Опишите ведение беременных, получающих ЭСТ.

Следующие шаги позволяют снизить риск для матери и плода.

• Перед проведением ЭСТ — влагалищное исследование для предупреждения возможных
вагинальных кровотечений или расширения шейки матки.

• Дать время для освобождения желудка после приема пищи, чтобы исключить возмож­
ность аспирации. Прекращение приема антихолинергических средств, замедляющих эвакуа­
цию содержимого желудка. Прием неспецифических антацидов для повышения уровня же­
лудочного рН, что минимизирует риск аспирационных пневмоний. После I триместра неко­
торые анестезиологи рекомендуют интубацию.

• Возможно ухудшение кровоснабжения плода, если беременная матка большая и доста­
точная тяжелая, чтобы прижимать нижнюю полую вену, когда больная находится в положе­
нии на спине. Приподнятое положение правого бедра смещает матку влево и предупреждает
это осложнение.

• Гипервентиляция, обычно применяемая для снижения судорожного порога, не реко­
мендуется. Респираторный алкалоз матери затрудняет перенос кислорода от гемоглобина ма­
тери к плоду. Гипоксия плода — реальный риск в этом случае.

• Преходящая гипертензия во время припадка может повысить риск отслойки плаценты.
Рекомендуется внутривенное введение лабеталола для контроля за уровнем артериального
давления.

• Во время припадка могут произойти сердечные аритмии плода. Рекомендуется внеш­
ний мониторинг деятельности сердца плода на протяжении процедуры ипериода восстанов­
ления.

• Перед проведением ЭСТ вводится антихолинергический препарат для предупреждения
чрезмерной вагусной брадикардии и снижения орофарингеальной и трахеальной секреции.
Атропин, быстро проникая через плацентарный барьер, может вызвать тахикардию у плода.
Рекомендуемым препаратом является гликопирролат, который меньше проникает через пла­
центу и создает меньше риска для плода.

• Адекватное расслабление мускулатуры необходимо для предупреждения вреда плоду.
К счастью, сукцинилхолин в обычных дозах не проникает через плаценту.

33. Каким образом психотропные препараты могут повлиять на грудное вскармливание?

Выгоды грудного вскармливания хорошо известны. Женское молоко дает антимикроб­ную защиту и обладает уникальными питательными свойствами, необходимыми новорож­денному. Кормление грудью усиливает привязанность матери к ребенку. К сожалению, в ли­тературе мало данных об экскреции психотропных препаратов с грудным молоком. Тем не менее известно, что психотропные препараты всех основных классов проникают в грудное молоко. Их концентрация варьирует в зависимости от химических свойств. Препараты, свя­зывающиеся с белками, в меньшей степени проникают в грудное молоко. Низкомолекуляр­ные препараты и обладающие высокой липофильностью активнее диффундируют в молоко. Слабые основания легче проникают в грудное молоко, которое имеет слабокислую реакцию.

Опишите влияние отдельных психотропных препаратов на грудное молоко.

Концентрация лития в грудном молоке составляет 30-50% от его содержания в плазме крови матери. Поскольку регуляторные и экскреторные механизмы у новорожденных несо­вершенны, возможны проявления токсического действия лития. Кормление грудью проти­вопоказано женщинам, получающим литий.

Карбамазепин и вальпроевая кислота находятся в списке разрешенных Американской ака­демией педиатров для женщин, кормящих грудью. Вальпроевую кислоту следует использо­вать с осторожностью, поскольку при этом существует риск гепатотоксичности для новорож­денных.

Го при

ние 11:?г*а фектов Па новорш Если куественнш

1. Aftush-iier

2.А7- "

3. В

4. В.

5. С

6. С

7. С

8. Cohe-

9. Coh=-

10. Coher. _

199".ИЩ

11. Cooper Я

Psycfaoa

Duffifl Я

FeingoidH

14.Flaherty I

39C»-»

15. Gokistem

15:41 "-•

16. Goldsr - :

19G-

17.Golds:.

18.Haynt

19.Isenbt

20.Jame>
21.Kuhn⁴

taki

22. Leste: "-JAr

Глава 63. Психические расстройства и беременность

эжить, что

южных

. возмож-эвакуа-»ня же-неко-

и доста-i положе-гждает

не реко-ша ма-ie нты. пьного

внеш-шов-

гжления вцреиии. if плода, грез пла­ва плоду.

■ лм-

Тгм не итр>ллое

I. СВЯ-

ушр-шжо.

Длазме

Иесо-

»вроти-

I

В общем, бензодиазепины не следует использовать у женщин, кормящих грудью, так как наблюдаются удлинение периода физиологической желтухи и часто явления абстинентного синдрома новорожденных. Однако кратковременное, осторожное применение у женщин с тяжелым тревожным расстройством менее опасно в плане кумуляции и побочных эффек­тов для новорожденного. Короткодействующие средства с малоактивными метаболитами (например, лоразепам) более предпочтительны.

Антидепрессанты у кормящих матерей следует использовать с осторожностью. Имипра-мин, нортриптилин и дезипрамин практически не экскретируются в грудное молоко при стандартных дозировках. Если мать желает кормить ребенка грудью, необходимо предпри­нять определенные меры с тем, чтобы минимизировать риск. Например, мать должна прини­мать препарат непосредственно после кормления, которое предшествует наиболее длитель­ному периоду сна ребенка. Необходимо контролировать признаки, свидетельствующие о воздействии препарата на ребенка, — седативное действие или необъяснимая раздражи­тельность.

Флуоксетин, вероятно, совместим с грудным вскармливанием. Хотя и зарегистрирован один случай у новорожденного, в котором наблюдались водянистый стул и нарушения сна, вероятнее всего, это было вызвано предшествующим нарушением функции печени. Уровень флуоксетина и норфлуоксетина в плазме новорожденных был значительно выше ожидаемо­го при сравнительно небольших дозах препарата, получаемого матерью. Однако исследова­ние 11 детей, матери которых получали флуоксетин, не выявили каких-либо побочных эф­фектов. Подобное изучение сертралина также не выявило побочного действия препарата на новорожденных, в организм которых он поступал с грудным молоком.

Если матери необходимо проведение антипсихотической терапии, то рекомендуется ис­кусственное вскармливание.

ЛИТЕРАТУРА

1. Altushuler LL, Cohen L, Szuba MP, et al: Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy:

Dilemmas and guidelines. Am J Psychiatry 1996; 153(5):592—606.

2. Appleby L, Warner R, Whitton A, Faragher B: A controlled study of fluoxetine and cognitive behavioral counseling in

the treatment of postnatal depression. BMJ 1997;314(7085):932-936.

3. Brunei P, Vial T, Roche I, et al: Follow-up on 151 pregnancies exposed to an antidepressant treatment (excluding

MAOIs) during organogenesis. Therapy 1994;49:117-122.

4.Burch KJ, Wells BG: Fluoxetine/norfluoxetine concentrations in human milk. Experienced Reason 1992; 676—677.

5.Chambers CD, Johnson KA, Dick LM, et al: Birth outcomes in pregnant women taking fluoxetine. N Engl J Med

1996;335:1010-1015.

6. Chasnoff IJ, Burns WJ, Schnoli SH, Kayreen AB: Cocaine use in pregnancy. N Engl J Med 313:666-669, 1985.

7. Chelmow D, Halfin VP: Pregnancy complicated by obsessive-compulsive disorder. J Maternal-Fetal Med

1997;6(l):31-34.

8.Cohen LS: The use of psychotropic drugs during pregnancy and the puerperium. Curr Affect Illness 11:9,1992.

9.Cohen LS, Friedman JM, Jefferson JW, et al: A reevaluation of risk of in utero exposure to lithium. JAMA

1994;271(2): 146-150.

10. Cohen LS, Rosenbaum JF: Birth outcomes in pregnant women taking fluoxetine (letter). N Engl J Med

1997;336(12):872.

11. Cooper PJ, Murray L, Stein A: Psychosocial factors associated with the early termination of breast-feeding. J

PsychosomRes 1993;37(2): 171-176.

12. Duffull SB, Begg EJ, Ilett KF: Fluoxetine distribution in human milk (letter). J Clin Pharmacol 1996;36(11)

1078-1079.

13.Feingold M, Lyons, Kaminer Y, et al: Bulimia nervosa in pregnancy. Obstet Gynecol 71:1025-1027, 1988.

14.Flaherty B, Krenzelok EP: Neonatal lithium toxicity as a result of maternal toxicity. Vet Hum Toxicol 1997;

39(2):92-93.

15. Goldstein DJ: Effects of third-trimester fluoxetine exposure on the newborn. J Clin Psychopharmacol 1995;

15:417-420.

16. Goldstein DJ, Corbin LA, Sundell KL: Effects of first-trimester fluoxetine exposure on the newborn. Obstet Gynecol

1997;89(5Ptl):713-718.

17.Goldstein DJ, Marvel DE: Psychotropic medications during pregnancy: Risk to the fetus. JAMA 1993;270(18):2177.

18.Haynes JS: An update on psychotropic drugs in breastfeeding. Psychiatr Times June 1994.

19.Isenberg KE: Excretion of fluoxetine in human breast milk. J Clin Psychiatry 1990;51(4):l69.

20.James ME: Cocaine abuse during pregnancy: Psychiatric considerations. Oral presentation, 1990.

21.Kulin NA, Pastuszak A, Sage SR, et al: Pregnancy outcome following maternal use of the new selective serotonin reup-

take inhibitors. JAMA 1998;279:609-610.

22. Lester BM, Cucca J, Andreozzi BA, et al: Possible association between fluoxetine hydrochloride and colic in an infant.

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32(6):1253—1255.

436

VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией

23. McCance-Katz EF: The consequences of maternal substance abuse for the child exposed in utero. Psychosomatics

32:268-274, 1991.

24. Mclntosh R, Merritt KK, Richards MR, et al: The incidence of congenital malformations: A study of 5964 pregnan-

cies. Pediatrics 1954; 14:505-521.

25.McDonald AD: Maternal health and congenital defect. N Engl J Med 1958;258:767—774.

26.MeElhatton PR, Garbis HM, Elefant E, et al: The outcome of pregnancy in 689 women exposed to therapeutic doses

of antidepressants. The collaborative study of the European network of the teratology information services (ENTIS). Reprod Toxicol 1996; 10:285-294.

27.Miller LJ: Clinical strategies for the use of psychotropics during pregnancy. Psychiatr Med 2:275-298, 1991.

28.Milner G, O'Leary MM: Anorexia nervosa occurring in pregnancy. Acta Psychiatr Scand 77:491-492, 1988.

29.Miller LJ: Use of electroconvulsive therapy during pregnancy. Hosp Community Psychiatry 45:444-450, 1994.

30. Misri S, Sivertz K: Tricyclic drugs in pregnancy and lactation: A preliminary report. Int J Psychiatry Med

1991;21(2):157-171.

31. Muqtadir S, Hamann MW Management of psychotic pregnant patients in a medical-psychiatric unit. Psychosomatics

1986;27(l):31-33.

32. Murray L, Stein A: The effects of postnatal depression on the infant. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1989;

3(4):921-933.

33. Nulman I, Rovet J, Stewart DE, et al: Neurodevelopment of children exposed in utero to antidepressant drugs. N Engl

J Med 1997;336:258-262.

34. Nurnberg HG: An overview of somatic treatment of psychosis during pregnancy and postpartum. Gen Hosp Psychiatry

1989;ll(5):328-338.

35. Number HG, Prudic J: Guidelines for treatment of psychosis during pregnancy. Hosp Community Psychiatry

35:67-71, 1984.

36. Oates MR: The treatment of psychiatric disorders in pregnancy and the puerperium. Clin Obstet Gynecol 13:385—395,

1984.

37. O'Hara MW: Social support, life events, and depression during pregnancy and the puerperium. Arch Gen Psychiatry

43:569-573, 1986.

38. O'Hara MW, Schlechte JA, Lewis DA, Varner MW: Controlled prospective study of postpartum mood disorders:

Psychological, environmental, and hormonal variables. J Abnorm Psychol 1991; 100(l):63—73.

39.Pastuszak A, et al: Pregnancy outcome following first trimester exposure to fluoxetine. JAMA 269:2246-2248, 1993.

40.Rattan DA, Friedman T: Antidepressants in pregnancy and breastfeeding. Br J Psychiatry 1995; 167(6):824.

41.Repke JT, Berger NG: Electroconvulsive therapy in pregnancy. Obstet Gynecol 63:39-41, 1984.

42.Riccardi VM: The genetic approach to human disease. New York, NY, Oxford University Press, 1977, pp 3-4.

43.Robert E: Treating depression in pregnancy. N Engl J Med 1996;335:1056-1058.

44. Roberts RJ, Blumer J, Gorman R, et al: Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics

84:924-936, 1989.

45.Robinson GE: The rational use of psychotropic drugs in pregnancy and postpartum. Can J Psychiatry 31:183-190, 1986.

46.Robinson L: Cognitive-behavioral treatment of panic disorder during pregnancy and lactation. Can J Psychiatry

37:523-626, 1992.

47.Schou M: Lithium treatment during pregnancy, delivery and lactation: An update. J Clin Psychiatry 51:410-412,1990.

48.Sitland-Marken PA, Rickman L, Wells B, et al: Pharmacologic management of acute mania in pregnancy. J Clin

Psychopharm 9:78-87, 1989.

49. Spencer MJ: Fluoxetine hydrochloride (Prozac) toxicity in a neonate. Pediatrics 1993;92:721—722.

50. Stewart DE, Raskin J, Garfinkel P, et al: Anorexia nervosa, bulimia and pregnancy. Am J Obstet Gynecol

157:1194-1198, 1987.

51.Susman VL, Katz JL: Weaning and depression: Another postpartum complication. Am J Psychiatry 145:498-501, 1988.

52.Williams KE, Koran LM: Obsessive-compulsive disorder in pregnancy, the puerperium, and the premenstruum. J Clin

Psychiatry 1997;58:330-334.

53.Willis DC, Rand CS: Pregnancy in bulimic women. Obstet Gynecol 71:708-710, 1988.

54.Wisner KL, Perel JM: Serum levels of valproate and carbamazepine in breastfeeding mother-infant pairs. J Clin

Psychopharmacol 1998; 18:167-169.

55. Wisner KL, Perel JM, Blumer J: Serum sertraline and N-desmethylsertraline levels in breast-feeding mother-infant

pairs. Am J Psychiatry 1998; 155(5):690—692.

56. Wisner KL, Perel JM, Wheeler SB: Tricyclic dose requirements across pregnancy. Am J Psychiatry

1993;150(10):1541-1542.

Глава 64. ПОСЛЕРОДОВЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Doris С. Gundersen, M.D.

1. Какие психические расстройства наблюдаются в послеродовом периоде?

Материнская меланхолия, послеродовой психоз и послеродовая депрессия — наиболее частые диагнозы, которые выносятся после родов.

Глава 64. Послеродовые психические расстройства

osomatics pregnan-

: _:ic doses services

Med

z-somatics : 1989; NEngl "т.: hiatry hiatry :5« 5-395, 4*c hiatry dfcorders: 1993.

Fcdiatrics

Fechiatry

И 2. 1990. r* J CUn

Gynecol

ft:. 1988. . JClin

: ciin

-.nfant siaay