Как следует вести женщин с биполярными расстройствами, желающих забеременеть?

Биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз) обычно развивается после 20 лет, совпадая с периодом детородного возраста. Женщины должны знать о риске аномалий развития плода, связанном с психотропной терапией. Будущая мать также должна быть в кур­се возможности декомпенсации аффективных нарушений при прекращении лечения.

В идеале психотропная терапия должна быть прекращена за несколько недель до зачатия. Для женщин с единственным маниакальным эпизодом при последующем полном восстанов­лении и длительном периоде стабильного состояния рекомендуется постепенное снижение доз перед попыткой зачатия. Если женщина, принимая литий, беременеет незапланирован­но, то дозы препарата следует также снижать постепенно, поскольку резкая отмена терапии может привести к рецидиву маниакального состояния. Изменения в дозировках препаратов следует совместить с тщательным наблюдением. При раннем и мягком рецидиве госпитали­зация в сочетании со структурированной и контролируемой окружающей обстановкой и ог­раничение стрессовых факторов могут предупредить дальнейшее ухудшение состояния. Если консервативные методы не приносят эффекта, то должны быть назначены небольшие дозы антипсихотиков для купирования наиболее тяжелых симптомов, например бессонницы. До­полнительная терапия бензодиазепинами, например клоназепамом, может позволить сни­зить общую дозировку всех лекарств. Если и эти меры не могут стабилизировать состояние пациента, то вновь может быть назначен литий — во II триместре после завершения форми­рования органов.

У пациенток, имеющих в анамнезе биполярное расстройство, в 4—5 раз чаще развивают­ся маниакальные состояния в послеродовом периоде, по сравнению с любыми другими пе­риодами их жизни. Следует осуществлять тщательное медицинское наблюдение за ними. Ре­комендуется более длительное пребывание в стационаре после родов, перед выпиской следу­ет продолжить наблюдение, подготовить членов семьи, чтобы обеспечить их поддержку.

ш-с:

ис<

Глава 63. Психические расстройства и беременность

через

за не-

■ис-

план зача-t логу-шона

|кур-

Кяне

)В LTH-й ОГ-

кЕсли

ЗОЗЫ

Jo->сни-

Пе-Pfc-

24.Каковы особенности стратегии лечения пациенток с биполярным расстройством и синдромом
хрупкости костей?

При отсутствии стабилизирующих настроение препаратов для женщин с синдромом хрупкости костей характерен высокий риск рецидива заболевания, и решение об изменении психотропной терапии принять весьма трудно. Потенциально негативное воздействие пси­хотропных средств, связанное с их опасностью для матери и ребенка, необходимо тщательно уравновесить достигнутой пользой предупреждения развития тяжелых психических наруше­ний. Решение о проведении психотропной терапии на протяжении всей беременности долж­но быть принято совместно с терапевтом, и об этом следует осторожно проинформировать пару, желающую завести ребенка. Письменное согласие, в котором должен быть отражен воз­можный риск, предполагаемые выгоды от проведения терапии, существующие альтернативы лечению и весь планируемый лечебный курс должны быть занесены в медицинскую доку­ментацию.

25. Опишите особенности терапии литием беременных женщин с биполярным расстройством.

Женщины, получающие литий в I триместре беременности, должны пройти ультразвуковое исследование плода на 18-й неделе для выявления нарушений формирования сердечно-сосу­дистой системы. Женщины должны знать о риске развития аномалии Эбштейна. По данным литературы, 50% новорожденных с этой аномалией погибают на 1-й неделе жизни.

Если литий назначен на протяжении всей беременности, то его суточную дозу следует де­лить на несколько небольших, чтобы снизить его токсичность, избегая пикового нарастания концентрации в плазме. Уровень лития в плазме на протяжении всей беременности следует контролировать чаще обычного. Во II триместре может потребоваться некоторое увеличение доз препарата, вследствие увеличения скорости гломерулярной фильтрации в организме ма­тери. К началу родов дозы должны быть снижены на 50%, так как уровень почечной фильт­рации в это время резко снижается и наблюдается большая потеря жидкости.

26. Являются ли депрессивные состояния проблемой для беременных?

В нескольких, недавно проведенных исследованиях обнаружено, что распространенность депрессивных состояний среди беременных достигает 20%. Симптомы в целом по своей ин­тенсивности значительно мягче, чем наблюдаемые при послеродовых расстройствах настро­ения. Факторы риска развития депрессивного состояния: депрессивные состояния в анамне­зе беременной, депрессивные состояния в семейном анамнезе и нежелательная беремен­ность. Несостоятельная социальная поддержка беременной женщины и негативные жизнен­ные события также являются факторами риска.

27. Опишите ведение женщин с депрессивным состоянием в течение беременности.

Несмотря на относительно большое число женщин, испытывающих депрессивное состо­яние в течение беременности, не все они нуждаются в проведении фармакотерапии. У мно­гих женщин развивается незначительная депрессивная симптоматика, которую можно отне­сти скорее к расстройствам адаптации. В этих случаях хорошие результаты достигаются улуч­шением социальной поддержки и общением семьей, т.е. минимизацией психосоциальных причин дистресса. Фармакотерапия обычно используется в наиболее тяжелых случаях, когда наблюдаются нейровегетативные компоненты депрессии, включая нарушения аппетита и сна. Как всегда, решение о проведении терапии психотропными средствами должно быть взвешенным и должен быть учтен риск, связанный как с проведением фармакотерапии, так и с отказом от нее.

Препаратами выбора для фармакотерапии беременных являются трициклические анти­депрессанты (ТЦА) или ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Небиологиче­ские методы, включая когнитивно-поведенческую и межличностную терапию, доказали свою эффективность, и их использование может позволить в ряде случаев отказаться от при­менения психотропных средств. Следует постоянно контролировать уровень трицикличес-ких антидепрессантов в плазме по мере увеличения срока беременности и увеличения коли-

432

VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией

чества жидкости в организме матери. Дозы нужно постепенно снижать перед родами или к началу родов для предупреждения побочных эффектов фармакотерапии на новорожденно­го.

В тяжелых случаях, когда у женщины наблюдаются суицидальные намерения и/или об­наружены признаки ухудшения соматического состояния вследствие отказа от пищи, необ­ходима неотложная психиатрическая помощь. Электросудорожная терапия служит альтерна­тивой фармакотерапии у таких пациентов, когда требуется достигнуть быстрого и надежного улучшения психического состояния.

28. Опишите ведение женщин с психотическими нарушениями в период беременности.

Существует высокий риск ухудшения психического состояния у больных шизофренией в период беременности. Каждый месяц без соответствующего лечения в течение беременно­сти увеличивает риск рецидива заболевания на 10%. Приблизительно у 65% беременных жен­щин, не принимающих антипсихотические препараты, развивается рецидив и у 26% женщин в том случае, если терапия психотропными средствами проводилась.

Шизофрения — наиболее сложное психическое расстройство, с которым приходится сталкиваться в течение беременности и послеродового периода. Женщины с психотически­ми нарушениями часто неправильно и болезненно реагируют на соматические изменения, сопутствующие беременности. Довольно часто на психотической основе они отказываются от дородового медицинского наблюдения. Лица, осуществляющие это наблюдение, зачас­тую испытывают негативное отношение к этим больным, варьирующее от гнева до чувства жалости.

После подтверждения беременности, если состояние женщины стабильно, следует отка­заться от применения психотропных средств в I триместре с последующим немедленным возобновлением терапии в случае рецидива заболевания. Если в течение беременности пси­хотический эпизод наблюдается впервые, то следует провести тщательную дифференциаль­ную диагностику на предмет возможных причин психоза органического характера. Для аде­кватного медицинского дородового наблюдения и для возможного снижения общей дозы психотропных средств рекомендуется госпитализация либо интенсивное амбулаторное на­блюдение.

Для купирования наиболее тяжелых состояний необходимо использовать высокоактив­ные нейролептики в минимально эффективных дозах, такие как перфеназин или галопери-дол. Как и в отношении других психических расстройств, полное устранение психотических нарушений не является основной целью терапии беременных женщин. Достижение способ­ности самостоятельно обслуживать себя, обходиться без помощи окружающих - более реа­листичный результат лечения. Антипаркинсонические средства, такие как когентин (бензтропин) и артан (тригексифенидил), назначают в минимально эффективных дозах и лишь по мере необходимости.

Хорошо организованное взаимодействие акушерских и психиатрических служб необхо­димо поддерживать на протяжении всей беременности и послеродового периода. Когда па­циентка поступает в родовое отделение, ее должен сопровождать средний персонал психиат­рических служб.

29. Как вести больную шизофренией женщину в послеродовом периоде?

После родов больные шизофренией женщины часто не обладают достаточной способно­стью осуществлять уход за ребенком. Поэтому необходимо контролировать кормление и уход за ребенком, организуя частые посещения матери и ребенка медицинским персоналом. Нуж­но решить вопрос о привлечении служб защиты детей для постоянного наблюдения и мони­торинга способности матери самостоятельно осуществлять уход за ребенком. Если мать по­казывает полную или серьезную неспособность ухаживать за своим ребенком, необходимо его временное помещение в соответствующие учреждения.

У больных шизофренией имеется высокий риск декомпенсации заболевания в послеро­довом периоде. Поэтому следует предусмотреть более продолжительную госпитализацию

Тг

д:

ше<

СЛОЙКШ1

но<

шению< Ш

зация

ем мел

ятия

гическо*И

рапией

либо

Если флуокс ■ntnei азепт периох I перед' денных.

31.

Как*

ная те тивны ной &ть-буета Иа при Л1 блюдае При ж лечен* либо пс

Глава 63. Психические расстройства и беременность

ИЛИ

гжденно-

об-I. необ-ьтерна-гжного

жен-гншин

пся :ки-;ния,:я

ьачас-> чувства

отка-шым пся*

На-

реа-нтин лозах

Вобхо-

па-

Жхнат-

Собно-

Нуж-

МОНИ-

по-

?ро-

после родов. Многие матери, больные шизофренией, не замужем и социально неустроены. Перед выпиской следует спланировать все соответствующие мероприятия по посещению медицинским персоналом матери на дому, так же как и привлечение социальных служб для помощи больной.

Следует обратить внимание на необходимость контрацепции у этих женщин, чтобы пред­упредить последующие беременности. Оральная контрацепция и барьерные методы нена­дежны. Необходимо информировать пациентов о доступности для них долговременных инъекционных препаратов, таких как Депо-Провера и Норплант. Следует также рассмотреть возможность перевязки маточных труб.

30. Как вести пациентов с тревожными расстройствами в период беременности?

Тревожные расстройства часто встречаются у женщин детородного возраста. Историче­ски, существует точка зрения, что беременность является временем относительно не харак­терным для рецидива тревожных расстройств у женщин, имевших их в анамнезе. Более све­жие литературные источники говорят о том, что хотя в течение беременности может наблю­даться смягчение симптомов панических расстройств у некоторых женщин, в целом просле­живается тенденция к ухудшению, особенно в последнем триместре и послеродовом пери­оде. Например, в ряде исследований замечена взаимосвязь начала обсессивно-фобических расстройств (ОФР) и беременности. Предшествующие расстройства этого спектра обычно ухудшаются во время беременности.

У женщин с тревожной симптоматикой тяжелой или средней тяжести наблюдается боль­ше осложнений во время беременности и родов. Повышен риск преждевременных родов, от­слойки плаценты, недоношенности ребенка и гипоксии плода в родах. Эти осложнения мож­но связать с повышением уровня катехоламинов, который, в свою очередь, приводит к повы­шению артериального давления и вазоконстрикции фетоплацентарных сосудов.

Цель терапии женщин с тревожными расстройствами - это, в первую очередь, миними­зация риска здоровью матери и плода, а не полное устранение симптомов. Перед назначени­ем медикаментозного лечения следует предпринять попытку ограничить лечебные меропри­ятия психотерапевтическими техниками, например прогрессивной релаксацией или биоло­гической обратной связью (БОС). Эти меры в сочетании с общей поддерживающей психоте­рапией могут позволить либо совсем отказаться от лечения психотропными препаратами, либо значительно снизить их общие дозы.

Если медикаментозное лечение все же необходимо, то препаратами выбора становятся флуоксетин, сертралин и пароксетин. Также допустимо использование трициклического ан­тидепрессанта нортриптилина. Следует, по мере возможности, избегать назначения бензоди­азепинов. Если их приходится применять, то в минимальных дозах и на возможно короткий период. Рекомендуется снижение доз трициклических антидепрессантов и бензодиазепинов перед ориентировочной датой родов для предупреждения абстинентных явлений у новорож­денных.

31. Насколько безопасна для беременных электросудорожная терапия?

Как среди беременных женщин, так и в целом для психически больных, электросудорож­ная терапия (ЭСТ) используется недостаточно. Если психотропные препараты малоэффек­тивны или противопоказаны, использование электросудорожной терапии является прекрас­ной альтернативой. ЭСТ рассматривается в числе терапевтических мер первой линии, если тре­буется быстрое и эффективное лечение.

Исследования обнаружили безопасность использования ЭСТ для беременных женщин при любом сроке беременности. Смертность, связанная с применением ЭСТ, ниже, чем на­блюдаемая при неадекватном лечении депрессивных состояний в период беременности. При использовании ЭСТ общий уровень осложнений беременности на 5—6% ниже, чем у не-леченных беременных женщин с психотическими расстройствами и даже женщин без каких-либо психических нарушений. И, наконец, частота выкидышей у женщин, получающих ЭСТ,

434

VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией

существенно ниже, чем в общей популяции беременных, и это заставляет предположить, что ЭСТ не повышает вероятность выкидыша.