Nelson JC, Kennedy JS, Pollock BG, et al: Treatment of major depression with nortriptyline and paroxetine inpatients

With ischemic heart disease. Am J Psychiatry 156:1024-1028, 1999.

Pasnau RO: Consultation-liaison psychiatry: Progress, problems and prospects. Psychosomatics 29:1, 1988.

10. Popkin MK, Mackenzie ТВ, Callies AL: Consultation-liaison outcome evaluation system: Consultation-consultee

interaction. Arch Gen Psychiatry 40:125, 1983.

11. Popkin MK, Tucker GJ: «Secondary» and drug-induced mood, anxiety, psychotic, catatonic, and personality disor-

ders: A review of the literature. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 4:369—385, 1992.

12. Seward LN, Smith GC, Stuart GW: Concordance with recommendations in a consultation-liaison psychiatry service.

Aust N Z J Psychiatry 25:243-254, 1991.

13.Stoudemire A, Fogel BS: Psychiatric Care of the Medical Patient. Oxford, Oxford University Press, 1993.

14.Thompson T (ed): Research advances in consultation-liaison psychiatry. Psychiatr Med 9:506—648, 1991.

15.Wfells KB, Golding JM, Burnham MD: Psychiatric disorder in a sample of the general population with and without

chronic medical conditions. Am J Psychiatry 145:976, 1988.

ши
Hi'
и
лоб _.
пайке

Ьс~_: • ~~Щ

Мктттав

Хрокз Ъсс:-. ът

Глава 68. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ОТДЕЛЕНИИ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

Steven Kick, M.D., M.S.P.H.

1. Насколько распространены психические расстройства в отделении первой помощи?

Отделение первой помощи de facto служит отделением первой психиатрической помощи, так как почти две трети всех психически больных в США наблюдаются исключительно в ус­ловиях этого отделения. Исследование общей популяции больных, поступающих в отделе­ние первой помощи, показывают значительный процент (до 30%) больных, состояние кото­рых отвечает критериям DSM-IV. Возможно, однако, что этот процент еще выше из-за нали­чия так называемых смешанных или малых нарушений, не полностью отвечающим всем ди­агностическим критериям. В любом случае, отделения первой помощи несут основную на­грузку по приему пациентов с психическими расстройствами в США.

2. Какие расстройства встречаются чаще всего?

Тревожные расстройства, нарушения настроения и злоупотребление психоактивными ве­ществами распространены более всего. Следующий список иллюстрирует распространен­ность психических нарушений в порядке убывания:

Расстройство %

Большая депрессия 17,1

Алкогольная зависимость 14,1

Социальная фобия 13,3

Простая фобия 11,3

Злоупотребление алкоголем 9,4

Ностыаа Часто

Самого па

мой боле* энцефался график?, ш нестичеоп роший с&

4. Канк Некая хическнс и часто к кие нар?я и лаборл стройспв опасен» повторяв ния разов Устан жет быть довольно лярным быть пера мографм I или вы смысле™

\

Глава 68. Психические расстройства в отделении первой помощи

ееобходимой »эзникнове-

■ 49:81,1988. ,1987.

iospPsychiatry

*o use and cost

crol in diabetes.

Epidemiology,

ir^ne inpatients

acon-consultee rrscnality disor-atry service.

Uii andwithout

Наркотическая зависимость 7,5

Дистимия 6,4

Агорафобия 5,3

Генерализованное тревожное расстройство 5,1

Паническое расстройство 3,5

Маниакальный эпизод 1,6

Неаффективный психоз 0,7

3. Каким образом больные с психическими нарушениями попадают к врачу общей практики?

Пациенты с психическими расстройствами часто обращаются в отделение первой помо­щи с различными соматическими жалобами, в основе которых лежат психические наруше­ния. При расстройствах настроения наиболее частые жалобы — усталость, нарушение сна и хроническая боль. Среди тревожных расстройств паническое расстройство наиболее ин­тенсивно изучалось на предмет сопутствующих ему и не имеющих органических причин жа­лоб. Следующая таблица иллюстрирует распространенность панического расстройства среди пациентов с различными симптомами:

Симптомы

Распространенность панического расстройства, %

33-48 29-38 4,9 (паническое расстройство) 1,6 (агорафобия) 13-30

Боль в груди при отсутствии изменений ЭКГ Раздражение кишки Необъяснимое головокружение Мигренозные боли

Хроническая усталость

Боль в груди, возникшая в отделении

■иымиве-ространен-

У пациентов, имеющих 5 симптомов и более, которые вы не можете объяснить, вероят­ность наличия панического расстройства 204:1.

Часто пациенты предъявляют неспецифические симптомы, которые ставят в тупик как самого пациента, так и врача. Например, молодой, но уже седой человек, с атипичной фор­мой болей в груди проходит магнитно-резонансное сканирование головного мозга, электро­энцефалографию, холтеровский мониторинг, мониторинг на бегущей дорожке, эхокардио-графию, церебральную ангиографию и многочисленные анализы крови. Тщательный анам­нестический анализ обнаружил, что у него было паническое расстройство. В этом случае хо­роший сбор анамнеза мог сэкономить ненужный расход тысяч долларов.

4. Какие соматические состояния напоминают психические расстройства?

Некоторые соматические болезни могут проявляться симптомами, симулирующими пси­хические расстройства. Заболеваниям со значительным нарушением функций организма и часто ведущих к летальному исходу сопутствуют тревога и депрессия. Обычно соматичес­кие нарушения могут быть определены при хорошем сборе анамнеза, физическом осмотре и лабораторных тестах, например при дифференциальной диагностике панического рас­стройства и феохромоцитомы. Паническое расстройство связано с интенсивным страхом, опасениями и часто с избегающим поведением, в то время как феохромоцитома характерна повторяющимися приступами гипертензии, сердцебиений, потливости; страхи же и опасе­ния развиваются позже по мере развития приступа.

Установление причинных взаимосвязей соматического и психического заболевания мо­жет быть затруднительным, особенно если распространенность каждого из этих состояний довольно велика. Таков пример депрессивного расстройства и гипотиреоза. Хотя стало попу­лярным назначать многочисленные тесты, сбор анамнеза и соматический осмотр должны быть первоочередным диагностическим мероприятием врача. Например, компьютерная то­мография или ЯМРТ имеют смысл, только в том случае если больной находится в деменции, или вы подозреваете какой-то фокальный процесс головного мозга; сканирование мозга бес­смысленно при других психических заболеваниях.

464

X. Консультативная психиатрия

Фармакотерапия также может вызвать симптомы, симулирующие психические наруше­ния. В особенности седативные препараты и центрально действующие антигипертензив-ные средства, такие как резерпин и клонидин, симулирующие депрессивное состояние. Вопреки распространенной точке зрения (3-адреноблокаторы в целом редко вызывают симптомы депрессии. Некоторые средства нарушают сон, вызывают возбуждение или ано-рексию, например псевдоэфедрин и тироксин. Тщательное ведение медицинских записей о назначенной фармакотерапии, пробное изменение доз или отмена препарата помогают выявить и остановить дальнейшее развитие симптомов, напоминающих психическое забо­левание.

5. Насколько распространены явления зависимости у пациентов, поступающих в отделение пер­
вой помощи?

Зависимость и злоупотребление психоактивными веществами совершенно обычны

СреДИ ПОСТУПаЮШИХ пациентов и дают значительную часть смертности в отделении.

По оценкам, около 10% всей взрослой популяции нации и 30-50% всех поступающихв отделение первой помощи страдают от злоупотребления алкоголем или зависимости. Цена для общества вследствие затрат на медицинское обслуживание и потери продуктив­ности оценивались в 246$ млрд. в 1992 г. Злоупотребление алкоголем и зависимость от него — самое распространенное заболевание, само оно может ухудшать течение других за­болеваний либо создает требующие коррекции симптомы, например: расстройство сна, гипертензия, диабет, язва желудка, анемия, расстройства настроения. Часто такие необъ­яснимые ухудшения в состоянии либо измененные лабораторные показатели (повышен­ный уровень ACT, AJ1T, гаммаглутамилтранспептидазы, гематокрит) заставляют подозре­вать злоупотребление алкоголем. Сходным образом нарушение повседневной деятельно­сти, такой как плохое качество выполняемой работы и/или проблемы с законом, сопут­ствуют алкоголизму.

Скрининговые методики, такие как опросник CAGE, легки в использовании и имеют ди­агностическую чувствительность в 85-89%:

1. Обеспокоены ли вы частотой и количеством принимаемого алкоголя?

2. Окружающие вас люди сердятся на вас по поводу употребления вами алкоголя?

3. Есть ли у вас чувство вины по поводу употребления алкоголя?

4. Использовали ли вы когда-нибудь с утра алкоголь, чтобы привести себя в «норму»?

К сожалению, клиницисты часто не выясняют в анамнезе о злоупотреблении алкоголем либо используют лишь те скрининговые методы, что находятся под рукой.

И наконец, употребление алкоголя, как и других психоактивных веществ, сильно корре­лирует со многими психическим расстройствами, особенно с большой депрессией (эпизо­дом), биполярным расстройством, паническим расстройством, социальной фобией и пост­травматическим стрессовым расстройством.

6. При каких психических заболеваниях можно оказывать помощь в условиях отделения первой
помощи?

Психическое заболевание, при котором врач общей практики может стать единствен­ным лечащим врачом, зависит от тяжести расстройства, компетентности врача, доступнос­ти набора лечебных мероприятий и желания самого пациента. Те расстройства, где наблю­дается психотическое состояние, тяжелые поведенческие нарушения (например, отклоняю­щееся поведение), высокий уровень летальности (суицид или гомицид) должны быть адре­сованы психиатру либо наблюдаться совместно с психиатром. Так как психические наруше­ния часто встречаются у поступающих пациентов, врач отделения первой помощи должен хорошо ориентироваться в оценке этих больных. Действительно, больные склонны чувство­вать себя более комфортно и меньше стигматизируются, общаясь с терапевтом отделения первой помощи. Часто можно провести и лечение и наблюдение в условиях такого отделе­ния. Однако, если не наступит облегчение в состоянии больного, его следует направить кпсихиатру.

Какие

В насте мозаполняе! ром. Все онигруженности к сожалению, < структурщ но не для пс

РАС СП

Депрессия CES-D Beck

MOS HADS

Тревожные р Zung Hamifeoi Sheehaa Beck сщ HADS

Депрессия и SDDS-F Prime-*

CES-D - Cento

Anxiety and

1. Brody DS.

cient me

2. KatonWJ.

3. Kessler RC.

the United!

4. Kessler LG, <

Глава 68. Психические расстройства в отделении первой помощи

мот ди-

7. Почему врачу отделения первой помощи не следует назначать всем депрессивнымбольным
новые типы антидепрессантов, таких как флуоксетин, которые совершенно очевидно безопасны?

Совершенно ясно, что врачу отделения первой помощи очень легко назначить новые ан­тидепрессанты, это подтверждается огромным количеством рецептов, которые они на них выписывают. Эти препараты весьма привлекательны, так как просты в определении необхо­димых доз, не требуют мониторинга их в плазме крови и в целом хорошо переносятся. Тем не менее, легкость, с которой они выписываются, не дает основания их использовать вне предпи­санных показаний. Неизвестна их эффективность при малых или смешанных расстройствах (т.е. либо несоответствующих всем диагностическим критериям DSM-IV, либо подпадающих частично под несколько диагностических рубрик. — Примеч. пер.). К тому же они могут вы­звать психомоторное возбуждение, маниакальное состояние, и поэтому их не следует приме­нять у больных, имеющих в анамнезе гипоманию, маниакальные эпизоды или психомотор­ное возбуждение. Они не свободны от побочных эффектов, возможны нежелательные вза­имодействия с другими, часто назначаемыми препаратами, и к тому они недешевы. Поэтому их назначение должно быть полностью обоснованным.

Исследования показывают необходимость проведения психотерапии у многих депрес­сивных больных. Комбинация фармакологического лечения и психотерапии дает лучшие ре­зультаты. Поэтому, назначая антидепрессанты изолированно, вы получаете лишь частичный эффект.