Что известно о безопасности использования ингибиторов МАО в период беременности?

Ингибиторы МАО — широко известные тератогены в исследованиях на животных. До­клинические исследования подтверждают существование тератогенного эффекта у людей. Риск развития гипертензивного криза, характерного для ингибиторов МАО, при наличии значительно более безопасных альтернативных групп антидепрессантов заставляет сделать вывод о противопоказании назначения ингибиторов МАО в период беременности.

19. Что известно о безопасности использования антипсихотических препаратов в период бере­
менности?

Обзор литературы, включающий несколько исследований, в которых в общей сложности приняло участие десятки тысяч женщин, принимавших высокоактивные нейролептики в 1 триместре беременности, показал отсутствие повышенного риска аномалий развития. Для менее активных нейролептиков связанный риск аномалий развития составил 2,4%.

Глава 63. Психические расстройства и беременность

им. который зшпноэ. До-перед пред-мх. и чтобы ти антидеп-

лса не выяс-►ксперимен-|рования ре-ся действию

возрасте, выборки 414 ценности не Более того,

развития

серотонина

м^ающими. спективных ■ости более а.та средне-конных, по-еантиде-егистриро-что какие-триместре не и соавт.

Чс ЗЫХ И ПО-

и~.оксетин. гге ценных ге абортов, цгег.тробно-т характер, вигт'^лопрам

этихпре-

1Г~-ых. До-ж > людей, наличии т сделать

бере-

ЕВОЖНОСТИ

ралептики

I развития.

Нейролептики, как и трициклические антидепрессанты, легко проникают через плацен­ту. Их токсичность подобна наблюдаемой у взрослых. Экстрапирамидные симптомы, вклю­чая гипертонус мышц, беспокойство и тремор, наблюдаются у новорожденных, матери кото­рых получали нейролептики до момента родов. Тахикардия, задержка мочи и функциональ­ные запоры наблюдаются у новорожденных, матери которых получали малоактивные (и об­ладающие высоким антихолинергическим эффектом) антипсихотические препараты. Назна­чение высокоактивных нейролептиков, таких как галоперидол, с постепенным снижением дозы за 5-10 дней до родов снижало риск возникновения осложнений у новорожденных.

Постнатальные поведенческие изменения, включая сниженные показатели прохождения лабиринта и реакций избегания электрошока, обнаружены у животных. Это действие нейро­лептиков проявлялось независимо от того, когда применялись нейролептики — до или после завершения органогенеза. Крысы, получавшие галоперидол, имели сниженную активность рецепторов допамина.

Данных о долговременных поведенческих последствиях использования нейролептиков у людей недостаточны. В одном из исследований у 14 детей, подвергшихся воздействию ней­ролептиков внутриутробно, не удалось определить каких-либо нарушений запоминания или обучения в возрасте 4 лет. В другом исследовании у 52 детей, внутриутробно экспонирован­ных торазином, не обнаружено поведенческих нарушений или различий в уровне IQ по срав­нению с контрольной группой. В когорте из 3056 детей, подвергшихся воздействию феноти-азинами в различные сроки внутриутробного развития, статистически достоверных различий по уровню IQ с контрольной группой также выявить не удалось. В то же время не вызывает сомнений необходимость проведений лонгитюдных исследований зависимости между воз­действием этих препаратов и возможностью возникновения долговременных когнитивных или поведенческих нарушений.

Очень немного известно о безопасности применения атипичных антипсихотических пре­паратов, таких как клозапин, рисперидон и ряда других более новых. Поэтому их примене­ния следует избегать во время беременности, пока не будут получены достоверные данные о их безопасности.

20. Насколько безопасно проведение профилактики экстрапирамидных симптомов в ходе анти­
психотической терапии?

Профилактика экстрапирамидных симптомов (дистонии, тремора, акатизии) не реко­мендуется. Антихолинергические препараты, используемые для купирования побочных эф­фектов антипсихотических препаратов, лучше всего назначать лишь по мере необходимости, не сочетая их с другими средствами этой группы, с тем, чтобы избежать возможных осложне­ний у плода. В одном из исследований обнаружен повышенный риск возникновения уродств плода при использовании этих препаратов. Повышения этого риска при использовании ди-фенгидрамина (бенадрила) не выявлено. Однако назначение амантадина (симадин) связано с повышенным риском врожденных аномалий развития, поэтому следует избегать его ис­пользования в период беременности.

21. Что известно о воздействии бензодиазепинов на развивающийся плод?

Беременным женщинам следует знать о том, что в ряде исследований обнаружен повы­шенный риск возникновения расщелины твердого неба при использовании бензодиазепи­нов в I триместре беременности. Оценить значительность этого риска затруднительно вслед­ствие гетерогенности объектов этих исследований, применения различных препаратов этой группы. Как и в отношении любых лекарственных препаратов необходимо воздерживаться от применения бензодиазепинов в I триместре беременности либо, по крайней мере, в пер­вые 10 недель, пока не сформируется твердое небо. Однако самые последние сообщения про­тиворечивы.

Согласно литературным данным, использование бензодиазепинов во II и III триместрах относительно безопасно. В то же время при длительном приеме концентрация бензодиазепи­нов в ликворе плода может быть выше, чем у матери. Преходящие неврологические наруше-

430

VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией

ния, гипотония и дыхательная депрессия могут быть у новорожденных, матери которых при­нимали бензодиазепины в конце беременности. Вдобавок существует риск развития абсти­нентного синдрома, который может развиться через несколько дней (но не далее чем через 3 нед.) после рождения. Рекомендуется постепенное снижение доз бензодиазепинов за не­сколько недель до родов.

У грызунов обнаружены нарушения моторных функций при внутриутробном воздей­ствии диазепама. Насколько эти данные применимы к человеку, пока не ясно. Некоторые ис­следования выявляют взаимосвязь внутриутробного воздействия бензодиазепинов с задерж­кой развития в последующем.

22. Какие юридические аспекты следует принимать во внимание, назначая лечение беременным
женщинам с психическими расстройствами?

Помните, что вы в действительности лечите двух пациентов: психически больную бере­менную женщину и ее неродившегося ребенка. Литература о применении психотропных препаратов у беременных во многом ретроспективна и отрывочна. Поэтому решение об ис­пользовании такого рода лечения следует принимать после тщательного рассмотрения воз­можных положительных и отрицательных сторон этой терапии. Тщательно документируйте конкретный положительный эффект, который вы ожидаете получить в ходе лечения. Оформ­ляя согласие на лечение, отметьте, что больная по своему состоянию осознает возможный риск, получаемые положительные результаты от лечения, а также она проинформирована о существующих терапевтических альтернативах, включая отказ от лечения. В идеале план лечения должен быть согласован с женщиной и оформлено согласие на лечение еще до зача­тия в период психически стабильного состояния. Это следует отразить в медицинской доку­ментации. Если психическое состояние женщины в течение беременности ухудшается и она становится неспособной принимать осмысленное участие в лечебном процессе, следует оформить временное опекунство над ней, чтобы соответствующее психиатрическое лечение можно было продолжить.