Какие могут быть альтернативы лечению нейролептиками острых психотических больных?

Существует несколько вариантов лечения. Бензодиазепины могут помочь купировать возбуждение у психотических больных и снизить необходимые дозы нейролептиков. Когда первичный диагноз — аффективное расстройство (у значительного процента больных с ЗНС как раз такой диагноз), интенсивно лечите маниакальное состояние вальпроевой кислотой, карбамазепином или литием, а депрессию — антидепрессантами. При наличии психотичес­ких симптомов часто необходимо назначать нейролептическую терапию. Однако ЭСТ — это хорошая альтернатива для маниакальных и депрессивных психозов она может разрешить и кататонические расстройства.

При хронических психотических заболеваниях (например, шизофрения, шизоаффектив-ное расстройство, галлюцинаторные расстройства) альтернативы нейролептикам может и не быть. Вот почему осторожное возобновление других групп нейролептиков (с особым внима­нием к атипичным антипсихотическим препаратам и устранению факторов риска) почти всегда необходимо.

означают, ко-•вения

ВЫРАЖАЕМ БЛАГОДАРНОСТЬ

Эта глава была перепечатана с изменениями из Critical Care Secrets, Philadelphia, Hanley & Belfus, 1991; с разрешения.

XI. Лечение особых категорий больных

ЛИТЕРАТУРА

1.Addonizio G, Susman VL: Neuroleptic Malignant Syndrome: A Clinical Approach. St. Louis, Mosby, 1991.

2.CaroffSN (ed): Neuroleptic malignant syndrome. Psychiatr Ann 21:128-180, 1991.

3.Castillo E, Rubin R, Holsboer-Truacster E: Clinical differentiation between lethal catatofria and neuroleptic malig-

nant syndrome. Am J Psychiatry 145:324-328, 1989.

4.Fink M: Neuroleptic malignant syndrome and catatonia: One entity or two? Biol Psychiatry 39:1-4, 1996.

5.Gurrera RJ: Sympathoadrenal hyperactivity and the etiology of neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry

156(2): 169-180, 1999.

6. Gurrera RJ, Chang SS: Thermoregulatory dysfunction in neuroleptic malignant syndrome. Biol Psychiatry

39:207-212,1996.

7. Keck PE, CaroffSN, McElroy SL: Neuroleptic malignartt syndrome and malignant hyperthermia. End of a contro-

versy? J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7:135—144, 1995.

8. Levenson JL: Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry 142:1137—1145, 1985.

9. Pelonero AL, Levenson JL, Pandurangi AK: Neuroleptic malignant syndrome: A review Psychiatr Services

49(9):1163-1172, 1998.

10. Pope JG Jr, Aizley HG, Keck PE, McElroy SL: Neuroleptic malignant syndrome: Long-term follow-up of 20 cases.

J Clin Psychiatry 42:208-212, 1991.

11. Pope HG Jr, Keck Jr, McElroy SL: Frequency and presentation of neuroleptic malignant syndrome in a large psychi-

atric hospital. Am J Psychiatry 143:1227-1232, 1986.

12. Rosenberg MR, Green M: Neuroleptic malignant syndrome: A review of response to therapy. Arch Intern Med

149:1927-1931, 1989.

13. Rosebush P, Stewart T: A prospective analysis of 24 episodes of neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry

146:717-725, 1989.

14. Rosebush PI, Stewart TD, Gelenberg AJ: Twenty neuroleptic rechallenges after neuroleptic malignant syndrome in 15

patients. J Clin Psychiatry 50:295-298, 1989.

15.Shalev A, Heresh H, Munitz H: Mortality from neuroleptic malignant syndrome. Clin Psychiatry 50:18—22, 1989.

16.Susman VL, Addonizio G: Recurrence of neuroleptic malignant syndrome. J Nerv Ment Dis 176:234-241, 1988.

17.Zubenko G, Pope HG: Management of a case of neuroleptic malignant syndrome with bromocriptine. Am J

Psychiatry 140:1619-1629, 1983.

Глава 78. ДЕПРЕССИЯ, РЕЗИСТЕНТНАЯ К ЛЕЧЕНИЮ

Marshall R. Thomas, M.D., and Christopher Schneck, M.D.

1. Что такое резистентная к лечению депрессия?

Резистентность к лечению — это относительный термин. Часто используемое определение гласит, что это депрессия, которая не реагирует на адекватно проведенное лечение по край­ней мере двумя стандартными антидепрессантами. Однако даже такое довольно прямоли­нейное определение создает несколько проблем. Единой точки зрения по вопросу, что пони­мать под адекватно проведенным лечением в части продолжительности и дозировок антиде­прессантов нет. Более того, в части определения «не реагирует» также существуют вариации: есть лишь один устойчиво используемый критерий — более чем 50% снижения по шкале де­прессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale) — рассматривается как достаточная реакция на лечение у пациентов с тяжелым депрессивным состоянием.

Время, необходимое для адекватной реакции на лечение в интервале 6— 10 нед., в свете иссле­дований, обнаруживших высокий уровень изменения реакции на лечение на 2-м месяце тера­пии. Понятие «адекватная доза» антидепрессанта не имеет значительного смысла, после введе­ния в практику новых препаратов, уровень которых в плазме определить нельзя или его опреде­ление не интерпретируется. Например, при приеме одинаковой дозы трициклических антидеп­рессантов (ТЦА) разными пациентами, индивидуальные различия в уровне препарата в плазме крови могут достигать 10—40 раз, поэтому многие клиницисты вынуждены задуматься об опре­делении уровня ТЦА в плазме, когда сталкиваются со случаями резистентное™ к лечению.

2. Чем отличаются пациенты с депрессиями, резистентными к лечению, от других депрессивных
больных?

Пациенты с резистентными депрессиями чаще имеют в анамнезе несколько эпизодов де­прессивного состояния, либо же наблюдается хроническая депрессия. Депрессивное состоя-

ние чаще рази ема коры и р дексаметазо тическая пате

3. Какие сову сии?

Злоупотре пищевого пая злоупотреблю у них выше уровень суии лые депресси и особенно с расстройства рактерны ран эпизодов в те акция на лс*

4. Каксоми

Соматичв ние депресха могут быть 1 ния,такие или ухудшея гих состоим Следует исп ми к лечеташ

5. Какая <

Неаде! рессивных о нии, получ чение 4—6

6. Насадим
Психотя

депрессивиш певтичес!

Her*r Часто ~:i paccnr-:-.: и антил-комбикашшн ропюреася

вис своирукя

Глава 78. Депрессия, резистентная к лечению

Mosby, 1991.

me neuroleptic malig-

4. 1996.

i. Am J Psychiatry

:. Biol Psychiatry . End of a contro-

» Psychiatr Services ■iow-upof 20 cases. : in a large psychi-w. Arch Intern Med к Am J Psychiatry pr^int syndrome in 15

Г 50:18-22, 1989. H34-241, 1988. irrr-iocriptine. Am J

ИЮ

г определение :ниепо край-иьнопрямоли-|юсу.что пони-4>овокантиде-ют вариации: по шкале де-i достаточная

и в свете иссле­ди месяце тера-после введе-иего опреде-вскихантидеп-■ратав плазме ■тъеяоб опре-i лечению.

Эгарессивных

9 эпизодов де-■вноесостоя-

ние чаще развивается в пожилом возрасте, на томограммах обнаруживаются снижение объ­ема коры и расширение желудочков. Они часто показывают положительный результат по дексаметазоновой пробе (ДП). У них часто наблюдается сопутствующая психическая и сома­тическая патологии.

3. Какие сопутствующие психические расстройства чаще встречаются при резистентной депрес­
сии?

Злоупотребление психоактивными веществами, панические расстройства, расстройства пищевого поведения и личностные расстройства связаны с резистентной депрессией. Лица, злоупотребляющие психоактивными веществами, хуже реагируют на лечение депрессии, у них выше вероятность рецидива депрессивного состояния и наблюдается более высокий уровень суицидов. У пациентов с паническим расстройством чаще развиваются более тяже­лые депрессии, и они также плохо реагируют на стандартное лечение. Больные с булимией и особенно с анорексией недостаточно реагируют на лечение. Коморбидные личностные расстройства наблюдаются в 40—60% резистентных депрессий. У этих больных обычно ха­рактерны раннее начало депрессии (в молодом возрасте), большое количество депрессивных эпизодов в течение жизни, чаще наблюдаются суицидальная настроенность и сниженная ре­акция на лечение антидепрессантами.