________;

Б. Для детей младшего и старшего возраста.

а) место рождения _______________________ проживает на Урале_____ лет;

б) данные о вакцинации ____________________________________________

_________________________________________________________________;

в) имеет хронические заболевания_____________________________________

__________________________________________________________________

туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания _______________________;

г) травмы, операции ________________________________________________

__________________________________________________________________

В) Для детей всех возрастов:

а) аллергоанамнез (указать вид аллергии на препараты, пищу и т.д.)________

__________________________________________________________________

б) наследственность не отягощена, отягощена (по какому заболеванию)_____ ________________________________________________(нужное подчеркнуть и дописать);

в) социальные данные: семья полная/ неполная __________________; работают родители ___________________________________________;

отношения в семье – хорошие, плохие; (нужное подчеркнуть)

материальное обеспечение: удовлетворительное, неудовлетворительное (нужное подчеркнуть);

г) психологические данные - преобладающие эмоции ________ ___________________________________________;

е) культурные данные:

-особенности питания – _____________________________________________

__________________________________________________________________;

-вредные привычки в семье – курение, алкоголь, наркотики, нет (нужное подчеркнуть);

-гигиенические навыки ___________________________________________;

-увлечения, хобби __________________________________________________

ж)духовные данные семьи – атеисты, верующие (нужное подчеркнуть);

готовность к сотрудничеству – есть, нет ________________________________

з) экологические данные –

живет в экологически благоприятном, неблагоприятном районе;

квартира благоустроенная, неблагоустроенная (нужное подчеркнуть)

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1.Состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (сведения взять из истории болезни) (нужное подчеркнуть)

2.Сознание – ясное, спутанное, отсутствует (нужное подчеркнуть)

3.Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное

4.Поведение – адекватное, неадекватное (нужное подчеркнуть)

5.Антропометрия – рост ______см; масса тела ______кг;

Долженствующий рост ____ см; долженствующая масса тела ____ кг

Другие измерения (для детей до 1 года) - окружность головы___ окружность грудной клетки____

6.Температура тела в подмышечной впадине ______в прямой кишке___

7.Кожа: цвет – физиологическая окраска, бледная, гиперемия, акроцианоз, диффузный цианоз, желтушная, _______________;

сухая, влажная, гипергидроз;

сыпь (характер)_______________;

расчесы – есть, нет; сосудистый рисунок – есть, нет (какой?)____________.

Толщина подкожно-жировой складки ____см. Ожирение – нет, есть. Тип ожирения – гиноидное, андроидное __________(нужное подчеркнуть, дописать).

8.Слизистые: цвет – розовый, бледный, иктеричный, желтушный;

высыпания – есть, нет (характер)___________________ (нужное подчеркнуть, дописать)

9.Конституция: астеник, нормостеник, гиперстеник.

Реберный угол – острый, прямой, тупой.

Для детей грудного возраста:

форма головы ________________, роднички ______________________ , швы на голове ______________ ;

форма грудной клетки _______________ , деформации __________________ .

Деформация скелета – нет, есть (какая?)________________________________

Телосложение правильное, неправильное_______________________________

Походка нарушена, не нарушена.

Мышечный тонус равномерный/ неравномерный с обеих сторон; повышенный, пониженный, нормальный.

10.Лимфатические узлы – не увеличены, увеличены (локализация, размер)__

________________________________________________________________

11.Дыхательная система:

носовое дыхание свободное, затруднено;

грудная клетка правильной формы, эмфизематозная, кифосколиотическая, другие деформации__________________________(нужное подчеркнуть, дописать)

Тип дыхания – грудной, брюшной, смешанный.

Дыхание ритмичное, аритмичное.

Глубокое, средней глубины, поверхностное, патологические виды _______________(нужное подчеркнуть, дописать). ЧДД _____в минуту.

Имеется трахеостома (нужное подчеркнуть, дописать).

12.Сердечно-сосудистая система:

пульс – симметричный, несимметричный; ритмичный, аритмичный; частота _____ ударов в минуту (брадикардия, нормокардия, тахикардия); наполнение - слабое, удовлетворительное, хорошее;

напряжение - слабое, удовлетворительное, хорошее

ЧСС_____ в минуту, дефицит пульса _______.

АД __________ мм рт ст. (нужное подчеркнуть, дописать)

Отеки нет, есть (локализация)_________________________________________

13.Пищеварительная система:

аппетит – сохранен, повышен, понижен, отсутствует, ситофобия;

жевание – нарушено, не нарушено, съемные зубные протезы;

глотание – не нарушено, нарушено: на жидкую, на твердую пищу;

Может самостоятельно питаться, нуждается в посторонней помощи.

Язык - влажный, сухой; чистый, обложен налетом (белым, желтым, коричневым), «географический» язык;

живот правильной, неправильной_____________________ формы,

при поверхностной пальпации безболезненный, болезненный (где?) ________________________________________________________

Стул ежедневный, ________раз в день (неделю), оформленный, кашицеобразный, жидкий; цвет коричневый, желтый, черный, __________, «рисовый отвар», с патологическими примесями ______________________ .

Имеется гастростома, еюностома, илеостома (нужное подчеркнуть, дописать).

14.Мочевыделительная система: симптом Пастернацкого отрицателен, положителен; справа, слева. Мочеиспускание - свободное, затруднено, усилие в конце мочеиспускания; безболезненное, болезненное;

редкое, учащенное, _______ раз в день.

Имеется недержание, неудержание мочи.

Диурез за сутки _____л. Моча прозрачная, мутная; цвет - ________________. Встает мочиться ночью ___________раз. Постоянный мочевой катетер - есть, нет. Цистостома - есть, нет (нужное подчеркнуть, дописать).

15.Нервная система: сон – не нарушен, нарушен: нарушен ритм сна, долго не может заснуть, часто просыпается. Тремор век, рук - да, нет. Нарушение координации – да, нет. Парезы, параличи – нет, да (локализация) __________

______________________________________(нужное подчеркнуть, дописать).

Кожная чувствительность сохранена, снижена, повышена.

16.Данные лабораторных и инструментальных исследований (выписывается из истории болезни и проводится анализ отклонений от нормальных показателей)

17.Пациенту назначено:

Обследования______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Данные наблюдения

Динамика жалоб____________________________________________________

__________________________________________________________________

Динамика объективных данных_______________________________________

__________________________________________________________________

Проблемы пациента (те, которые Вы решаете на день курации).

Реализация намеченного плана ухода

__________________________________________________________________

Коррекция плана ухода, составленного накануне или составление нового плана (заполнить)

__________________________________________________________________

Планирование	Мотивация

Дата_____________ День наблюдения _______________

Данные наблюдения

Динамика жалоб____________________________________________________

__________________________________________________________________

Динамика объективных данных_______________________________________

__________________________________________________________________

Проблемы пациента (те, которые Вы решаете на день курации).

Реализация намеченного плана ухода

__________________________________________________________________

Коррекция плана ухода, составленного накануне или составление нового плана (заполнить)

__________________________________________________________________

Планирование	Мотивация

Дата_____________ День наблюдения _______________

Данные наблюдения

Динамика жалоб____________________________________________________

__________________________________________________________________

Динамика объективных данных_______________________________________

__________________________________________________________________

Проблемы пациента (те, которые Вы решаете на день курации).

Реализация намеченного плана ухода

__________________________________________________________________

Коррекция плана ухода, составленного накануне или составление нового плана (заполнить)

__________________________________________________________________

Планирование	Мотивация

Дата_____________ День наблюдения _______________

Данные наблюдения

Динамика жалоб____________________________________________________

__________________________________________________________________

Динамика объективных данных_______________________________________

__________________________________________________________________

Проблемы пациента (те, которые Вы решаете на день курации).

Реализация намеченного плана ухода

__________________________________________________________________

Коррекция плана ухода, составленного накануне или составление нового плана (заполнить)

__________________________________________________________________

Планирование	Мотивация

Министерство здравоохранения Свердловской области

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Свердловский областной медицинский колледж»

КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ

за пациентом педиатрического профиля

с медицинским диагнозом:

____________________________________

ПМ.02 УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ

Наши рекомендации

ПМ.02. «Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном

ПМ.02. «Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном. Процессах», Раздел 6. «Осуществление лечебно – диагностических

П.м.02. участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах.

ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом

ПМ 01. «Участие в лечебно – диагностическом процессе».

ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и

ПМ 02. «Участие в лечебно-диагностическом процессе»

ПМ. 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

П.м. 02. участие в лечебно-диагностическом и ребилитационном

Пм 02. участие в лечебно-диагностическом

← Предыдущая страница | Следующая страница →