Какова роль дополнительной подтверждающей информации в консультировании?

Пожилые люди и больные с расстройствами восприятия составляют значительный про­цент среди всех пациентов, которым необходима психиатрическая консультация. Анамнес­тические данные, которые дают в ходе интервью эти пациенты, могут быть искажены, либо не вызывать доверия в своей достоверности по причине нарушенного сознания и когнитив­ных дисфункций пациентов. Соответственно, дополнительный сбор анамнеза или интервью с окружающими больного людьми жизненно важен в этих условиях. Консультант обязан внимательно рассмотреть доступные ему записи в историях болезни, встретиться с персона­лом, осуществляющим прямой уход за больным. Дополнительная информация от членов се­мьи и близких должна быть собрана после проведения интервью с больным; не следует выхо­дить с ними на контакт до разговора с больным, так как консультант может стать «агентом» семьи и это нарушит общение с пациентом.

6. Что следует включить в консультативное заключение?

Консультативное заключение — это официальный документ, который кратко должен за­трагивать вопросы (и, надеюсь, ответить на них), поставленные перед консультантом. Длин­ные заключения часто не дочитываются до конца; иногда читающий не добирается даже до заключительной его части и рекомендаций. Последнее время наметилась тенденция у ряда консультирующих специалистов — писать выявленный диагноз рекомендации вначале, а за­тем анамнез и психический статус. Консультант должен отразить в заключении восприятие

боль--

еле. след;-. воесс — статочь статус, л

Элемен

• BblCTii. :

посл\-

• Рекоу.

• Одно.

СОС~ ПСИ-Vr-

7. Каюк

Фор».' провел.

наи>* •Дешрн!,

• Расстрой
стрессом

• Соматоф
расстрой

Данные о рагноза опрелеястрировать на Iской пата1огишения сна. ша блюдаются у диабета. Четия говклада сонек настояшеуу \ агностироБ^~з возникшие асапрямую в фарпроцесс

Часто ля cj

Исследс танта показ! ной терапии ■ полнительныи тившийся за ание психиатр! в дальнейшем

Таким своих рекомеярее к долговри сты в бол: лю

Глава 67. Консультация психиатра в стационаре

-лшсульта-

азования, Детально лля боль-- создать ;ряйте па--то делает, ели отно-чеобходи-

-мок, даже офисе или потребуется ). Скажи-|6узетнужно; пительный

кет идолж-слишком

1ление спе-■тствуетили вояннои уг-гходупрове-помощь, ■греживаете. iстановит-юше-

про-

Анамнес-I,либо г ж огнитив-лнтервью обязан tc персона-чжновсе-гг>гт выхо-■ агентом»

> долженза->м.Длин-гс я даже до хия у ряда -^чале, а за-эосприятие

больным своего основного соматического/хирургического заболевания, но не обязательно следовать полной хронологии подробностей истории болезни. При написании заключения следует сконцентрироваться на истории настоящего заболевания, уделяя меньше внимания воссозданию события раннего детского и подросткового периода. В большинстве случаев до­статочно одностраничного описания анамнеза больного и его проблем плюс психический статус, дифференциальный диагноз и рекомендации.

Элементы консультативного заключения и предлагаемая последовательность их представления

• Выставленные психиатрические диагнозы (диагноз) (в DSM-IV), перечисленные в порядке причин,
послуживших целью проведения консультации.

• Рекомендации, первостепенные и дополнительные.

• Одностраничное описание анамнеза жизни и заболевания, включая:

жалобы на настоящий момент;

соответствующий ситуации психиатрический анамнез, включая краткий анамнез жизни;

психический статус;

психиатрический дифференциальный диагноз.

7. Какие психические расстройства чаще всего встречаются при проведении консультаций?

Формальное исследование распределения психических расстройств, выявленных в ходе проведения консультаций могут быть представлены в виде относительно небольшого списка:

• Аффективные расстройства (первичные или вторичные в ответ

на изменение соматического состояния) 25%

• Делирий, деменция, амнезия, другие расстройства восприятия 25%

• Расстройства адаптации (дезадаптивное поведение на определенные

стрессовые ситуации, включая соматическое заболевание) 15%

• Соматоформные расстройства, тревожные расстройства,

расстройство личности каждое < 10%

Данные о распределении расстройств второй оси, т.е. соответствия психиатрического ди­агноза определенному соматическому заболеванию недостаточны. Легче всего это продемон­стрировать на примере депрессивного состояния, возникающего на фоне тяжелой соматиче­ской патологии. Обычные критерии диагностики депрессивного состояния включают нару­шения сна, аппетита, снижение энергии и либидо; такие «вегетативные» признаки часто на­блюдаются у пациентов с диссеминированной раковой опухолью или тяжелыми формами диабета. Четкое и ясное распределение критериев и направлений диагностики относительно­го вклада соматических и психических аспектов заболеваний в общее состояние больного к настоящему времени не полностью согласовано. В DSM-IV, однако, клиницисты могут ди­агностировать как депрессивное состояние, так и психотические и тревожные расстройства, возникшие вследствие соматических заболеваний, помещая, таким образом, третью ось на­прямую в формулировку диагноза первой оси (в американской традиции диагностический процесс формализован по трем осям Axis I, Axis II,Axis III.— Примеч. пер.).

8. Часто ли следуют рекомендациям консультанта?

Исследования специфики соответствия последующей терапии и рекомендаций консуль­танта показывают, что более двух третей рекомендованного психиатром в части психотроп­ной терапии выполняется, но лишь половина рекомендаций, касающихся проведения до­полнительных диагностических процедур, принимается во внимание лечащим врачом. Обра­тившийся за консультацией клиницист довольно редко демонстрирует интерес или понима­ние психиатрического диагноза: менее чем в половине случаев эти диагнозы отражаются в дальнейшем в медицинской документации при выписке больного.

Таким образом, консультант-психиатр может ожидать удовлетворительного выполнения своих рекомендаций по непосредственному ведению больного и значительно меньший инте­рес к долговременным шагам по оценке и диагностике. Данные подтверждают, что клиници­сты в большей степени заинтересованы в практических или эмпирических шагах по контро­лю поведения и/или настроения больных. В условиях высокой занятости врачей соматиче-

460

X. Консультативная психиатрия

ского стационара мероприятия по подтверждению и уточнению психиатрического диагноза, предлагаемые консультантом, часто игнорируются. Но хуже всего то, что, по данным некото­рых исследований, медицинский персонал часто уделяет значительно меньше внимания па­циентам с психическими нарушениями, чем психически здоровым больными.

9. Какие факторы увеличивают вероятность следования рекомендациям консультанта?

Когда предпринимались попытки такого рода исследований, т.е. определения что же вли­яет на исполнение рекомендаций психиатра, исследователи ожидали, что это должны быть, в первую очередь, личностные качества консультанта. Так, некоторые консультанты, имею­щие более высокий профессиональный уровень, лучше доносят свою точку зрения до леча­щего врача, чем остальные. При этом казалось весьма логичным, что личностные качества консультанта и, в особенности, способность работать в паре с клиницистом играют решаю­щую роль в исполнении его рекомендаций. Однако оказалось, что личность консультанта не играет значительной роли. К тому же обнаружилось, что исполнение рекомендаций в части назначения психотропных препаратов или диагностических процедур не зависит от того, что же конкретно было назначено: какие классы препаратов (антипсихотические, анксиолитиче-ские или антидепрессанты), диагностические мероприятия (лабораторные тесты, дополни­тельные консультации с другими специалистами).

Что же определяет исполняемость? Лучше всего выполнялись рекомендации, которые бы­ли короткими, императивными и безусловными. Условные рекомендации (например, делай «А», если случится то-то) часто воспринимались как признак неуверенности или некомпетентно­сти консультанта. Большинство консультируемых клиницистов хотят простого прагматично­го набора инструкций, а не длинного академичного обсуждения различных возможностей.