Какова роль дополнительной подтверждающей информации в консультировании?
Пожилые люди и больные с расстройствами восприятия составляют значительный процент среди всех пациентов, которым необходима психиатрическая консультация. Анамнестические данные, которые дают в ходе интервью эти пациенты, могут быть искажены, либо не вызывать доверия в своей достоверности по причине нарушенного сознания и когнитивных дисфункций пациентов. Соответственно, дополнительный сбор анамнеза или интервью с окружающими больного людьми жизненно важен в этих условиях. Консультант обязан внимательно рассмотреть доступные ему записи в историях болезни, встретиться с персоналом, осуществляющим прямой уход за больным. Дополнительная информация от членов семьи и близких должна быть собрана после проведения интервью с больным; не следует выходить с ними на контакт до разговора с больным, так как консультант может стать «агентом» семьи и это нарушит общение с пациентом.
6. Что следует включить в консультативное заключение?
Консультативное заключение — это официальный документ, который кратко должен затрагивать вопросы (и, надеюсь, ответить на них), поставленные перед консультантом. Длинные заключения часто не дочитываются до конца; иногда читающий не добирается даже до заключительной его части и рекомендаций. Последнее время наметилась тенденция у ряда консультирующих специалистов — писать выявленный диагноз рекомендации вначале, а затем анамнез и психический статус. Консультант должен отразить в заключении восприятие
боль--
еле. след;-. воесс — статочь статус, л
Элемен
• BblCTii. :
посл\-
• Рекоу.
• Одно.
СОС~ ПСИ-Vr-
7. Каюк
Фор».' провел.
наи>* •Дешрн!,
• Расстрой
стрессом
• Соматоф
расстрой
Данные о рагноза опрелеястрировать на Iской пата1огишения сна. ша блюдаются у диабета. Четия говклада сонек настояшеуу \ агностироБ^~з возникшие асапрямую в фарпроцесс
Часто ля cj
Исследс танта показ! ной терапии ■ полнительныи тившийся за ание психиатр! в дальнейшем
Таким своих рекомеярее к долговри сты в бол: лю
Глава 67. Консультация психиатра в стационаре
-лшсульта-
азования, Детально лля боль-- создать ;ряйте па--то делает, ели отно-чеобходи-
-мок, даже офисе или потребуется ). Скажи-|6узетнужно; пительный
кет идолж-слишком
1ление спе-■тствуетили вояннои уг-гходупрове-помощь, ■греживаете. iстановит-юше-
про-
Анамнес-I,либо г ж огнитив-лнтервью обязан tc персона-чжновсе-гг>гт выхо-■ агентом»
> долженза->м.Длин-гс я даже до хия у ряда -^чале, а за-эосприятие
больным своего основного соматического/хирургического заболевания, но не обязательно следовать полной хронологии подробностей истории болезни. При написании заключения следует сконцентрироваться на истории настоящего заболевания, уделяя меньше внимания воссозданию события раннего детского и подросткового периода. В большинстве случаев достаточно одностраничного описания анамнеза больного и его проблем плюс психический статус, дифференциальный диагноз и рекомендации.
Элементы консультативного заключения и предлагаемая последовательность их представления
• Выставленные психиатрические диагнозы (диагноз) (в DSM-IV), перечисленные в порядке причин,
послуживших целью проведения консультации.
• Рекомендации, первостепенные и дополнительные.
• Одностраничное описание анамнеза жизни и заболевания, включая:
жалобы на настоящий момент;
соответствующий ситуации психиатрический анамнез, включая краткий анамнез жизни;
психический статус;
психиатрический дифференциальный диагноз.
7. Какие психические расстройства чаще всего встречаются при проведении консультаций?
Формальное исследование распределения психических расстройств, выявленных в ходе проведения консультаций могут быть представлены в виде относительно небольшого списка:
• Аффективные расстройства (первичные или вторичные в ответ
на изменение соматического состояния) 25%
• Делирий, деменция, амнезия, другие расстройства восприятия 25%
• Расстройства адаптации (дезадаптивное поведение на определенные
стрессовые ситуации, включая соматическое заболевание) 15%
• Соматоформные расстройства, тревожные расстройства,
расстройство личности каждое < 10%
Данные о распределении расстройств второй оси, т.е. соответствия психиатрического диагноза определенному соматическому заболеванию недостаточны. Легче всего это продемонстрировать на примере депрессивного состояния, возникающего на фоне тяжелой соматической патологии. Обычные критерии диагностики депрессивного состояния включают нарушения сна, аппетита, снижение энергии и либидо; такие «вегетативные» признаки часто наблюдаются у пациентов с диссеминированной раковой опухолью или тяжелыми формами диабета. Четкое и ясное распределение критериев и направлений диагностики относительного вклада соматических и психических аспектов заболеваний в общее состояние больного к настоящему времени не полностью согласовано. В DSM-IV, однако, клиницисты могут диагностировать как депрессивное состояние, так и психотические и тревожные расстройства, возникшие вследствие соматических заболеваний, помещая, таким образом, третью ось напрямую в формулировку диагноза первой оси (в американской традиции диагностический процесс формализован по трем осям Axis I, Axis II,Axis III.— Примеч. пер.).
8. Часто ли следуют рекомендациям консультанта?
Исследования специфики соответствия последующей терапии и рекомендаций консультанта показывают, что более двух третей рекомендованного психиатром в части психотропной терапии выполняется, но лишь половина рекомендаций, касающихся проведения дополнительных диагностических процедур, принимается во внимание лечащим врачом. Обратившийся за консультацией клиницист довольно редко демонстрирует интерес или понимание психиатрического диагноза: менее чем в половине случаев эти диагнозы отражаются в дальнейшем в медицинской документации при выписке больного.
Таким образом, консультант-психиатр может ожидать удовлетворительного выполнения своих рекомендаций по непосредственному ведению больного и значительно меньший интерес к долговременным шагам по оценке и диагностике. Данные подтверждают, что клиницисты в большей степени заинтересованы в практических или эмпирических шагах по контролю поведения и/или настроения больных. В условиях высокой занятости врачей соматиче-
460
X. Консультативная психиатрия
ского стационара мероприятия по подтверждению и уточнению психиатрического диагноза, предлагаемые консультантом, часто игнорируются. Но хуже всего то, что, по данным некоторых исследований, медицинский персонал часто уделяет значительно меньше внимания пациентам с психическими нарушениями, чем психически здоровым больными.
9. Какие факторы увеличивают вероятность следования рекомендациям консультанта?
Когда предпринимались попытки такого рода исследований, т.е. определения что же влияет на исполнение рекомендаций психиатра, исследователи ожидали, что это должны быть, в первую очередь, личностные качества консультанта. Так, некоторые консультанты, имеющие более высокий профессиональный уровень, лучше доносят свою точку зрения до лечащего врача, чем остальные. При этом казалось весьма логичным, что личностные качества консультанта и, в особенности, способность работать в паре с клиницистом играют решающую роль в исполнении его рекомендаций. Однако оказалось, что личность консультанта не играет значительной роли. К тому же обнаружилось, что исполнение рекомендаций в части назначения психотропных препаратов или диагностических процедур не зависит от того, что же конкретно было назначено: какие классы препаратов (антипсихотические, анксиолитиче-ские или антидепрессанты), диагностические мероприятия (лабораторные тесты, дополнительные консультации с другими специалистами).
Что же определяет исполняемость? Лучше всего выполнялись рекомендации, которые были короткими, императивными и безусловными. Условные рекомендации (например, делай «А», если случится то-то) часто воспринимались как признак неуверенности или некомпетентности консультанта. Большинство консультируемых клиницистов хотят простого прагматичного набора инструкций, а не длинного академичного обсуждения различных возможностей.