Как я должен проводить оценку резистентного к лечению пациента?

Вотношении «резистентного к лечению» пациента требуется осторожный и тщательный анализ его/ее сопутствующих психических и соматических расстройств. Во-первых, убеди­тесь в том, принадлежит ли депрессивное состояние больного к одному из депрессивных подтипов, при которых требуется специфическое лечение. Затем проанализируйте дозы и продолжительность предыдущего лечения пациента и в деталях обдумайте, было ли лече­ние адекватным. Если проводилось лечение ТЦА, посмотрите определялся ли уровень пре­паратов в плазме, и если это проводилось, то была ли достигнута терапевтическая концент­рация.

При анализе физического состояния больного может обнаружиться не выявленное ранее или не пролеченное соматическое заболевание, требующее внимания. Пытайтесь выявить не диагностированные сопутствующие психические нарушения, такие как злоупотребление психоактивными веществами, тревожность, расстройства пищевого поведения или обсес-сивно-компульсивное расстройство. Последнее: оцените личностные факторы, стиль копин-га, социальную поддержку, психосоциальные стрессоры, реакцию на любую психотерапию, которая проводилась больному.

Частые причины резистентности к лечению

Неадекватные дозы Неадекватная продолжительность Неправильно определен подтип

Сопутствующая патология

Несовместимость препаратов

Соматические причины депрессивного состояния

8. Какую роль играют психосоциальные факторы в резистентности к лечению?

Ряд исследований показали, что отсутствие поддержки со стороны супруга коррелирует с рефрактерностью к лечению, особенно для женщин. Безработица связана с повышением заболеваемости депрессией среди мужчин; работа вне дома оказывает протективный эффект в отношении развития депрессивных состояний для обоих полов. Финансовые затруднения, в целом, связаны с повышением тяжести и хронизации психических нарушений как для муж­чин, так и для женщин, включая депрессию.

Преморбидные черты личности, такие как хронически низкая самооценка, связана с дли­тельной резистентностью к лечению, хотя такие симптомы могут представлять собой субсин-дромальное или продромальное течение депрессии. Пациенты с пограничным расстрой­ством личности могут представлять особенную трудность для врача, поскольку во многих случаях у них в анамнезе обнаруживаются истории физического, сексуального насилия или насилия в детском возрасте. Каким образом история физического или сексуального насилия

Ус

10. Что i Bi

И1Щ

Пы.

Гой.

ход от<

нение]

На щ

Реке

Npei

сте*

ИМАО,|

факс!

риска)

И.Чт»

О пии. ным сайт.

ВСЯКУЮ!

Глава 78. Депрессия, резистентная к лечению

— постоянная адтельно луч-биторы моно-№ые антидеп-сн. мирзатен)

еспособность

смешанным

i пя лечения

й перспекти-

иной форме Поздняя де-а с заболева-алеваниями, ропной тера-

тшательный >1Х. убеди-ярессивных фуйте дозы юю ли лече-ровень пре-я концент-

вяное ранее > выявить не ютребление пи обсес-тлькопин-■отерапию,

оррелирует чтением ни эффект Члднения, кхтямуж-

■на с дли-шк субсин-расстрой-■о многих внлия или го насилия

в отношении ребенка может влиять на лечение пока неясно, и это влияние, вероятно, варьи­рует от пациента к пациенту.

9. Как следует продолжать ведение больного, если предыдущее лечение антидепрессантами,
по всей видимости, было адекватным?

Когда установлена действительная резистентность к лечению, существуют различные выборы альтернативных методов лечения, и ни одна из этих альтернатив не может быть на­звана «лучшей». При наличии большого выбора и необходимости подбора эффективной те­рапии, важно поддерживать взаимоотношения сотрудничества с пациентом, который таким образом становится вашим активным партнером в процессе принятия решений. Роль врача в поддержании оптимистичного отношения больного к лечению крайне важна. В целом, ле­чение включает подбор препаратов, стратегии по усилению эффективности их действия, и/или психосоциальную терапию.

Терапевтические стратегии резистентной к лечению депрессии

Подбор основного метода лечения

ТЦА (с определением уровня в плазме)

СИОЗС

ИМАО

Смешанные ингибиторы обратного захвата (нефазадон, миртазапин, венлафаксин, бупропион)

ЭСТ

Усиление эффективности основного метода

Литий

Трийодтиронин (Т₃)

Комбинации (ТЦА + СИОЗС, венлафаксин + миртазапин, СИОЗС + бупропион и т.д.)

Буспирон

Психостимуляторы

Пиндолол

Фототерапия

Психосоциальные методы

Повторная оценка методов лечения Семейная/парная терапия

Лечение злоупотребления психоактивными веществами Когнитивные, поведенческие, индивидуальные подходы

10. Что такое стратегия выбора основного метода?

Выбор нового метода основного лечения включает отказ от одного препарата или метода и переход к другому. В литературе относительно перехода на другой препарат, но той же груп­пы, нет единой точки зрения. Не так уж много преимуществ перехода с одного ТЦА на дру­гой, если они отличаются в основном своими побочными действиями. В то же время, пере­ход от одного препарата группы СИОЗС на другой обеспечивает значительно большее изме­нение реактивности депрессивного состояния к лечению у некоторых пациентов. Переход же на препарат другой группы дает самое значительное изменение реактивности и более всего рекомендуется в литературе. По ряду исследований обнаружена хорошая реакция на лечение препаратом другой группы или ЭСТ у 50—65% больных, хотя ранее считалось, что 70% рези­стентных к лечению пациентов должны хорошо реагировать на адекватную терапию ТЦА, ИМАО, или ЭСТ. А при комбинированном использовании с СИОЗС, бупропионом, венла-факсином, миртазапином и нефазадоном (хотя их не следует комбинировать с ИМАО из-за риска гипертензии) этот процент должен был бы стать еще выше.

11. Что такое стратегия усиления?

Стратегия усиления состоит в добавлении нового метода лечения к уже проводимой тера­пии. Чаще всего усиление используется, когда пациент частично реагирует на лечение основ­ным препаратом или методом. Усиление — это попытка улучшить реакцию на антидепрес­сант, дополнив лечение, а не проводя его замену, что может быть связано с риском потерять всякую активность антидепрессантов.

XI. Лечение особых категорий больных

Во многих исследованиях более всего рекомендуется литий. Усиление литием эффек­тивно в лечении как униполярной, так и биполярной депрессии, эффект усиления достига­ется в 30—75% случаев. При усилении гормонами щитовидной железы, большую эффектив­ность показывает трийодтиронин (Т₃), чем тироксин (Т₄). В одном из вызывающих доверие исследований Т₃ в дозах 25—50 мг/сут. показал себя столь же эффективным, как и литий.

Другие методы усиления, включающие использование буспирона, психостимуляторов, антиконвульсантов, пиндолола, рисперидона и а₂-антагонистов не доказали свою эффек­тивность или не были систематически исследованы. Использование комбинаций препара­тов, таких как ТЦА + СИОЗС, миртазапин + венлафаксин и СИОЗС + бупропион, становит­ся все более популярными, но существует недостаток систематических исследований об их эффективности при резистентности к лечению.

12. Какова рольЭСТ?

ЭСТ все еще является единственным и самым мощным методом лечения тяжелых деп­рессий. ЭСТ становится выбором первой линии у пациентов с:

• Тяжелой депрессией и суицидальной настроенностью.

• Депрессией, вызывающей угрожающее жизни ухудшение соматического состояния.

• С наличием в анамнезе резистентности к антидепрессантам и хорошей реакцией на
ЭСТ.

Общий уровень реагирования депрессивных больных на ЭСТ в 85—90% при резистентной депрессии падает до 50%. Как и в случаях резистентности к препаратам, у некоторых паци­ентов с отсутствием реакции на ЭСТ можно обнаружить неадекватное проведение процеду­ры (неадекватное стимулирование электротоком или использование только униполярной стимуляции), либо неадекватную продолжительность (недостаточное число сеансов). У больных с отсутствием реакции на ЭСТ, рекомендована билатеральная стимуляция с повы­шением интенсивности импульсов на 150% выше необходимых для преодоления судорожно­го порога.

Проблема ЭСТ — в высоком уровне рецидива (50—60%) в течение 1 -го года после лечения, даже при предположительно адекватном поддерживающем лечении психотропными препа­ратами. Исследования показывают, что необходимы либо более новые фармакологические методы ведения больных после купирования депрессивного состояния, либо повторение ЭСТ для предупреждения рецидива у больных с резистентной депрессией и хорошо реагиру­ющих на ЭСТ.

ДИСКУССИЯ