Какова эффективность антидепрессантов?

В настоящее время Управлением по контролю за продуктами и лекарствами антидепрес­санты не рекомендованы для лечения PMS и PMDD. Однако многочисленные исследования показали, что различные антидепрессанты значительно облегчают или смягчают предмен­струальные симптомы. Эти препараты особенно эффективны у женщин с сопутствующими депрессивными или тревожными расстройствами или у тех, кто не реагирует на более кон­сервативную терапию, включая другие разновидности фармакотерапии.

Каковы доказательства эффективности лечения СИОЗС?

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) интенсивно исследо­вались в лечении этих состояний. Тщательно организованные исследования демонстрируют значительное превосходство флуоксетшш по сравнению с плацебо в нивелировании пове­денческих, психологических и, что интересно, соматических симптомов. Флуоксетин, назна­ченный в ежедневной дозе 20 мг, оказался столь же эффективным, как и в дозе 60 мг в день, и обследуемые отмечали меньше побочных эффектов в малых дозах. В одном длительном ис­следовании (например, назначение флуоксетина в течение 1 года) замечен длительный ус­тойчивый положительный результат.

Сходные исследования сертралина установили его эффективность в лечении PMS и PMDD. Изучение пароксетина (15), миртазапина и нефазадона (7) также показало их эф­фективность. Однако необходимы новые исследования с двойным слепым контролем для подтверждения этих многообещающих первичных результатов. К тому же серотонинергиче-ские антидепрессанты, такие как дезипрамин, кломипрамин и нортриптилин, также успеш­но использовались, хотя и с менее удовлетворительными результатами, чем СИОЗС.

Изучалось гибкое назначение дозировок флуоксетина (13), сертралина (8) и циталопрама (например, назначение только в лютеиновой фазе). В отсутствие сопутствующей психиче­ской патологии назначение СИОЗС в течение половины цикла было столь же эффективным для купирования предменструальных симптомов, как и в течение всего цикла. Психофарма­кологические объяснения эффективности такой прерывистой терапии неизвестны. Такие за­гадочные результаты заставляют предположить, что механизмы, лежащие в основе PMS или PMDD, возможно, отличаются от аффективных расстройств. Другое объяснение может за­ключаться в том, что СИОЗС могут оказывать иное воздействие, независимое от их антиде­прессивного эффекта.

17. Опишите гормональную терапию, используемую в лечении предменструальных симптомов.
Оральные контрацептивы предполагалось использовать для лечения PMS, основываясь

на теории, что монофазные препараты дают устойчивое постоянное поступление эстрогенов и прогестерона в течение всего менструального цикла, устраняя таким образом гормональ­ные флуктуации, которые, возможно, обусловливают предменструальные симптомы. До­ступные исследования обнаружили, что приблизительно 25% женщин отмечают улучшение, у 50% нет изменений и 25% испытывают ухудшение симптомов. Женщинам со значительной дисменореей или кровотечениями можно успешно использовать эту терапию. Трехфазные

эффгг За

нав *...: с»

Масс

Таг

2. В,

Глава 62. Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство 421

~= полезным офективны и = и раздра-~ри приеме : з день. До-ССООуТО осто­вых ванам-ггрнативный 51жительнос-ениевдозах

1нтидепрес-и;следования предмен-ттвующими более кон-

исследо-1стрируют щи пове-

I. назна-

мг в день,

LTbHOM ИС-

мьный ус-

гнии PMS по их эф-

х\ем для шергиче-успеш-

оопрама психиче-:ктивным иофарма-Такие за-PMS или может за-ихантиде-

СЬ

эстрогенов i гормональ-I. До-

ьной разные

препараты, которые дают гормональные флуктуации, не следует применять у женщин с PMS и PMDD.

Снижение уровня прогестерона в лютеиновой фазе предлагалось в качестве возможного пускового механизма развития предменструальных симптомов. К сожалению, многочислен­ные большие, рандомизированные, с использованием плацебо исследования не показали эффективности прогестерона (6).

Эстрогены, назначаемые постоянно, могут притупить нормальное снижение этого гормо­на в конце лютеиновой фазы и, по крайней мере теоретически, предупредить связанные с менструацией нарушения настроения и соматические симптомы. Назначенные подкожно или трансдермально (аппликации) эстрогены более эффективны, чем плацебо. Однако по­тенциальные побочные эффекты в виде тошноты, нагрубания молочных желез и повышение массы тела заставляют отказаться от их использования у некоторых женщин.

У женщин с тяжелым PMDD, невосприимчивых к другим видам терапии, подавление гипо-таламо-гипофизарно-яичниковой оси для остановки овуляции может принести значительное улучшение. Даназол, синтетический андроген, ингибирует синтез и рецепторное связывание прогестерона и эстрогенов. Он подавляет выброс FSH и LH в середине цикла, создавая анову-ляторное состояние. Обнаружена его способность уменьшать предменструальную депрессию, раздражительность, тревожность, отеки и нагрубание молочных желез. Потенциальные андро-генные побочные эффекты включают гирсутизм, акне и повышение массы тела. При назначе­нии этого синтетического стероида у 10% женщин развивается дисфункция печени (8).

Подобное значительное симптоматическое улучшение наблюдалось при использовании агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH), например, леупролида. Этот препарат, по­давляя рецепторы GnRH, вызывает химическую менопаузу вследствие прекращения цикли­ческого выброса эстрогенов и прогестерона.

Хотя эффективность такого лечения крайне высока, эти два вида терапии весьма дорого­стоящи. Вдобавок, даназол и леупролид создают гипоэстрогенное состояние, которое связа­но с риском, характерным для менопаузы, включая симптомы горячих «приливов», сухости влагалища, остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. По этой причине длительное назначение (например, более 6 мес.) в настоящее время не рекомендуется.

Гормональная терапия предменструальных симптомов

ФАЗА ЦИКЛА

ПРЕПАРАТ

ДОЗА, МГ/СУТ.

Постоянно Постоянно От начала возникновения симптомов и до прихода месячных Более 4 нед. (но не более 6 мес.)

Оральные контрацептивы* Различные

Пластыри с эстрогеном 200 мг

Даназол 200-400 мг

Леупролид 3,75 мг в/м

*Монофазные — бревикон, лоэстрин, демулен.

В настоящее время исследователи изучают возможность совместного использования аго­нистов GnRH и заместительной терапии эстрогенами и прогестероном. Первичные резуль­таты весьма обнадеживают.

18. Возможно ли применение хирургического лечения?

Хирургическая менопауза (например, овариэктомия) — это самое последнее средство, к которому можно прибегнуть, только если другие виды терапии показали свою неэффектив­ность, диагноз точно установлен, и в будущем не планируется беременность.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Blackstrom T, Hansson-Malstrom Y, Lindhe B, et al: Oral contraceptives in premenstrual syndrome: A randomized

comparison of triphasic and monophasic preparations. Contraception 46:253—268, 1992.

I

422

VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией

3. Chuong CJ, Coulam CB, Bergstralh EJ, et al: Clinical trial of naltrexone in premenstrual syndrome. Obstet Gynecol

72:332-336, 1988.

4. Dubovsky SL, Giese A: Selected issues in the psychopharmacologic treatment of women with psychiatric disorders. J

Pract Psychol Behav Health 277-282, 1997.

5. Facchinetti F, Borella P, Sances G, et al: Oral magnesium successfully relieves premenstrual mood changes. Obstet

Gynecol 78:177-181, 1991.

6. Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, Polansky M: Ineffectiveness of progesterone suppository treatment for pre-

menstrual syndrome. JAMA 264:349-353, 1990.

7. Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, et al: Nefazadone in the treatment of premenstrual syndrome: A preliminary

study. J Clin Psychopharmacol 14:180-186, 1994.

8. Halbreich U, Rojanksy N, Palter S: Elimination of ovulation and menstrual cyclicity (with danazol) improves dysphor-

ic premenstrual syndromes. Fertil Steril 56:1066-1069, 1991.

9. Moden-Vrtovec H, Vujc D: Bromocriptine in the management of premenstrual syndrome. Clin Exp Obstet Gynecol

19:242-248, 1992.

10. Menkes DB, Taghavi E, Mason PA, Howard RC: Fluoxetine's spectrum of action in premenstrual syndrome. Int Clin

Psychopharmacol 8:95-102, 1993.

11. Schmidt PJ, Nieman LK, Grover GN, et al: Lack of effect of induced menses on symptoms in women with premen-

strual syndrome. New Erigl J Mc-U 324:1174, 1991.

12.Steiner M, Wilkins BA: Diagnosis and assessment of premenstrual dysphoria. Psychiatric Ann 25(9):571—575,1996.

13.Steiner M, Korzekwa M, Lamont J, et al: Intermittent fluoxetine dosing in the treatment of women with premenstru-

al dysphoria. Psychopharmacol Bull 33(4):771-774, 1997.

14. Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, Tian J: Calcium carbonate and the premenstrual syndrome: Effects of premen-

strual and menstrual symptoms. Premenstrual Syndrome Study Group. Am J Obstet Gynecol 179:444—452, 1998.

15. Yonkers KA, Gullion C, Williams A, et al: Paroxetine as a treatment for premenstrual dysphoric disorder. J Clin

Psychopharmacol 16:3-8, 1994.

16. Young SA, Hurt PH, Benedek DM, Howard RS: Treatment of premenstrual dysphoric disorder with sertraline during

the luteal phase: A randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial. J Clin Psychiatry 59:76-80, 1998.

свет-

Глава 63. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И БЕРЕМЕННОСТЬ

Doris С. Gundersen, M.D.

1. Насколько распространены расстройства пищевого поведения у беременных женщин?

В литературе можно найти мало случаев нервной анорексии, наблюдающейся при бере­менности. До некоторой степени эти два состояния являются взаимоисключающими. Эндо­кринные нарушения, сопутствующие нервной анорексии, существенно снижают фертиль-ность. Недостаток опубликованной информации о случаях булимии среди беременных жен­щин может отражать неспособность терапевтов распознать проблему, несмотря на ее распро­страненность Она наблюдается примерно у 13% женщин детородного возраста.

2. Что необходимо делать в плане диагностики и лечения беременных женщин с расстройства­
ми пищевого поведения?

Возможность существования расстройств пищевого поведения следует рассматривать у каждой женщины, если масса ее тела до беременности ниже нормы или не увеличивается с увеличением срока беременности. Любую пациентку, которая даже случайно упомянет, что у нее были проблемы пищевого поведения, следует тщательно расспросить. Расстройства пи­щевого поведения следует подозревать у каждой пациентки, чрезмерно озабоченной измене­нием своей массы тела и внешнего вида в течение беременности. Необходимо исследовать в анамнезе случаи повторяющейся рвоты перед и во время беременности. Психосоциальный анамнез может обнаружить сопутствующую психиатрическую патологию, включая депрес­сию или злоупотребление психоактивными веществами у женщин с булимией.

Рекомендуется госпитализация для беременных женщин с расстройствами пищевого по­ведения, если наблюдается значительная потеря веса, серьезными метаболическими наруше­ниями или нарастающими признаками депрессии. Психотерапия и консультирование по пи­танию должны дополнять стандартное ведение женщин до родов. Полезно привлечение под­держки семьи для наблюдения за массой тела и питанием. В идеале расстройства пищевого

с внутг

прирс.

Основ-, г. с

Кока;-: -

Опиаты

Марихуана

i

Глава 63. Психические расстройства и беременность

bsei Gynecol

:<: disorders. J

a--_ges. Obstet

г-ent forpre-

i preliminary

><es dysphor-

!кг: Gynecol

-e IntClin

::r. premen-

:-."5.1996. -remenstru-

iofpremen-♦52. 1998. JClin

■tine during -SO, 1998.

сгь

wpv. бере-Энло-фертиль-Мшхен-

поведения должны быть определены до зачатия. Женщинам следует советовать подождать с беременностью, пока не наступит полная ремиссия пищевого поведения.

3. Какие специфичные для беременности особенности могут оказывать влияние на женщин
с расстройствами пищевого поведения и, таким образом, на плод?

Психологические конфликты, которые предположительно важны для развития рас­стройств пищевого поведения, касаются сексуального поведения во взрослой жизни, вос­приятия своего тела, независимости ивзаимоотношений с родителями. Обострение рас­стройств пищевого поведения возможно, так как эти психологические конфликты приобре­тают особую актуальность в период беременности. Женщины, имевшие активное расстрой­ство пищевого поведения на момент зачатия, в дальнейшем испытывают многочисленные проблемы в течение беременности. Они меньше набирают вес и вынашивают детей меньшей массы с меньшими показателями по шкале Апгар. Серьезные нарушения при булимии вклю­чают изменение кислотно-щелочного состояния, дисбаланс электролитов, расстройство нормальной перистальтической активности кишечника. У аноректичных женщин со сниже­нием массы тела, возникшим в период беременности, иногда наблюдается задержка роста плода. В одном исследовании, проведенном в Дании, среди 50 женщин, получавших лечение по поводу нервной анорексии, зарегистрировано 7 случаев мертворождения, 6 из которых обусловлены преждевременными родами.