Каковы признаки проблемных отношений медперсонал—пациент?

• Желание спасти пациента приводит к соперничеству между лицами, оказывающими помощь.

1. America.- ?s

15Ъ: :-:

2. Breitban*.

Press :■

3. DeFlono ML

4. Derogatii LJ

249:"51-:

5. HollandJC

Roth AJ. 4i

Of Clinics

Глава 73. Проведение консультации онкологических больных

: что он дума-Попытайтесь

•:оят седатив-• гной основе. : отвлечение

г.Ы ДЛЯ ШИрО-

бать, тревогу

• мужно знать,

. когнитив-киекты необ-еьанием.Дра-ргагном пери-■иростки ста-

г взаимоот-I и семьи. Бо­ки взаи.моот-

"риводить

но лучше их «бла-пере-жела-ью со

лучше

давать

ггс.-.ь важно,

■чина-кодит?

' тяжелый ярт скорее бального. ниш боль-■ше, могут

га медпер-норымира-в) или у них ■ший персо-яроенности. консуль-

зывающими

• Слишком высокий уровень переживания или, наоборот, избегание больного. Возник­
новение неприязненного отношения к больному, если его состояние ухудшается, либо
к другим членам медперсонала, осуществляющим уход за больным.

• Нежелание обсуждать с больным необходимые, но болезненные и эмоционально на­
пряженные вещи (например, выбор доверенных лиц для исполнения последних поже­
ланий больного, проводить или нет реанимационные мероприятия в терминальной
стадии, безуспешность лечения, плохой прогноз).

Принятие факта нашей уязвимости и неспособности помочь пациенту важно для того, чтобы распознавать эти распространенные реакции.

45. Всегда ли рак связан с болью?

К сожалению, почти всегда. Боль может быть вызвана болезнью, лечением от болезни или болезненными процедурами. Психологические переменные, такие как значение боли, вос­принимаемый контроль, страх смерти, депрессивное настроение и безнадежность, признаны оказывающими влияние на переживание раковой боли и могут повышать уровень восприни­маемой боли. По оценкам, около 15% больных с локальным процессом и 60—90% больных при генерализации процесса испытывают изнуряющую боль.

Сегодня все больше внимания уделяется снижению или предупреждению боли. У онко­логических больных, однако, боль часто остается недостаточно купированной. Факторы, приводящие к такому положению, включают недостаточную оценку выраженности боли, ча­сто предположение врачей о том, что боль вызвана скорее психологическими, чем физиче­скими причинами, недостатком знаний о современных подходах к обезболиванию, переносе акцента на увеличение продолжительности жизни и лечении вместо адекватного обезболива­ния, представлении, что опиаты «нужно отложить до момента, когда они действительно вам понадобятся», неправильных отношениях врач—пациент и страхе угнетения дыхания.

Страх развития привыкания — также один из факторов недостаточного купирования бо­ли. Хотя толерантность и физическая зависимость развиваются часто, пристрастие (т.е. пси­хологическая зависимость) развивается редко и почти никогда не происходит у больных, не имеющих в анамнезе злоупотребления наркотиками до заболеванием раком.

46. Какой подход к лечению боли при онкологическом заболевании полезен?

ВОЗ рекомендует пошаговый подход. Незначительная боль купируется неопиатами, на­пример нестероидными противовоспалительными средствами, дозы повышают до достиже­ния токсического порога или устранения боли. Умеренную боль купируют малоактивными опиатами (кодеин или оксикодон), при сильной боли назначают мощные опиаты (морфин) независимо от стадии болезни. Усилители аналгезии (например, трициклические антидеп­рессанты, фенотиазины, психостимуляторы и бензодиазепины) можно использовать при бо­ли любой интенсивности, когда обезболивание ограничено дозозависимыми побочными эф­фектами основного анальгетика.

Дополнение к лечению боли включает создание поддержки, информацию и развитие оп­ределенных навыков у больного в рамках кризисной модели лечения. Когнитивно-поведен­ческие техники, такие как релаксация, отвлечение внимания и десенситизация, также по­лезны.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Practice guideline for treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry (Suppl)

156:1-20, 1999.

2. Breitbart W, Holland JC: Aspects of Symptom Management in Cancer Patients. Washington, DC, American Psychiatric

Press, 1993.

3. DeFlorio ML, Massie MJ: Review of depression in cancer: Gender differences. Depression 3:66—80, 1995.

4. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, et al: Prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA

249:751-757, 1983.

5. Holland JC (ed): Psycho-Oncology. New York, Oxford University Press, 1998.

6. Roth AJ, Massie MJ: Psychiatric complications in cancer patients. In Hall L (ed): American Cancer Society Textbook

of Clinical Oncology. Atlanta, Georgia, American Cancer Society, In Press.

508

X. Консультативная психиатрия

7. Roth AJ, McClear KZ, Massie MJ: Oncology. In Stoudemire A, Fogel B, Greenberg D (eds): Psychiatric Care of the

Medical Patient. New York, Oxford University Press, In Press.

8. Shuster JL, Stern ТА, Greenberg DB: Pros and cons of fluoxetine for depressed cancer patients. Oncology 6:45—55,

1993.

9. U.S. Department of Health, Management of Cancer Pain, Clinical Practice Guidelines. Washington, DC, U.S.

Government Printing Office, 1994.

Глава 74. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Alan M. Jacobson, M.D.

1. Почему психологические аспекты лечения так важны для больных сахарным диабетом?

Диабет, как I, так и II типа, требует от пациента значительного изменения образа жизни, изучения непривычной информации, сталкивает с возможностью развития осложнений в бу­дущем и может вести к преждевременной смерти. Диабет также связан с вынужденным изме­нением своей социальной роли, необходимостью готовиться к возникновению болей, мно­гочисленными оскорблениями самого больного и его семьи, трудностями с поиском работы, получением медицинской страховки, жизнью в страхе перед будущим. Лечение основывает­ся на знании врача и других специалистов, оказывающих помощь, о своем больном, а также на знании пациента и его семьи о заболевании.

Пациенты с диабетом I типа должны изучить сложную задачу использования инсулина. Больные диабетом II типа вынуждены значительно изменить свой образ жизни и привычки, которые развивались в течение всей жизни. Пациенты с диабетом II типа часто имеют повы­шенную массу тела и должны изменить свои устоявшиеся диетические пристрастия. Более того, в пожилом возрасте больные диабетом II типа иногда должны получать инсулин, т.е. как раз в то время, когда сложно рассматривать маленькие предметы и манипулировать ими.

По этим причинам — особенно из-за необходимости коренного изменения своих пове­денческих стереотипов — психологическая помощь больному и выявление его эмоциональ­ных проблем играет ключевую роль в успехе проводимого лечения.

2. Какой первоначальный момент важен в психологическом подходе к лечению?

Успешное лечение сложных хронических состояний, таких как сахарный диабет, основы­вается на взаимоотношении между пациентом и специалистами, оказывающими ему по­мощь, — терапевтами, диетологами, психологами и средним медперсоналом. Терапевтиче­ский союз больного и врача лежит в основе соглашения о целях и подходах к лечению. Струк­тура и сильные стороны такого взаимодействия часто остаются без внимания большую часть курса лечения. Действительно, полная сила такого терапевтического союза иногда остается скрытой от врача. Хотя этот факт может иметь как позитивное, так и негативное влияние на ход лечения.

3. Приведите пример терапевтического союза.

В течение уже нескольких недель проводится групповая терапия для больных сахарным диабетом, когда на занятие попадает новый больной. Групповой терапевт обеспокоен тем, что больной пропустил эти несколько недель и не развил ясного понимания целей и задач ле­чения. Новый пациент немедленно сталкивается с проблемами, так как он чувствует себя ди­скомфортно и стесняется врача и других больных. На первой встрече с этим больным другие пациенты спонтанно реагируют на его чувства и начинают осторожно объяснять цели груп­повой терапии, стилистический подход к проблемам и их собственные надежды на результа­ты этого лечения. Новый больной чувствует себя более комфортно и свободно с другими па­циентами, которые полностью адекватно реагируют на его опасения, и он приступает к эф-

о...— -

Равно

тована_т> ния. Пс г: циек-ств> с

6. Есть ш i врача?