Насколько важна «совместная оценка»?

Пациент обращается к терапевту за разъяснениями о значении показателей его анализов. Равно важно для терапевта в ходе объяснения технических деталей курса лечения и результа­тов анализов привлечь больного к совместной выработке решения о ходе дальнейшего лече­ния. По мере того, как обсуждение технических и медицинских подробностей приводит па­циента к врачу, трансактная оценка создает эффективный терапевтический союз и способ­ствует наступлению изменений в поведенческих стереотипах больного.

6. Есть ли какие-то особенные способы усилить желание больного соблюдать рекомендации
врача?

Некоторые пациенты могут хотеть и даже требовать, напрямую или опосредованно, раз­деления ответственности о каждом решении по курсу их лечения. Другие больные предпочи­тают оставлять всю ответственность на врача. Последние исследования относительно клини­ческой практики в США показали, что привлечение пациента к принятию активной роли в выборе лечения может улучшить вероятность следования рекомендациям врача. Например, в одном из исследований больных диабетом показано, что мероприятия, направленные на привлечение пациентов к большему участию в медицинских аспектах их терапии, приводят к более тщательному контролю за уровнем глюкозы и улучшают качество следования реко­мендациям. Разделение контроля, по-видимому, усиливает уважение пациента к рекоменда­циям врача. Помните, однако, что участие больного в принятии решений не снимает ника­кой ответственности с врача за те решения, которые он принимает.

Эти изменения отражают общую тенденцию предоставлять большую ответственность че­ловеку за принятие решения. Например, на фабрике рабочим дается большая возможность для проявления инициативы по улучшению эффективности и качества исполняемой работы.

X. Консультативная психиатрия

7. Что может сделать врач для усиления терапевтического союза?

Первый подход, согласно концепции Lazare и соавт., состоит в выявлении скрытых жела­ний больного и установлению баланса между этими желаниями и необходимыми меропри­ятиями по лечению. Вопросы, задаваемые больному, помогают не только в определении пла­на лечения, но и также открывают новую информацию (например, опасения и цели, пресле­дуемые самим больным), которая также должна быть учтена в этом плане.

Врач обычно выбирает лечение, имея при этом четкие и определенные цели. При этом может изменяться вид терапии. Например, определив, что больной с диабетом II типа не мо­жет поддерживать адекватный уровень глюкозы в крови с использованием пероральных пре­паратов, врач назначает инсулин. Однако больной может самостоятельно прийти к такому же выводу о необходимости изменения лечения, но опираясь на совершенно иные признаки и преследуя другие цели — и это отличие часто остается скрытым.

Во многих случаях, для врача важно рекомендовать больному то, чему он будет в действи­тельности следовать. Это не означает, однако, что врач должен неадекватно подчиняться всем пожеланиям пациента; это означает лишь то, что терапевтический союз установлен и пациент будет с готовностью исполнять требования врача.

8. Дайте пример ослабления терапевтического союза с больным.

Терапевтический союз может быть ослаблен в результате несогласия больного с опреде­ленными аспектами лечения, проблемами взаимоотношений между врачом и больным или психологическими проблемами с обоих сторон. В этих случаях, когда рекомендации врача начинают не соблюдаться, нужно выявить причины этого. Однако даже после обсуждения пациент может отказываться, например, от терапии инсулином. Он или она могут желать на­чать снова безуспешное следование диете, которая оказалась неэффективной. Как реагиро­вать врачу? Он знает, что в прошлый раз больной уже пытался снизить вес для преодоления резистентности к сахароснижающим препаратам и контролю над глюкозой крови. Но паци­ент боится инъекций инсулина. И если терапевт все же назначает инсулин, больной часто не выполняет его требования.

При таких обстоятельствах, после выявления скрытых опасений и желаний больного, у врача есть возможность достичь соглашения.

9. Какая выгода от достижения соглашений с пациентом, отказывающимся от рекомендаций
врача?

Во-первых, соглашения усиливают терапевтический союз, давая больному ощущение то­го, что он или она оставляет за собой некоторый контроль за лечением. Во-вторых, и это име­ет даже большее значение, когда больной знает, что врач выслушал и принял во внимание все его пожелания. Это часто становится особенно ценным и воодушевляющим моментом для больного. Быть услышанным врачом зачастую настолько снижает его тревожность, что он го­тов следовать первоначальным рекомендациям врача.

Некоторые пациенты будут настаивать на продолжении неэффективной диеты, не желая назначения инсулина. Такое упорство может быть действительно фрустрирующим для всех сторон, так как больной пытается много раз делать что-то, что очевидно не работает. Однако каждая его попытка дает возможность повторного обсуждения проблемы и неизбежно ведет его к тому, что он не желает делать.