Опишите трициклические антидепрессанты.

Впрошлом трициклические антидепрессанты, илиТЦА (амитриптилин, доксепин, ими-прамин, нортриптилин и дезипрамин), широко использовались для лечения депрессии и ку­пирования нейропатической боли. Прием начинался с небольших доз (10—25 мг на ночь), особенно у ослабленных больных, и дозы медленно возрастали на 10—25 мг каждые несколь­ко дней до получения положительного эффекта. По неясным пока причинам у онкологических

X. Консультативная психиатрия

больных терапевтический эффект на ТЦА наблюдается на более низких дозах (75—125 мг), по сравнению с необходимыми для физически здоровых больных (150—300 мг). Необходимо контролировать уровень антидепрессантов в крови. Это важно для амитриптилина, имипра-мина, дезипрамина и нортриптилина. Исследование проводится через 5 дней после каждого изменения доз для уменьшения вероятности проявлений токсичности, при этом следует убе­диться в хорошей переносимости лечения больным. В случае нортриптилина необходимо контролировать так называемое терапевтическое окно в плазме крови — 50—150 нг/мл.

10. Как определить, правильно ли вы выбрали ТЦА для лечения.

Выбор ТЦА также зависит от природы депрессивных симптомов, существующих меди­цинских проблем и побочных эффектов. Для депрессивных больных с психомоторной затор­моженностью более показаны препараты с наименьшим седативным эффектом, такие как дезипрамин. Пациенты с вторичным стоматитом после химио- или лучевой терапии должны получать антидепрессанты с наименьшим антихолинергическим действием, а именно: буп-ропион, тразодон, дезипрамин, нортриптилин или СИОЗС. Бупропион менее кардиотокси-чен, чем ТЦА, и обладает активирующим действием на соматических больных. Его следует с осторожностью использовать у больных, склонных к судорогам, или при наличии метаста­зов в головной мозг или первичных мозговых опухолей, так как он снижает судорожный по­рог в большей степени, чем другие антидепрессанты.

11. Какие есть возможные альтернативные способы приема препаратов у больных, испытываю­
щих трудности с пероральным приемом?

Больные, неспособные глотать антидепрессанты в виде таблеток, могут их принимать в виде эликсиров (амитриптилин, нортриптилин, доксепин, флуоксетин или пароксетин). Можно рассматривать возможность парентерального введения ТЦА больным, неспособным к пероральному приему (например, при отсутствии глотательного рефлекса, наличия дренажа желудка или пищевода, непроходимости кишечника). Три ТЦА доступны для парентерально­го введения: амитриптилин, имипрамин и кломипрамин. Все три можно вводить внутривен­но; однако только имипрамин и амитриптилин можно вводить внутримышечно (в/м). В/м путь введения может вызвать кровотечение у онкологических больных с пониженной сверты­ваемостью крови. Также при в/м введении больные могут испытывать дискомфорт из-за объ­ема вводимой жидкости; максимально за одну инъекцию можно ввести не более 50 мг. Тща­тельный мониторинг сердечной деятельности необходим при внутривенном введении.

Больничные аптеки могут приготовить некоторые ТЦА (например, амитриптилин) в ви­де ректальных суппозиториев, но всасывание препарата при этом пути введения у онкологи­ческих больных не исследовано.

12. Эффективны ли ТЦА, полезны ли для купирования нейропатической боли?

Да. Имипрамин, доксепин, амитриптилин, дезипрамин и нортриптилин часто использу­ются для борьбы с нейропатической болью у онкологических больных. Дозировки подобны используемым для лечения депрессии, и наступление анальгетической эффективности обыч­но наблюдается с доз 50—150 мг/день; более высокие дозы нужны лишь в некоторых случаях. Хотя первично предполагалось, что анальгетический эффект антидепрессантов вторичен и возникает при их воздействии на депрессию, сейчас становится ясно, что антидепрессанты имеют самостоятельное анальгетическое действие, опосредованное, возможно, через не­сколько нейромедиаторных систем, вероятнее через НА и серотонин-рецепторы. ТЦА мож­но использовать для усиления анальгетического эффекта опиатов.

13. Какова роль психостимуляторов для лечения депрессии у онкологических больных?

Психостимуляторы полезны в небольших дозах для больных с признаками сниженного настроения, апатией, снижением энергии, нарушенной концентрацией и слабостью. Они улучшают самочувствие, уменьшают усталость и стимулируют аппетит. Они полезны для борьбы с седативными эффектами морфина и дают более быстрый эффект, чем антидепрес-

i4

настроен»:

стройства распс?" тим и:

Ли

ная ф с раке мых ф • нием. иней перед ция косгвощ время (

Многие if ся более агра могут испыи во время h-l-я рапии я/1 который он»

15. Какие*

Другая ние ряда: ты, создаем»; тревоги кл дение.

Острое в при ожтёш* ется болью Больные, каш и умереть. Се

Многие щ Кортикостер! цидальную снижении ж гут вызывать

Акатизия тресса и гиш хлорперазюя

I

Глава 73. Проведение консультации онкологических больных

125 мг), по вобходимо L имипра-к каждого ■щуетубе-собходимо

'/МЛ.

пшх меди-ной затор-такие как

■ должны
■то: буп-
■ктжси-
ю следует

■ метаста-
кный по-

Влываю-

ринимать ■ксетин). юсобным ■ дренажа крально-■гтривен-Wmk B/m Ш сверты-о-заобъ-Тша-

в ви-логи-

кпользу-■олобны стообыч-i случаях, вторичен рессанты крез не-ПАмож-

ке иного кю. Они сзны для

щэепрес-

санты. Побочные эффекты включают бессонницу, эйфорию и лабильность настроения. При высоких дозах и длительном использовании могут возникать анорексия, кошмары, бес­сонница, эйфория или параноидные нарушения.

Лечение декстроамфетоамином или метилфенидатом начинают с небольших доз в 2,5 мг в 8.00 и в 12.00, повышают дозы на 2,5 мг по мере необходимости. Обычно если больные по­лучают эти препараты в течение 1—2 мес, то при отмене у 2/3 пациентов возможны явления абстиненции без усиления явлений депрессии. Пемолин, менее мощный психостимулятор, выпускается в виде жевательных таблеток, так что пациенты, испытывающие затруднения при глотании, могут усваивать препарат через слизистую оболочку рта. Пемолин следует с ос­торожностью использовать у больных с нарушением функции почек; также необходимо пе­риодически проверять функцию печени при длительном использовании препарата.

14. Насколько распространены тревожные расстройства среди онкологических больных?

У более 2/3 больных раком в структуре имеющихся психических нарушений преобладают реактивная депрессия или тревога (расстройство адаптации с депрессивным или тревожным настроением). Около 4-5% этих больных имели тревожные состояния в анамнезе. Эти рас­стройства могут серьезно беспокоить пациентов и снижать эффективность лечения. Раннее распознавание и лечение этих нарушений с последующим наблюдением необходимы для оп­тимизации помощи больному.

Реактивная тревога — усиленная форма нормальной реакции — наиболее распространен­ная форма тревоги у онкологических больных. Отличается от типичных страхов, связанных с раком, своей продолжительностью и интенсивностью, также увеличен уровень наблюдае­мых функциональных нарушений, что часто проявляется в несогласии с предлагаемым лече­нием. Страх, сопровождаемый симптомами тревоги, ожидаем и является нормальной реак­цией перед проведением болезненных и эмоционально напряженных манипуляций (аспира­ция костного мозга, химиотерапия, лучевая терапия, обработка ран), перед операцией и во время ожидания результатов теста.

Многие тревожные пациенты хорошо реагируют на слова ободрения, некоторым требует­ся более агрессивное лечение. Пациенты, если они находятся в состоянии крайнего страха, могут испытывать трудности в восприятии важной информации или неправильно себя ведут во время манипуляций; они часто нуждаются в проведении психотерапии, психофармакоте­рапии и/или поведенческого подхода для снижения интенсивности симптомов до уровня, который они сами уже могут контролировать.

15. Какие могут быть медицинские причины тревоги у онкологических больных?

Другая частая причина возникновения тревоги у онкологических больных — это сочета­ние ряда медицинских факторов: неконтролируемая боль, нарушения метаболизма, препара­ты, создающие явления абстиненции, и реже гормонопродуцирующие опухоли. Этот тип тревоги классифицируется как тревожные расстройства, имеющие медицинское происхож­дение.

Острое начало тревоги может быть связано с изменениями в метаболическом статусе или при ожидании катастрофического события. Внезапное возникновение тревоги сопровожда­ется болью в груди или респираторным дистрессом, заставляя думать о легочной эмболии. Больные, которые изначально были в гипоксии и тревоге, могут начать бояться задохнуться и умереть. Сепсис и расстройства восприятия также могут быть причиной тревоги.

Многие препараты могут стать причиной тревожного состояния у соматических больных. Кортикостероиды могут давать психомоторное возбуждение, депрессивные симптомы и суи­цидальную настроенность. Симптомы чаще возникают на высоких дозах или при быстром снижении доз кортикостероидов. Бронходилататоры и р-адренергические стимуляторы мо­гут вызывать тревогу, раздражительность и тремор.

Акатизия — моторное беспокойство, сопровождающееся субъективным ощущением дис­тресса и гиперактивности, — побочный эффект некоторых нейролептиков (например, про-хлорперазина, метоклопрамида), используемых для уменьшения тошноты и рвоты. Метокло-

прамид также может вызывать депрессию и суицидальную настроенность у некоторых боль­ных. Ондасетрон и гранисетрон менее опасны в этом отношении.

Абстинентный синдром после использования наркотиков, бензодиазепинов, барбитура­тов и алкоголя может приводить к тревоге, возбуждению, поведению, создающему проблемы для лечения онкологических больных. Абстинентный синдром после выписки из больницы чаще возникает у пациентов с раком зоны головы и шеи, так как они чаще остальных имеют ванамнезе злоупотребление алкоголем.

Вопросы, которые следует задать о симптомах тревоги

• Испытывали ли вы следующие симптомы, после того, как вам установили диагноз рака или после того, как началось лечение?

Нервозность, дрожь или пугливость. Боязливость, напряжение. Избегание определенных мест или деятельно­сти из-за страха. Сердцебиение. Перехватывает дыхание, когда нервничаете.

Спазмы в подложечной области. «Ком» в горле при волнении. Хождение взад-вперед при волнении. Боязнь закрыть глаза ночью из-за страха смерти во сне.

• Если «Да», то когда появились эти симптомы (за несколько дней до лечения, во время процедур,
ночью, не помните)?

• Как долго эти симптомы продолжаются?

16. Перечислите некоторые дополнительные симптомы тревоги.

Нервозность Дрожь Сердцебиение Нехватка воздуха Диарея

Сильная потливость

Оцепенение и ползание «мурашек»

Чувство неизбежной смерти

Фобии

Дереализация или деперсонализация

стъ вен ки лег

ПИН:

ками '